第二节 复合伤临床特点
一、放射复合伤
（一）放射复合伤（radiation combined injuries）时放射损伤常起主导作用
1．伤情轻重常主要取决于辐射剂量
放烧冲复合伤时，其死亡率和活存时间虽然也受烧伤和冲击伤伤情程度的影响，但主要取决于核辐射的剂量。随受照射剂量增大，伤情严重，死亡率升高，活存时间缩短。
2．病程经过具有放射病特征
以放射损伤为主的放烧冲复合伤，其临床经过及转归以放射损伤起主导作用，具有明显的放射病特征。一般说来，具有初期（休克期）、假愈期（假缓期）、极期和恢复期的病程阶段性；有造血功能障碍、感染、出血等特殊病变和临床症状。
（二）放射损伤与烧伤、冲击伤的复合效应
1．基本病程和整体的复合效应
广岛和长崎原子弹受害者中，放烧复合伤伤员较单纯放射病和单纯烧伤者死亡率高。
放射复合伤时，假愈期比受同等剂量照射的单纯放射病缩短，极期提早出现，而恢复期并不提前。因此，病程中的极期延长。放射损伤的各种主要症状如出血、发热等，在放射复合伤时比单纯放射病时发生早、较严重，持续时间也较长（图9-2）。
图9－2 重度放烧冲复合伤和单纯放射病临床变化的比较（示意图）
2．主要病理环节的复合效应
（1）休克的发生率增加
在单纯放射损伤时，早期休克是比较少见的。只有在受到很大剂量照射后，由于中枢神经系统和心血管系统的功能严重障碍，方可出现休克。而在放射复合伤时，休克发生率增加，程度加重。根据日本广岛、长崎伤员的调查资料，复合伤休克发生率为20％左右。严重的休克常是放射复合伤早期死亡的重要原因之一。放射复合伤时容易发生休克的可能因素有以下几方面：
①受到致死剂量以上射线作用后，机体内出现一系列容易引起休克的改变，如中枢神经系统功能失调、血管反应性的改变、毛细血管的渗透性增加等等。再复合其它损伤后，由于二者的相互加重，使休克易于发生。
②烧伤、冲击伤时的疼痛、失血、失液等能引起中枢神经系统功能失调、血液浓缩、循环障碍、组织乏氧以及电解质平衡失调，成为导致休克的重要因素。严重烧伤时，组织蛋白质凝固产生的毒性物质能作用于心血管，使血压下降，也是促使休克发生的因素。
③复合伤时感染加重，特别在极期常发生败血症，细菌毒素可引起中毒性休克。
（2）感染发生率高，出现早、程度重
感染在单纯放射病、烧伤和冲击伤中都比较突出，但复合伤时感染发生更早、更多、更重。复合伤时发热和感染灶开始时间均早于放射病。在极重度复合伤中，常见休克刚过，感染接踵而来，甚至休克期和感染期重迭，发生早期败血症。在伤后2～3天内死亡者，心脏和脾脏等组织内均能培养出细菌。从感染在死亡原因中地位看，骨髓型放射病约有75％的动物主要死于感染，而相应剂量的放射复合伤，则约有90％主要死于感染。需强调指出，在实战条件下，放射复合伤并发厌氧菌感染机会增多，伤情明显加重，预后严重。
复合伤时感染加重的原因是：机体代谢紊乱，休克更为严重，全身抵抗力降低；单核吞噬系统吞噬功能抑制，白细胞数减少和功能降低，血清杀菌力下降、特异性和非特异性免疫功能减弱，从而使机体抗感染的细胞历素和体液因素都受以更大的削弱。此外，烧伤创面、创伤伤口破坏了机体局部的屏障作用，坏死组织也成为利于细菌孽生繁殖的场所。细菌也可通过烧伤痂皮内的毛囊腔隙进入痂下，发生早期痂下感染。痂皮软化溶解后，则更利于细菌的滋长和直接蔓延。
（3）出血明显
放射复合伤时，血小板数下降比单纯放射病更快，也更低。在血小板数下降的同时，可见毛细管脆性增加和凝血障碍逐渐明显。胃肠出血严重，胃肠粘膜常发生斑片状出血。肠道有钩虫感染处出血更为严重。渗出的血液积留在肠壁，并从大便排出，形成血便，从而加重贫血的发生。出血处粘膜常陷于坏死，在此基础上更易发生肠道感染。复合伤时，临床出血症候群一般也比单纯放射病提早出现，且更为严重。
复合伤的出血，早期主要是创伤、烧伤所致的血管通透性增高引起的创伤性出血；极期则主要是放射损伤所致的血小板显著减少而引起的广泛性出血。出血后不仅使全身丧失血量，而且使创伤、烧伤局部血液供应减少甚至断绝，使组织离散。组织中的凝血还可为细菌滋生提供条件。
3．重要脏器的复合效应
（1）胃肠系统损伤明显
放射复合伤时，由于小肠粘膜上皮，尤其是隐窝的干细胞库对射线十分敏感，故很容易受到破坏。大剂量照射后，小肠隐窝核分裂相消失，出现核坏死。未坏死的细胞核边缘不清晰，核膜缺损，核扭曲。染色质间颗粒减少消失。绒毛各段上皮细胞坏死脱落。伤后2天，绒毛枯瘦，上皮细胞变矮、增宽。隐窝进行性破坏、崩解。隐窝和绒毛下部主要由畸形细胞构成。畸形细胞的异常核分裂，有的发生增殖死亡。肠上皮坏死细胞清除迟缓。小肠3H-TdR掺入率降低，小肠肠壁血循环障碍，肠壁各层淤血水肿明显。有时由于肠蠕动增强等原因，可以并发肠套叠。肠套叠多发生于回肠，一旦发生，将造成急性梗阻。在临床上常表现出胃肠道功能紊乱。食欲减退、厌食、拒食、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状出现早、且严重。腹泻常为水样便或血水样便。
（2）造血器官损伤加重
放射复合伤造血系统的变化以放射损伤的变化规律为主导。重度以上复合伤时，白细胞数伤后很快出现迅速下降，比单纯放射病提早达最低值，最低值水平低、持续久。红细胞初期升高，尔后进行性降低，贫血程度较单伤重，恢复较慢。
放射复合伤后，骨髓造血组织损伤明显加重，造血细胞减少，造血组织几乎全为脂肪细胞所代替。骨髓发生空虚的时间较相应剂量的单纯放射病提前；放射复合伤时，粒系造血抑制主要是中幼粒细胞以前的具有分裂能力的粒系幼稚细胞受到抑制，并且较单纯照射更为严重。放射复合伤贫血是大细胞低色素性的。此时骨髓幼稚红细胞受到明显抑制，红系造血祖细胞受抑制出现早、恢复迟。放射复合伤贫血的原因，除红系统造血抑制外，体内内环境可加速红细胞破坏，使红细胞的半生存期缩短。
放射复合伤时，除造血实质细胞受累外，造血微环境也受到明显影响。伤后骨髓细胞贴壁率降低和骨髓基质祖细胞减少均较单伤明显。放射复合伤伤后2天，造血组织及外周血中的核酸含量，无论是DNA或RNA，都有随照射剂增加而显著降低的趋势。DNA较RNA减少更为明显。
4．对创伤愈合的影响
放射复合伤时，烧伤和创伤局部改变的特点是：
（1）炎症反应减弱，局部白细胞浸润减少，外观表现创面渗出减少、干燥、色暗、伤口收缩不良，坏死组织脱落迟缓。
（2）易并发感染，出血、组织坏死更加严重，甚至发生创面溃烂，坏死组织中可有大量细菌繁殖。
（3）烧伤、创伤和骨折的愈合时间推迟，肉芽组织形成不良，脆弱、苍白、易出血。骨折时骨痂形成慢，容易发生假关节。
以上变化是全身防御机能低下的局部反映。
二、烧冲复合伤
（一）烧冲复合伤（burn-blast combined injuries）烧伤常在整体伤情中起主导作用
以烧伤为主的复合伤，冲击伤一般为轻度或中度。所以，此类复合伤的临床经过和转归主要取决于烧伤的严重程度。例如：烧冲复合伤动物的活存时间与烧伤时的光冲量呈显着正相关，烧冲复合伤外周血白细胞数的变化与烧伤面积有关。烧冲复合伤时血便的发生率和烧伤面积的关系也非常密切，且烧伤面积越大，血便发生越早。
烧冲复合伤基本是烧伤的病程特征，即经历休克期、感染期和恢复期。主要临床表现是休克、呼吸系统症状。局部创面和全身感染也较严重。重症以上常出现肝、肾功能障碍。
（二）休克和感染问题
1．休克发生率高：重度以上烧冲复合伤伤员，在烧伤引起液体丧失和疼痛和基础上，又附加了冲击伤所致的出血和疼痛，将使休克更容易发生，比单纯烧伤时发生得早、且程度重。极重度伤员可以立即出现严重的早期休克，尤其是合并颅脑损伤和重度脏器出血时，休克就更加严重。中度以下烧冲复合伤一般无明显休克。
2．感染发生早、程度重：重度以上烧冲复合伤，伤后均有持续性发烧，全身感染严重，常出现继发性休克。肺部受冲击伤后，血管通透性增加，所发生的肺出血，肺水肿较易并发肺部感染，出现严重支气管肺炎、成为这类伤员的致死原因。
（三）烧伤创面问题
烧伤和外伤发生在同一部位时，局部反应常较单一伤更为剧烈，血循环障碍严重，创面组织水肿显著，持续时间也较长，局部组织坏死较重，并发症多，骨髓炎和气性坏疽发生率较高，伤口愈合多较单纯外伤有所延缓。
（四）内脏损伤问题
1．心肺功能障碍：烧冲复合伤时，心肺损伤的发生率较高，较重伤情常伴有不同程度的心肺功能障碍。临床上常出现胸闷、胸痛、心区不适、心律失常、咳嗽、泡沫痰、呼吸困难、缺氧紫绀，以至呼吸衰竭和心力衰竭等症象。心电图检查常见心率增快，P波高尖，ST段下降或上升，T波变平、倒置和低电压等。烧冲复合伤时心肺损伤的发生原因，可以是光辐射和冲击波直接作用的损伤效应，也可以是通过休克和感染等因素而产生的继发效应。
2．肾脏损伤：严重烧冲复合伤时，肾功能障碍十分突出。常出现少尿、血尿、无尿、血中非蛋白氮增高，发生肾衰。肾功能障碍可由以下一些全身性和肾局部的因素造成：
（1）严重伤情早期多有休克、血压下降，肾血流量减少，导至肾滤过下降甚至停止。
（2）全身严重血液循环障碍，内脏淤血十分严重。肾脏淤血可致滤过率下降。
（3）肾脏发生变性坏死，但更主要的是肾小球的病变。肾小球缺血，导致滤过减少甚至停止，严重肾小球缺血可引起急性肾功能衰竭和尿毒症。
3．造血功能变化：烧冲复合伤时，可见骨髓幼稚细胞肿胀、局灶性熔解。伤后3天有核细胞减少，变得稀疏。骨髓巨噬细胞退变，中性粒细胞进入巨核细胞胞浆进行噬食，即巨核细胞被噬现象。进入巨核细胞体内的中性细胞以三种方式进行噬食：一是包绕、吞噬巨核细胞胞浆；二是释出溶酶体颗粒；三是释放水解酶类，以分解消化巨核细胞成分。说明中性粒细胞也可参与吞噬自身细胞反应。这些变化是严重创伤时血小板数量减少、功能降低的主要原因之一。
外周血白细胞变化随伤情而不同。中、重度烧冲复合伤常先升高、后下降，尔后再升高。但严重伤情时，伤后白细胞可一直处于低下状态。烧冲复合伤时，血红蛋白值在休克期一般均有所升高，而且比单纯冲击伤或单纯烧伤更为显著。随着病程发展，血红蛋白值持续下降，贫血也比较严重。