19　碘缺乏病与碘过多病

19.1　前言

碘是人体不可缺少的一种营养素，当摄入不足时，机体会出现一系列的障碍。由于机体缺碘的程度不同以及缺碘的时期不同，机体出现的障碍的严重程度与性质也不同。这些不同的障碍由轻至重犹如一个连续的光谱带。这些障碍，我们可以统称为碘缺乏病（iodine deficiency disorders）。在这一系列的障碍中，地方性甲状腺肿（简称地甲肿）与地方性克汀病（简称地克病）是两种已有熟知的碘缺乏病。但是，对于其他的障碍我们也绝不能忽视，因为其他障碍对于人类的危害并不比这两种熟知的碘缺乏病为轻，只是由于我们对它们还缺乏充分的认识，它们仍然处于一种被忽视的状态。

历史上最早知道的碘缺乏症就是地甲肿。公元682年，唐孙思邈所著的《千金方》中所列的治疗“瘿”症的方剂几乎都有海产物，现在知道这些海产物中都含大量的碘。1916年，Prout第一个用碘治疗甲状腺肿。但是确定地克病与缺碘有关是较晚的。二十世纪初，瑞士与美国开始用碘化食盐预防地甲肿。我国在二十年代末，开始有地甲肿的现代记载，但是直到五十年代末，始有地克病的记载。六十年代时，很多人还认识不到地克病与缺碘有关，有人误认为这种山区多发的痴呆主要是由于近亲结婚造成的。实际上，地甲肿与地克病之间的关系很有一些像成人的梅毒与婴儿的先天性梅毒之间的关系。成人梅毒与先天性梅毒同为梅毒螺旋体造成，虽然它们的临床表现有明显的区别，但是没有人误认它们是两种病。地甲肿与地克病也同为缺碘所造成，仅是由于前者主要出现于成人，而后者出现于胎儿与儿童。由于它们的临床表现不同，因此常被误认为是两种不同疾病。不把两者联系起来看待会带来严重的误解。缺碘引起的地甲肿虽然患者数量大，但其危害终究有限，缺碘引起的地克病性质即完全不同，它可以造成痴呆、聋哑、瘫痪等终生残废，严重影响着社会经济的发展与精神文明的建设，因此正确地把两者联系起来并统一在碘缺乏病这一概念之内，可以对碘缺乏的严重危害予以正确估价，因而也必然会增加对补碘性预防的重视。

碘缺乏病是营养缺乏病之一，任何一种营养缺乏病在典型的临床患者外，均还存在着为数更多的亚临床(subclinecal)患者，这种患者的损伤虽轻，但数量可数倍于典型患者，因此也构成严重的社会问题。早在本世纪三十年代， De Quarrain与Wegelin 即注意到在病区除典型地克病患者外尚存在有大量亚临床患者，他们将这种情况称为类克汀病(cretinoid)。类克汀病这个术语是否恰当姑且不论，但这处事实是存在的。1983年张春卿，1983年芦倜章及钱启东，1983年王栋与陈祖培均看到在我国也存在类克汀病。典型的地甲肿患者除有甲状腺肿外，尚有血浆TSH增高及T₄降低，但缺碘较轻的地区的无甲状腺肿“正常”居民也有T₄降低及TSH增高者，还有T₄不降低仅TSH增高者。他们虽然不是甲状腺肿患者，但确实是碘缺乏的患者。

严重缺碘地区除典型克汀病患者外，死产、流产及先天发育异常均可较高，而在补碘后，这些情况又减少。

根据迄今所观察到的由于缺碘所造成的多种多样的障碍，联系起来可以谱写出一个连续的光谱带。其中地甲肿与地克病是两种了解最深入的情况，我们将在下面重点叙述这两种疾病。但在结束后，还将进一步阐明碘缺乏的全貌。

图19-1 碘缺乏症（IDD）的谱带（碘摄入量为μg·d^-1）

19.2　地甲肿与地克病的历史与流行病学

地甲肿俗称“瘿袋”，中医称为“瘿”。它是一种古老的疾病。公元前七世纪初成的古籍《山海经》中即有“瘿”的记载。公元239年吕不韦所著《吕氏春秋》中得到“轻水所多秃与瘿人，重水所多馗与避人”，由此可见，当时已看到环境因素与地甲肿的关系。隋代巢元方所著的《诸病源候论》（公元610年）更明确地提出瘿病与水土有密切的关系。唐代名医孙思邈（公元682年）所著的《千金翼方》中治瘿的方剂基本都含有海藻、昆布、海蛤等海产物，我们现在知道这些药材中含碘量都是很高的。他还有一个处方是用鹿靥（即鹿的甲状腺）来治地甲肿，这也是符合现代治疗原理的。唐代名医王焘（公元752年）所著的《外台秘要》中再交提出用羊的甲状腺来治疗瘿病。

在国外，印度、埃及、希腊的古医学也很早提到地甲肿，埃及的古医学还提到用外科手术治疗地甲肿。十九世纪初叶，碘元素发现后，在哥伦比亚开始用碘剂治疗地甲肿 。二十世纪初，瑞士与美国开始用碘化物治疗和预防地甲肿，也只有在使用碘化物这样廉价的制剂以后，大规模的预防才能实现。

1614年瑞士的F.Platter首先用Cretin这个名称阐述了当地山区的一种痴呆、聋哑、侏儒的患者。19　08　年英国医生Mecarrson描述了在克什米尔的Gilgit及Chitral地区的神经型与粘肿型地克病患者。19　38　年De Quarrain 和Wcgelin系统地描述了瑞士的神经型地克病的各方面。

在我国，四十年代初，日本医生于热河及冀东一带也观察描述了地甲肿与地克病情况。五十年代末。我国学者报告了安徽，河南大别山区的地克病。1964年天津医学院系统地报告了承德地区的地甲肿与地克病。自此以后，国内有关地克病的报道逐步增多。

地甲肿与地克病是世纪性疾病，地甲肿几乎所有国家都发生。欧洲的阿尔卑斯山区，七十年前还是严重的地甲肿与地克病流行区，现在已完全控制。现在主要的流行区是亚洲的喜马拉雅山区、南美的安底斯山区，非洲的刚果河流域，大洋洲的新几内亚等。联合国世界卫生组织1960年估计，全世界约有两亿地方甲状腺肿患者，占当时世界人口的7%。1974年泛美卫生组织出版的“仍然威协着人类健康的地甲肿与地克病”的专著中认为，由于世界上人口的增长以及某些地区防治措施不够落实，因而估计当时的患病人数仍然不低于两亿。地克病由于诊断标准不易掌握。目前国内外尚缺乏确切统计数字。

在我国，由于历代统治阶级不考虑保护环境，森林植物被破坏、水土流失严重，地甲肿流行范围广大，成为我国分布最广、患者最多的地方病之一，估计在解放初期全国地甲肿患者人数可达两千万人。全国各省、市、区（包括台湾），除上海市外，都有不同程度的地甲肿区存在。主要病区在东北有黑龙江省的三江平原地区。吉林与辽宁东部的长白山区，吉林与辽宁西部的小兴安岭山区与热河山区。在华北有河北省的燕山山区，内蒙南部的山区，河北与山西交界的太行山区，山西的吕梁山区。在西北有陕西省的秦岭山区，甘肃的泷南山区，宁夏自治区的六盘山区，青海东北部的农业区，新疆塔里木盆地周围的农业区，天山北麓部分地区。在西南有四川东北部大巴山区与西南部大小凉山地区。云南西部的德宏地区。贵州东部、东南部与西南部的山区。西藏喜马拉雅山北麓雅鲁藏布江河谷地区。在中南有广西西部与西北部的山区，广东北部山区，湖南西部山区，湖北的大别山区与仙霞岭，福建的武夷山区，山东的沂蒙山区。看来我国大部分的地甲肿病区都是山地和离海较远的地区。

我国地甲肿多分布于山区是因为山区坡度大，雨水冲刷，碘从土壤中流失严重所致。在新疆南部，雨量虽稀少，但古代冰川对地表的侵蚀及农业利用雪水灌溉。土壤中碘的流失也严重。

我国东北地区黑龙江的三江平原缺碘可能因为历史上频繁的泛滥以及地下水的运动活跃造成的。近年在江苏长江三角洲的河网地区及长江中间冲积形成的岛屿上也发现有地甲肿存在。估计现在我国居住在环境缺碘地区受到缺碘威协的达两亿人。

地克病流行于地甲肿较严重的病区，也即缺碘较严重的地区。地克病在地甲肿流行地区的患病率低的可以是零，高的可以达到10%以上（表19-1）。迄今尚未发现地克病而无地甲肿的地区。世界上各主要地甲肿病区，除北美的大湖区外，均有地克病的流行。喜马拉雅山南麓为当前世界上最严重的病区，巴基斯坦、印度、尼泊尔、不丹流行均严重。不丹的部分地区地克病患病率达30%以上。

19.3　地甲肿与地克病的病因与发病机理

19.3.1　地甲肿与地克病的病因

碘是合成甲状腺激素的主要原料。成人每人每日最适当的供应量为150～200μg，妊娠期与哺乳期可能还需大大增加。由于环境缺碘，使机体每日摄入的碘量不能满足合成甲状腺激素的需要，则甲状腺产生的甲状腺激素就会不足。由于甲状腺激素不足，反馈性地使垂体分泌TSH增加。TSH长期过多地分泌可使甲状腺组织增生肿大，造成地甲肿。但是地甲肿的病因，也不一定完全是由于碘缺乏；当长期摄入致甲状腺物质，也可以造成地甲肿，甚至于摄入的碘量过多也可以造成地甲肿。

表19-1 我国一些病区的地甲肿及地克病的患病率（%）

地克病是由于亲代妊娠期间与子代出生后严重缺碘致使胎儿与儿童生长发育落后造成的。一般来说，当每人每日平均摄入碘量低于25μg，即将出现地克病患者。地克病仅能由于碘缺乏造成。致甲肿物质在缺碘地区可促进地克病的产生，尤其是促成粘肿型地克病的产生。但这必须是在缺碘的基础上，因此致甲肿物质仅是造成地克病的附加因素。摄入碘量过多可以造成胎儿甲状腺肿大以至于婴儿窒息死亡，但尚无造成地克病的报道。目前，碘缺乏的学说已为全世界所公认。国内有关地方甲状腺肿的流行病学资料，也支持碘缺乏学说，有人考虑遗传因素在地克病发生中的作用。根据家族史调查研究，地克病不属于单基因遗传性疾病。如果有遗传因素存在的话，也仅是多基因遗传，也即是患者遗传有对缺碘的易感性。

地甲肿与地克病与环境缺碘的关系，国内外的资料不胜枚举，下面简单举两个我们观察过的实例。

承德市郊区为地甲肿与地克病严重病区，其地甲肿、地克病患病率与饮水碘含量有密切关系（表19-2）。

贵州省过去食用含碘量高的四川井盐，于1959年改食含碘量低的海盐后，地甲肿与地克病患病率明显增加。

表19-2 碘缺乏病与饮水含碘量的关系

19.3.2　地甲肿的发病机理

地甲肿是在碘摄入不足的情况下，甲状腺组织所发生的由代偿性反应到病理性损伤的一个过程。当机体碘摄入不足时，血浆中碘化物的浓度下降，甲状腺滤泡上皮不能浓集足够的碘来合成甲状腺激素。血浆中甲状腺激素的水平因而降低。通过反馈机制，垂体TSH的分泌增加，刺激甲状腺滤泡上皮增生。这时甲状腺组织中可见许多增生的小滤泡，滤泡上皮增多，滤泡腔小，胶质贮存减少，甲状腺的体积增大，机能增强，这在本质上是一种代偿性反应。

在生理情况下，随着机体对甲状腺激素需要的正常变动，甲状腺组织也有一种自然的周期性变化，即当机体对甲状腺激素的需要增加时，甲状腺滤泡呈现增生性变化，滤泡密集，滤泡腔小，胶质减少，上皮细胞增多，呈高柱状。当机体对激素的需要趋于缓和时，甲状腺滤泡则呈“复原”状态，滤泡胀大，滤泡腔充满胶质，上皮细胞呈立方状。这种增生-复原的变化随着生理功能的变动反复交替进行。在青春期、妊娠期和哺乳期，机体对甲状腺激素的需要增加，垂体TSH的反馈性分泌也相应增加，甲状腺组织的增生也更加显著，腺体可呈轻度肿大。这些也是生理范围内的变动。

当环境中缺碘、机体摄入碘不足时，上述的增生-复原变化的幅度加大，时间持续延长，这样反复进行下去，甲状腺即可呈现弥漫性肿大。这样的弥漫性肿大是具有代偿作用的，通过代偿，可使甲状腺在血浆中碘离子浓度较低情况下不致因为原料不足而出现甲状腺功能低下。由于碘供应不足。甲状腺还可以稍减T₄的分泌水平而稍增T₃的分泌水平，后者用碘虽少但生理作用强，因此地甲肿患者的甲状腺功能得以维持正常。不出现功能低下的症状。

在严重而长期缺碘的情况下，甲状腺组织的增生-复原也更为显著，表现为过度增生-过度复原，过度增生的变化就比较明显，有些区域过度复原的变化比较明显。这样反复进行下去则有一些过度增生或过度复原的区域逐渐扩大，并且可以彼此互相融合，因而在弥漫肿大的腺体中就可形成单个或数个早期结节。有的结节是由于增生的上皮巢或密集的小滤泡逐渐发展而成，被称为早期增生性结节；有的结节则是由过度复原的胶质贮留性滤泡逐渐扩展或彼此融合而成，称为早期贮留性结节。随着结节的增大，压迫周围甲状腺组织，或贮留结节中的胶质渗出，引起纤维组织增生和包围，而形成较大的结节。此时即由弥漫性甲状腺肿转变为结节性甲状腺肿。

随着结节的增大，结节间纤维组织增生，血液供应逐渐发生障碍，有的结节出现变性、出血、坏死等继发性变化。变性组织液化和出血可形成囊性变或囊肿。纤维组织增生可形成瘢痕；钙质沉着可形成钙化、甚至骨化。而在纤维组织中或囊肿壁又可出现新的增生性细胞巢和滤泡，形成新的结节。最后，整个腺体可被大小不等、新旧不同，形状不一的结节所替代。然而，即使是甲状腺的大部分为结节所替代，患者也很少出现甲状腺功能低下的症状，这主要靠结节外的甲状腺组织发挥上述代偿作用，而一部分结节也参与产生、分泌甲状腺激素的作用（功能性结节）之故。

总之，地甲肿本质上是机体对环境中缺碘的一种代偿措施。甲状腺组织在功能、代谢和形态上都发生比较深刻的变化。这些变在早期，即弥漫性甲状腺阶段，是具有代偿意义的，其病变是可逆的，经过适当的供碘措施，完全可以恢复正常。但继续发展下去，反复的过度增生和过度复原形成了结节，转变为结节性甲状腺肿，其病变就发展为不可逆性。

19.3.3　地克病的发病机理

（1）胚胎时期甲状腺素缺乏造成的障碍 妊娠期间，由于环境缺碘，孕妇血浆中无机碘离子浓度降低。尽管孕妇甲状腺处于代偿性吸碘率增高状态，但其甲状腺中产生的T4与T3相对仍较少。血液中的T4 与T3绝大部分是与甲状腺素结合球蛋白等蛋白质结合存在，仅有极少量为游离T4与T3，而结合的T4 与T3是不能通过胎盘屏障的。孕妇由于雌激素增加，血液中甲状腺结合球蛋白增加，因而游离T4与T3更加减少，以致通过胎盘的T4 与T3远远不能满足胎儿的需要。胎儿所需要的甲状腺素必须由胎儿自己的甲状腺来生成。胎儿合成甲状腺素所需的碘仍须来自母体，而母体由于缺碘，甲状腺吸碘率已明显增加，在和母体摄取碘的竞争中，胎儿明显处于劣势，由于碘不足，胎儿的甲状腺素不足，胎儿的生长发育出现一系列障碍。

中枢神经系统，尤其是脑主要在胚胎时期分化发育，当甲状腺激素不足时，脑的分化发育首先出现障碍。人脑在胚胎10～18周是一个发育旺盛的时期，此时主要是神经母细胞进行增殖、分化与迁移。另一个是在出生前后，这个时期是神经细胞元的树突分支、突触形成，髓鞘形成与神经胶质细胞的发育。在这两个时期缺少甲状腺素，脑发育即会出现严重障碍，因此有人称这两个时期是脑组织的发育临界期或易伤期。脑发育障碍时，大脑重量减轻，皮层变薄，神经细胞体积缩小，排列紊乱或移位；小脑外颗粒层延迟消失，蒲氏细胞变小，树状突分支少而短，髓鞘稀疏，突触发育不良。据推测在两个分化发育的时期中，尤其是早期的分化发育障碍更是不可逆的。由于皮层运动区的发育障碍，患者出现紧张性瘫痪，由于颞叶的发育障碍，患者出现听力障碍，由于额叶、顶叶等发育障碍，患者的智力低下。胎儿的甲状腺在12周时开始有集碘能力，而内耳柯替氏器的发育始于胚胎第10周，比胎儿自己可能有甲状腺功能还早。由于母体的甲状腺激素大部分与蛋白质结合，进入胎盘的可能性很小，因此有人认为胎儿第12周以前，脑发育所需的甲状腺素可能是无须在甲状腺中合成的更简单的碘化有机物甚至原子碘，这种假说尚需进一步的实验证实。

（2）儿童青少年时期甲状腺缺乏所造成的障碍 出生以后，尤其在断乳以后，可以从环境中直接取得碘，因此儿童期甲状腺素缺乏情况较好转，地克病患者体格发育障碍可以很轻。但是如果环境缺碘继续严重，仍然不足以供应儿童自己合成甲状腺激素的最低需要，即会由于儿童生后甲状腺素不足而出现生长发育落后。这种落后不仅使体格矮小，骨骼与面容的发育落后，青春期后还有性发育落后。这种情况如伴发有儿童的甲状腺萎缩或食物中有致甲状腺物质存在，能进一步抑制儿童的甲状腺功能，则分泌的甲状腺素数量可进一步减少，以致于出现严重的生长发育障碍，如特异的近似于胎儿的面容，骨骼发育落后，骨骺线闭合延迟，骨骺化骨核延缓出现，骨龄落后。软骨发育不好，耳壳、鼻尖软骨柔软。骨骼肌松软无力，不能胜任一般体力劳动，有腹股沟疝、脐疝、甚至腹壁疝。皮肤粗糙，毛发稀少，指甲薄脆，甚至有贫血。至青春期的第二性征发育落后。以上这种情况都可能是由于甲状腺激素缺乏使这种组织的蛋白质合成均受到障碍。各种组织细胞中蛋白质的结构的遗传基因转化为mRNA的链，初步复制出来的mRNA还需在细胞核中修整，然后输送到核糖核蛋白体去，在核糖核蛋白体上mRNA的密码被翻译出来，并合成蛋白质。在细胞核中DNA转录为mRNA及其修整过程都需甲状腺激素等来调节，当甲状腺激素不足时，此转录与修整过程不正常，因而合成的蛋白质也可能不正常。尤其是在发育过程，遗传密码需要重新选择与重新修整，这些转录与修整不正常，机体的发育落后。青春期后患者的性器官与第二性征不发育，即其实例。

（3）现症甲状腺素缺乏造成的障碍 在成长以后，如缺碘十分严重以致甲状腺严重缺乏，还可出现现症甲状腺功能低下情况。患者有粘液性水肿、体温稍低，畏寒、精神萎靡、嗜睡、少动、便秘、心跳缓慢、血压低、血浆T₄低、T₃亦可能低，但TSH增高，蝶鞍常扩大。这种现症甲状腺功能低下情况，除严重缺碘外，多由于附加有甲状腺萎缩或致甲肿因子的抑制而造成的。

由于缺碘与缺少甲状腺素的时期不同，不同类型的地克病，其损伤的特点也不同。神经型的地克病主要是由于胚胎时期甲状腺激素缺乏而出生后较轻。因此以脑损伤为主，仍有不同程度的生长发育落后，但很少有现症甲低，有不同程度的生长发育落后，但神经症状很轻，其性质也不太一致。混合型介于两者之间，大脑损伤、生长发育落后，现症甲低三者均有。

19.4　地甲肿与地克病的临床与诊断

19.4.1　地甲肿的临床表现

正常甲状腺是“H”形，分左右两侧叶，附着有喉及气管起始部的两侧，于皮肤外较难触到或看到。当甲状腺肿大时，于颈前可以触到或看到，其临床诊断分度标准如下：

正常：甲状腺看不见，摸不着。

生理增大：头部保持正常位置时，甲状腺容易摸到，至相当于人拇指末节，特点是“摸得着”。

Ⅰ头部保持正常位置时，甲状腺容易看到。由超过本人拇指末节到相当于1/3个拳头，特点是“看得见”。

甲状腺不超过本人拇指末节，但摸到结节时也算1度。

Ⅱ度：由于甲状腺肿大，脖根明显变粗，大于本人1/3个拳头到相当于2/3个拳头，特点是“脖根粗”。

Ⅲ度：颈部失去正常形状，甲状腺大于本人2/3个拳头到相当于一个拳头，特点是“颈变形”。

Ⅳ度：甲状腺大于本人一个拳头，多带有结节。

根据甲状腺肿中是否有结节，临床上又分为三型标准如下：

弥漫型：甲状腺均匀增大，摸不到结节。

结节型：在甲状腺上摸到一个或几个结节。

混合型：在弥漫肿大的甲状腺上，摸到一个或几个结节。

在地方甲状腺肿流行区，通常弥漫型最多见，儿童、青少年尤其如此。但在在某些严重的地方甲状腺肿病区结节型并不少见，在进行有效的防治措施之后，结节性甲状腺也可以相对地增多。

地甲肿除十分巨大可压迫气管有呼吸困难时，很少有其他临床症状。但是化验检查可看到尿碘偏低，甲状腺吸¹³¹碘率明显增高，呈“碘饥饿”曲线，血浆中TSH可有不同程度增高，血浆中T₄T₃浓度多属于正常，但严重患者T₄低于正常，T₃稍高。患者并不出现临床症状。在贵州省麻江县严重缺碘地区没有甲状腺肿的“正常”居民中，也有不少人血清T₄降低，TSH升高，而且吸碘率呈现“碘饥饿”状态。这一部分“正常”居民实际上仍是碘缺乏病的患者。有的学者观察到地甲肿的儿童与青少年的生长发育可能稍受限制。体力、智力可能稍差。因此不应当把地甲肿看成是甲状腺局部的损害，而实际上是一种全身性的碘缺乏障碍。

19.4.2　地克病的临床表现

（1）智力低下精神发育不全 主要表现为不同程度的智力低下，可轻可重，系本病必备的条件。严重智力低下患者，大小便不能自理，甚至不能进食，达到白痴的水平。有的患者虽可照顾自己吃饭、穿衣、大小便，但神经运动障碍明显，不能做复杂的劳动，不识数，不有适应社会生活。轻者能做简单的运算，参加较简单的的农业生产劳动及家务劳动，且劳动效率较差。神经型患者在行为上与环境存在显著的不协调，表情上常为傻相，傻笑，缺乏情感内容。粘肿型患者智力低下相地较轻，对环境反应比较正常，思维过程缓慢迟钝，表情贫乏和淡漠，不怪异。

（2）聋哑 地克病患者聋哑患病率，远远超过非甲状腺肿流行区广大居民中的聋哑患病率。承德市近郊80例地克病患者中，95%有听力障碍，全聋占26.2%，半聋点68.8%。80例中，97.5%有言语障碍,其中全哑占46.3%,半语子、即不同程度的言语障碍占53.7%。

粘肿型患耳聋较轻，在甲状腺素治疗后常有明显好转，这可能与蜗牛壳中粘液性水肿较轻有关。粘肿型患者语言应答缓慢，但逻辑性较好。神经型患者前者功能常是不好的，但粘肿型患者多正常。

（3）运动神经障碍 运动神经障碍主要是强直性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射出现，常以下肢表现为突出，在颅神经方面有斜视，咀嚼运动也有障碍。承德郊区80例患者有运动障碍者占76.2%，由于瘫痪的肌肉张力不平衡常造成畸形，如髁关节下垂，两腿成剪刀样交叉，以及其他多种畸形。个别患者并有癫痫。粘肿型患者多无强直性瘫痪，如有也仅为腱反射亢进。但严重粘肿型患型患者股骨头可碎裂，因此患者也有下肢运动障碍，其性质与上运动神经核性瘫痪有明显区别。

（4）性发育落后 神经型患者仅少数有性发育落后，其表现常为外生殖器与其他第二性征发育迟缓，妇女性月经有时二十岁以后才初潮，月经也常不规则，量少，但以后仍能成熟，除重征症外多可以结婚并生育，子女出生在补碘以后可以完全正常。但粘膜型患者绝大多数性发育明显落后，男性睾丸小，并常隐睾。外生殖器在25岁以后仍为儿童型。第二性征差，常无胡须，无阴毛腋毛，男性体型特征也不明显，多终身不能结婚或生育。女性外生殖器在25岁以后也可仍为儿童型，常原发闭经，即使有月经也极不规则，数量极少，乳房发育差，第二性征也不明显，无阴毛腋毛，一般均不能结婚或生育。

（5）体格矮小与软组织发育落后 神经型患者体格发育可迟缓，但是最终可正常或接近正常的，但是粘肿型患者体格发育多明显落后，多数成年后也在1.2～1.4m之间。粘肿型的体型为四肢、颈、手指与足趾均短。

骨X 线检查可以看到：①成骨中心即化骨核出现迟缓，且发育较小；②骨骺延迟闭合；③骨质疏松；④股骨头变大变偏，股骨颈变短甚至消失，股骨外旋，髋内翻，骨髋臼模糊变扁；⑤股骨大小粗隆增大；⑥可出现碎裂的化骨核；⑦有的骨骺与骨干闭合处，出现数条密度较大的条纹，称为生长障碍线。总之。骨龄落后，以成骨中心（即化骨核）及骨骺不能按时出现最为突出。骨X线的变化在粘肿型严重，神经型较轻。

从面容上地克病患者呈现大、面方、额短、眼睑肿、睑裂呈水平状、眼距宽、鼻梁塌、鼻翼肥厚、鼻孔向前、唇厚、舌方、张口伸舌与耳大等。这种情况在粘肿型更明显、更典型。

粘肿型在其他软组织的发育上也有特点。耳壳特别软，严重的像是两层皮肤，中间缺乏软骨。鼻尖也软，可扭动，似乎不存在软骨似的。指甲薄而软。全身肌肉都不够发达，腹壁肌肉也如此。

（6）现症甲状腺功能低下 神经型患者极少有粘液性水肿，在承德郊区观察的80例患者中，有典型粘液性水肿的仅2例；而在新疆和田地区看到的粘肿型患者全部有粘液性水肿，甚至我们分类为神经型患者的也有轻度粘液性水肿。粘肿型患者的粘液性水肿主要分布在腹部、腰部、颈部、面部、臀部与四肢。腹部的水肿组织常呈块状，弹性很差，更无指凹性与皮肤及肌肉组织连接得不很紧。有粘液性水肿的患者皮肤粗糙，表皮干燥、出汗少。头部头发也稀疏干燥。严重的患者体温低，腋下温度常在36°C以下，手足皮肤温度更低，患者畏寒，冬季不愿出屋，总在灶边休息。患者精神萎靡、迟钝、嗜睡、动作少、肌肉无力、腱反射时间延长。这种延长一般认为不是由于神经反射反应时间的延长，而是由于腿部肌肉收缩后恢复过程的延长。患者肠蠕动减弱，肠鸣音减少，出现便秘现象，2～3日大便一次，粪便常硬结呈球形。患者脉搏可以缓慢，但常因检查时紧张而不明显，血压稍低，严重者心脏向两侧扩大。心电图T波低平，QRS波电压低。化验检查的血液胆固醇增加不明显，这可能与饮食有关。空腹血糖可稍低。神经型患者血浆中PBI与血清T4仅在正常偏低水平，T3有时有代偿性增高。但粘肿型患者PBI与T₄值均明显降低，T₃也低。神经型患者血浆TSH仅一般的增高，但粘肿型患者血浆TSH明显增高，最高可达200μU·ml^-1以上，而且蝶鞍常扩大。

（7）甲状腺肿 承德郊区的神经型患者甲状腺肿患病率为36.3%，甲状腺第24h吸碘率明显增高，达67.7%，但粘肿型克汀病的甲肿患病率明显较低，个别患者仅触到小的硬结，可能是萎缩的甲状腺。内蒙凉城的粘肿型患者甲状腺第24h吸¹³¹碘率多在20～25%间，甲状腺扫描多数较正常为小，但形状一般无大变化。

根据对这两型地克病的临床观察所见，可列表对比如下（表19-3）。

19.4.3　地克病的诊断

此病在婴幼儿时间颇难诊断，因为各种症状不明显，做各项检查也比较困难，容易漏诊。当年龄较大，又系临床表现典型患者，诊断并无困难。

诊断标准包括必备条件与辅助条件。

（1）必备条件

①出生、居住于低碘地方性甲状腺肿病区。

②在精神发育不全，主要表现为不同程度的智力障碍。

（2）辅助条件

①神经系统症状：A，不同程度的身体发育障碍；B，不同程度的语言障碍；C，不同程度的运动神经障碍。

②甲状腺功能低下症状：A，不同程度的身体发育障碍；B不同程度的克汀病形象；C，不同程度的甲低表现。

有上述的必备条件，再具有辅助条件中神经系统症状或甲状腺功能低下症状任何一项或一项以上，而又可排除分娩损伤、脑炎、脑膜炎及药物中毒等病史者，即可诊断为地克病。

19.4.4　类克汀病

De Quarrain与Wegelin首先用类克汀病来描述病区中的亚临床患者。80年代Lagasse等人明确地使用了这个术语，并做了如下的规定：①可疑甲低；②可疑智力低下；③二者均有。凡具有以上一项者，则可诊断为类克汀病。以后，国内外许多学者都注意到类克汀病存在的事实和它的严重性。鉴于有关类克汀病的研究资料还不够充足的情况下，目前还不宜于给类克汀病规定一个明确的定义，但它的基本含义是指存在于碘缺乏地区的一批亚临床病人。这些患者不能构成克汀病的诊断，而混入“正常”人群中，实际上并不正常，其临床表现都属于“非克汀病的克汀病样损伤”（non-cretinousdefects）。现分述如下：

（1）轻度的智力障碍Dodge等人用不同（2）的智力测验方法，（3）检查学龄和学龄以下的病区“正常”儿童，（4）结果发现他们的智商（IQ）普遍比对照组低。王栋等人在山西和承德，（5）用中国比内测验检查病区的“正常”学龄儿童，（6）发现病区IQ为78.12,而（7）非病区为85.15(<0.01)。类克汀病的智商通常低于69，（8）多在69～60，（9）少数低于60。具体表现为计算能力差，（10）尤其抽象运算能力更差，（11）有的离开具体事物难于运算；记忆能力，（12）特别是长期记忆力差；抽象思维、集中力和认识能力普遍低于正常儿童，（13）有时还伴有一定的情感障碍。粘肿型患者一般智力较好，（14）但粘肿型克汀病流行区的类克汀病患者智力障碍也是重要表现。

（2）亚临床体格发育落后症候群：主要是身高和体重低于正常儿童，某些生理检查指标如握力、肺活量和血压等也偏低，少数人还有轻度骨骺发育落后，性发育落后一般不明显。在粘肿型克汀病流行区，这种综合征表现的更为突出，体格矮小亦明显。

表19-3 两种类型地克病的临床表现的比较

（3）轻微的神经系统损伤 多表现为轻度的听力和前庭功能障碍，有的人还有言语不清。病区的教师也反映，这些孩子平衡能力差，易摔倒，坐在后排后听不清老师的讲课。但可以检出的听力和前庭功能障碍，在类克汀病中还是少数，他（她）们突出的症状是坐、站、走、说话等发育的障碍。

Connolly在巴布亚新几内亚注意到运动能力(motor performance)的不正常，而后Djokomoeljanto等人用不同的检查方法也证实了类克汀病人存在精神运动发育(psychomotordevelopment)的障碍。例如，Thilly检查小儿能否在支持下站立，能否抬起一双脚发现相当一部分婴儿不能作到。王栋等从也曾选用了一些经典的心理学检查方法，如：敲击、动作稳定、动作疲劳、选择反应时等检查学龄儿童，结果所谓正常儿童却表现不正常。

由于类克汀病人的神经损伤较轻，用一般神经检查方法不易检出，但采用精神运动发育的特殊检查方法，却可显示相当一部分类克汀病人。

一般认为，病区的类克汀病人要比克汀病人多很多倍，承行郊区喇嘛寺克汀病患病率为1.75%,但据王栋/陈祖培等在该村调查,智力低下者占同年龄组的16.4%。其危害性显然大于现症的克汀病人，由于它主要影响儿童的智能发育，直接关系到我国的人口素质问题，近年来已引起人们的高度重视，随着地甲肿和地克病的基本控制和消灭，类克汀病的防治问题已愈来愈突出了。

食盐加碘无疑是防治类克汀病的重要方法，尤其对病区中的妊娠妇女应予以特别重视，因为怀孕期间母亲需要更多的碘以满足本身和胎儿发育的需要。在食盐加碘落实不彻底的病区，如有不加碘食盐的冲击情况，纠正孕妇的碘缺乏实际上很不彻底。因此，育龄妇女注射碘油的方法应当提倡（碘油注射一次可使人体碘供应维持3年左右），这可以有效地预防类克汀病的发生。

19.5　地甲肿与地克病的防治

第一次用碘盐预防地方甲状腺肿的试验是在法国进行的：对患甲状腺肿的家庭供应加有碘化钾：盐=1:10000～1:50000的碘盐。

1917年，美国学者Marine等，对50　00　名11　～8岁的女性青少年进行了成功的预防地甲肿的试验：于一年内在春、秋两个季度，在每一季度的10天中，每天供给每个受试者20　0mgNaI，亦即每年共服4gNaI。试验结果表明，接受NaI的，甲肿发病率是0.2%，对照组是27　.65　，原来有甲肿的人，接受NaI组有60　.4%缩小，对照组只有13　.8%缩小。观察到11　例碘性甲状腺毒症患者，但停药几天后症状完全消失，这个试验为碘预防地甲肿工作奠定了基础。此后，在美国、瑞士、希腊、芬兰、苏联、罗马尼亚、南斯拉夫及南美和亚洲的某些国家，便开始推选碘盐预防地甲肿的工作。

我国在解放前，对于预防地甲肿，只不过作了一些试验性工作，受益人数微不足道。真正有计划、有领导的大规模预防工作是从中华人民共和国成立后才开始的。

解放以后，党和政府十分重视农村地方病的防治工作。在1956年制定的《全国农业发展纲要》中，明确提出要积极防治地甲肿。为加强地方病工作，中共中央于1960年成立了地方病防治领导小组；1973年又将地甲肿列为五种重点防治的地方性疾病之一。我国各地的地甲肿与地克病的防治工作取得了巨大的成绩，许多严重的流行区，地甲肿发病率大大降低，也不再有新的地克病患者出现。1980年提出五年内在北方十六省市区（新疆南部除外）基本控制地甲肿与地克病，于1990年在全国要控制这两种病。但是，防治工作发展得还不够平衡，有的地区食盐加碘落实得不够严格，因此个别地区地甲肿发病率又在回升，甚至有新地的地克病患者出现。1978年河南省辉县地方甲状腺肿及克汀病第一次学术交流及科研协作会议上。经过讨论制定了我国的病区划分标准。根据这个标准，以公社为单位居民中甲肿发病率大于3%；或7～14岁的中小学生的甲状腺肿大率大于2%的重病区（表19-4）。这个标准并规定在健康人群中随机抽样的尿碘平均值低于50μg·g^-1肌酐，可作为确定地方病的参考指标。

据划分标准确定为病区的，必须进行补碘、防治。补碘以后地甲肿发病率原为>20%的重病区降到轻病区<8%，降到<3%即为控制。这个标准仅提到地甲肿发病率而未提及地克病。因为地克病的问题，实际上是地甲肿问题的继续，在地甲肿的流行得到控制后，也就不会再有新的地克病患者出现。但近年的实践观察到有的病区在碘盐预防以后，地甲肿发病率已降低到此标准以下，而地克病尤其是类克汀病仍时有出现。其原因可能是食盐加碘不经常或不均匀，在胚胎的关键时期，有可能只需短短几十天缺碘即可造成地克病或类克汀病。

表19-4 地甲肿病区划分标准

食盐加碘的浓度各国不一，根据人体需要可按1/50000的浓度计，每人每日可摄入300μg碘左右，应当能够满足需要。根据我国加碘食盐储存、运输方式与烹调习惯，可能以1/20000的浓度更加安全。食盐加碘量也不宜过高，长期每日摄入800μg以上的碘可以造成高碘性甲状腺肿，它对人生理方面的影响还不够明确，至少在新生儿可造成窒息。

碘化油是继碘盐之后又一个很有效的防治地甲肿的措施。国外用的碘化油几乎都是樱粟油与碘合成。国内的医用碘化油多为核桃油与碘合成。1977年河南省方城县用豆油与碘合成碘化油。

碘化油所以能长期防治地甲肿，是由于一次大剂量注射后可在体内形成碘库，以后可以缓慢地、长期地释放出来，持续供应甲状腺合成甲状腺激素所需要的碘，从而收到了防治甲状腺肿的效用。

注射碘化油后，甲状腺吸131 碘率偏高的现象迅速得到纠正。根据在秘鲁的观察，注射碘化油前，24h甲状腺吸131碘率为70±19%，注射18个月后为31±20%，3年后为44±18%。在扎伊尔的观察结果是，一次大剂量碘化油注射，可抑制甲状腺，吸131碘率的时间为5年。但国内有的报告指出注射碘化油（豆油制）后抑制甲状腺吸131碘率的时间只为2年。

Watanabe等通过在阿根廷进行的试验，提出用口服碘化油代替肌肉注射以预防地甲肿与地克病，碘化油口服后，部分可在脂库中储存，可在1～1.5年时间内，维持尿碘于合理水平。

必须明确，环境缺碘是长期存在的，因此食盐加碘工作也必须长期坚持；否则，只要补碘工作一放松，地甲肿与地克病就会重新流行。

巨大的结节性地甲肿可进行手术切除。

地克病的预防与地甲肿是一样的，仅有的一个区别可能是地克病要求食盐加碘的情况更稳定。由这一点看来碘化油可能比碘盐在预防地克病方面更有优越之处。近年黑龙江省与河北省在推选育龄妇女妊娠前加注碘化油预防地克病的方法，值得重视。

粘肿型地克病用甲状腺素治疗可收到比较满意的效果，现症甲低的症状完全可以控制。对体格矮小，骨龄落后，性发育落后等也可有明显的疗效。但对大脑发育落后症状的治疗效果是较差的。神经型地克病主要是大脑发育落后症状，因此甲状腺激素治疗效果也是较差的，但是配合教育与训练仍然可以取得一些疗效。Bautista注意到在缺碘地区伴有地甲肿的儿童，于补碘以后，智力均可有一定的改善。Hetzel认为，由于补碘后提高了血浆T₄的水平，从而使脑和垂体的T₃含量增加，故脑功能得到改善。

19.6　结语

在碘缺地区，人们最容易出现的病变是地甲肿，当严重缺碘（低于 20μg·d^-1）时可出现地方性克汀病。因此，人们对于碘缺乏所造成的影响的认识是从先认识地甲肿以后又认识地克病开始的。但是，在碘缺乏地区还有相当数量的克汀病人，还有较多的早产、死产和先天畸形。此外，有的人尽管没有甲肿，但垂体-甲状腺功能已发生改变……，这些很难用“甲状腺肿”来解释，也不能列入地甲肿和地克病的诊断中，实际上这都是不同程度的碘缺乏对人类所造成的损害，而地甲肿和地克病不过是其中最严重和最明显的表现形式罢了。

碘缺乏症的基本含义是指碘缺乏对机体的危害，这种危害就象其它营养缺乏症一样，有轻、中、重和亚临床改变，它是由一系列不同程度、不同性质的障碍组成。碘缺乏所造成损害的大小、取决于碘缺乏的程度和碘缺乏所持续的时间；碘缺乏出现于机体发育的不同阶段时，则以不同的疾病形式或病理生理的改变表现出来。因此，碘缺乏对机体的危害既具有连续性又有阶段性，以上二种情况交织在一起，导致了我们在病区所看到的纷繁不一的种种病理变化和生理性代偿，它就象一个“光谱”一样，呈现在我们面前。

由于缺碘在亲代或子代不同，障碍的性质也不同，根据程度和性质的不同，可将碘缺乏所造成的障碍写于二个谱带上。亲代的甲肿在子代上也可以存在，也可以不存在，因此就不在子代的谱带上标出（图19-1）。

这两个“光谱”带上的障碍不仅概括了碘缺乏病，也概括了碘过多病。但碘过多病的危害不大，患者有限，其意义与碘缺乏病不可同日而语，不应强调，以免带来错觉。

19.7　碘过多病

高碘同样会危害人体健康，而且可以产生疾病，但常被人们忽视，现将高碘对机体的影响和产生的疾病简要叙述如下：

10.7.1　高碘甲状腺肿或称碘致甲状腺肿

由于机体摄入远远超过生理需要量的碘而造成的甲状腺肿。根据流行病学特点可分为散发性（或非地方性）和地方性两种类型。

（1）散发性高碘甲状腺肿

19　40　年Parmalee首先报告1例因母亲在妊娠时服用大量碘剂，所生婴儿有先天性甲状腺肿；19　85　年Beil报告1例支气管哮喘患者用碘化钠治疗后出现甲状腺肿大并发粘液性水肿。Braverman等估计，甲状腺功能正常人，长期接受药理剂量的碘化物，约有3～4%的人发展成有或无甲低的甲状腺肿。19　63　年等报告，29　名长期接受碘剂的胸部疾患病人中有19　人发生甲状腺肿。19　69　年Wolff等分析了15　4名碘致甲状腺病例。Galina曾报告2例，由于母亲怀孕时接受碘制剂，以致新生儿甲状腺肿大，压迫气管造成死亡。19　81　年王福有报告6例高碘甲状腺肿。总之，自新生儿到70　多岁老年均可发生，但半数以上系20　岁以下患者，每日进入碘量自5～50　0mg不等；用碘剂后至出现症状时间，短者数周，长者达30　年。

（2）地方性高碘甲状腺肿

19　64　年真下启明与铃木邦治报道了日本北海道沿海居民食用大量海藻，每日摄碘10　～50　mg，当时该地区学龄儿童中甲肿发病率为6.6～9.0%；但处在北海道内地的学龄儿童，其甲肿发病率仅为1.3%。

19　78　年我国河北省黄骅县沿海居民中也发现了高碘甲肿，居民患病率为7.3 %,肿大率(包括生理性肿大)为28　.3%,以后证实系由于居民饮用含碘高的深井水所致（深井水含碘量为66　1.2μg·L^-1，对照水则为27　.2μg·L^-1，此外，山东省日照县、庆云县沿海地区也继续发现高碘甲肿。日照县高碘甲肿病因系居民食用海带盐及海带卤水腌制的咸菜所致（海带盐碱菜含碘量为22　6.5～13　82　mg·kg^-1咸菜，而普通盐咸菜内含碘仅0.54　mg·kg^-1咸菜）。更有意义的是：一些地区饮用浅水井时，其甲肿发病率为1.4～1.6%，以后由于考虑到饮用深井水“更合乎卫生要求”，在改为深井水3年后，发病率升为7.9%；8年以升为11　.4%；13　年后达18　.5%，反之，在改用浅水井6个月后复查，发病率即降到4.1%。以上情况表明，甲肿发病率的高低，显然与饮用水来源有关。此外，广西省北部湾沿系居民的高碘甲肿，据了解系食用含碘很高的海橄榄嫩叶及果实所致。以上高碘地甲肿病区均在沿海，更有意义的是深居腹地的新疆奎乌苏山前的倾斜平原和位于内陆地区的山西省孝义县与河北省新城县也都发现高碘甲状腺肿，孝义县饮水中平均含碘量高达53　3.8μg·L^-1，有人称之为陆性高碘地甲肿，这多系由于古代洪水冲刷，含碘丰富的水沉积于低洼地区，未能流至海洋所致；因而出现了高碘地区与低碘地区，犬牙交错的现象，在防治时，应十分注意鉴别，因为高碘地区，越补碘情况越坏。

19.7.2　碘致甲亢

19　21　年Coindet首先描述一部分患甲状腺肿的病人，系在应用碘剂治疗后出现，且伴有甲亢症状。19　10　年Kacher称之为碘致甲亢。19　20　、19　26　、19　27　及19　37　年在美国部分地甲肿病区应用碘盐后，也发生类似现象。我国缺碘病区应用碘剂后也有碘致甲亢的报道；而且在高碘地甲肿病区甲亢的患病率有明显的增高。此外，在临床上应用碘剂诊断或治疗某些疾病的过程中也有诱发甲亢的报道，迄今广场已有40　0余例。

19.7.3　甲状腺功能低下

19　48　年Wolff与Chaikoff首先指出，当血中碘有明显增高时，对所有的碘反应都有抑制作用。其作用主要是抑制甲状腺激素自甲状腺内释放至血液及周围组织，故可以应用碘剂来暂时控制甲亢，这已为大家所熟知。19　71　年Jubiz等报道慢性肺梗塞患者，当接受1～2g碘化钾治疗后。可于1～8年内发展为甲低。19　81　年日本石突吉特等报告食用海藻引起的碘性粘液性水肿4例，其摄入量为27　～12　9mg·d^-1，进食7个月致3.5年即可患病，停止食用后3周至3个月即可消失。

19.7.4　桥本甲状腺炎

19　12　年日本桥本最早报告此病。目前认为此病系自家免疫抗体所引起的疾病。美国和加拿大，由于碘的摄入逐渐增加，桥本甲状腺炎发病率由19　30　～19　44　年的6.5/10　⁵ ，上升到19　65　～19　67　年的69　/10　⁵ 。但高碘是否能引起该病，仍缺乏足够证据；但多数人认为亚临床桥本甲状腺炎，高碘可促使其成为明显临床型。缺碘病区，碘盐病区，碘盐防治后，有可能使临床桥本甲状腺炎发病率增高。

19.7.5　甲状腺癌

高碘可引起甲状腺癌，近几年来受到人们的重视。1971年Doniach等看到，居民摄入碘多的冰岛和夏威夷，妇女甲状腺癌发病率为6/10⁵；而英国与丹麦为1.5/10⁵。1977年Williams指出高碘食盐可促进甲状腺癌的发展。

19.7.6　碘过敏和碘中毒

碘过敏表现主要是荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛，甚至出现休克。我国应用碘酊注射治疗地甲肿时，曾有碘过敏的病例报道。Colemen等综述10000例碘静脉尿道造影术中，发现有168名发生碘过敏症。碘中毒可分急、慢性两种。急性碘中毒可发生于接受大量碘化物的当时或几小时之后。主要症状是恶心、呕吐、局部疼痛和晕厥。突出的症状是血管神经性水肿，咽部水肿可导致窒息。慢性中毒主要是不愉快的黄铜味或碘味，口、咽部烧灼感、唾液腺肿胀、唾液分泌增加、鼻炎、寒战、眼睑刺激感与水肿。中等中毒症状似感冒，严重者可引起肺水肿。皮肤可出现中等度粉刺样损害，分布于皮肤溢出的部位，个别可出现症状皮疹。胃肠道可出现刺激症状，严重者出现血性腹泻。

19.8　高碘甲状腺肿的主要临床表现

首先是甲状腺肿大。一般呈弥漫性肿大，多系1～2度，3度少见，两侧可见大小不等的结节，表面不很光滑，质地较坚韧，一般没有杂音和震颤，很少见到结节型和混合型。成人甲肿极少引起压迫气管的症状，但新生儿的高碘甲肿，常可压迫气管，甚至窒息致死。

其次是粘液水肿。部分患者可出现甲低症状，甚至粘液性水肿（少见）。

1969年Wolff曾总结25　例高碘甲肿新生儿，系15　名母亲所生。母亲在妊娠期间均用过碘剂，时间3个月至10　年（包括妊娠期外），妊娠期间母亲出现甲状腺肿大者12　例，有粘液性水肿者3例（其中1例可疑）：新生儿25　例中有6例因气管受压窒息死亡，有粘液性水肿者3例，另2例有心脏扩大。值得注意的是：当新生儿有高碘甲肿时，妊娠母亲不一定发生甲状腺肿大，粘液性水肿尤少见；但若妊娠妇女服用一定剂量的碘，其新生儿即可出现高碘甲肿。

此病的临床化验特点是；尿碘高，24h甲状腺吸¹³¹碘率低，但摄取碘的绝对量常增高，过氯酸盐释放试验常系阳性，血浆无机碘及甲状腺中碘含量均显著增高。其他如基础代谢、血胆固醇、血清T3、T4及促甲状腺素（TSH）常下正常范围。

日本北海道报道的实验室资料与国内资料类似。他们还测定了血浆内无机碘含量，高达13.7～44.5μg·100ml-1；过氯酸盐释放试验为阳性，但并未证明碘的有机化过程已完全阻断；甲状腺内碘含量也增高，而且DMIT/DIT（一碘酪氨酸/二碘酪氨酸）的比值升高，甲状腺原氨酸的含量则降低。

此外，一般情况下血清T4及TSH正常；但有甲低时，血清T4可正常偏低，甚至低于正常，而TSH则可略高于正常；当有明显的粘液性水肿时，血清T4低下更明显，TSH可明显增高。

19.9　高碘甲状腺肿的发病机理

高碘甲状腺肿的发病机制，目前还不十分清楚，说法很多，但多数学者认为与碘阻断效应(又称Wolff-Chaikoff effect)密切相关。无论是正常人或各种甲状腺疾病患者，给予较大量的碘化钾或有机碘时，可以防止碘离子进入甲状腺组织，这种现象称为碘阻断。碘阻断是如何产生的？它影响甲状腺激素合成过程中哪一环节？目前多数人认为是碘抑制了甲状腺内过氧化酶的活性，从而影响到甲状腺激素合成过程中原子碘、酪氨酸的活性及其有机化过程。对过氧化酶的作用方式，有人假说有助于我们了解高碘引起高碘甲肿的发病机理。他们认为甲状腺内过氧化酶蛋白质的游离部分有2个活性基的酶，这个酶在H2O2作用下失去两个电子而变为复合物I。复合物I的一个活性基与I-（碘离子）结合并将I-氧化为I0（碘原子）。这个带有I0的复合物称为复合物II。复合物II的另一个活性基再与蛋白质分子上的酪氨酸结合使酪氨酸活化，然后I0与活化的酪氨酸再结合即形成MIT。并重新释出游离的过氧化酶。这就是碘的活化、酪氨酸活化与碘化的有机化过程。

当机体食用碘过多时，过氧化酶形成复合物II后，碘过多地占据了过氧化酶原来用于催化酪氨的活性基，因而使更我的I-氧化I0，但此时缺乏活性的酪氨酸与之结全，因而I⁰与I⁰结合氧化成为I₂释出，因而MIT及DIT的生成而减少。从而使血清T₃及T₄的生成减少，可使患者发生甲低底状。当血清T₃及T₄ 减少时，又可反馈地使垂体前叶分泌更多的TSH，因而使甲状腺增生与肥大。另外碘还有抑制甲状腺激素释放的能力。因为甲状腺激素释放时，甲状腺球蛋白中二硫键（-S-S-），要先在还原型谷胱甘肽的影响下还原成巯基（SH），才能被溶酶体的酶水解，然后释放出甲状腺激素。但产生还原型谷胱甘肽需要谷胱甘肽还原酶，而碘对该酶的抑制作用，因而抑制甲状腺激素的释放，也引起甲低和甲状腺肿大。

另一点应指出：碘阻断效应常常是暂时的，而且机体可以逐步适应，这种现象我们称为碘阻断的逃逸（escape）。这就是大多数人服用大量碘剂后并不发生高碘甲肿的原因。也有人认为应用大量碘，甲状腺廓清有所下降，因而血浆无机碘虽然明显升高，但摄取碘的绝对量仍然不变，因而不会导致甲状腺肿大，多数人认为高碘甲肿，即碘阻断效应容易发生在甲状腺本身有异常的患者，如甲亢、桥本甲状腺炎、甲亢患者用¹³¹碘治疗后或甲状腺手术切除后、甲亢合并有长效甲状腺刺激素（LATS）存在、自家免疫性甲状腺炎、有隐性甲状腺激素合成障碍的患者等，因机体对碘阻断失去适应能力，易致高碘甲肿。

19.10　高碘甲状腺肿的预防与治疗

一般说来比较简单，主要是避免食用过多的碘（包括有机碘和无机碘），当妇女妊娠时尤应注意，否则有可能使新生儿患高碘甲肿，甚至窒息死亡。对地方性高碘甲肿，应该改换饮水或改进膳食（不吃含碘高的碱菜及海产品），有的可离开高碘水源区至含碘合适的水源区居住。此时，可应用甲状腺片或T₃等药物治疗，即可使甲低症状缓解，又可抑制垂体分泌TSH，从而使甲状腺肿消失。应当强调指出，由于我国幅员辽阔，缺碘所致的地甲肿病区为数不少，但在沿海省区内，可能有山区的缺碘甲肿与沿海的高碘甲肿同时并存，山东日照县即是如此。在内陆既有缺碘病区，同时又存在高碘病区，因而不能一见到地甲肿就供应加碘食盐，这对高碘甲肿患者是不利的，又浪费了药物。

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