女子的卵巢必须产生与排出正常的卵子及子宫 内膜正常是受孕的必备条件。 卵泡发育异常是卵巢功 能不良的一种临床表现， 引起女性受孕概率降低， 甚 至导致不孕症的发生。 随着影像医学的发展， 临床医 生可以借助阴道超声观察卵泡发育异常的各种情况， 比如卵泡数量异常 （过多、 过少 ） 、 生长速度异常 （过 快、 过慢） 、 形态异常 （过小、 过大、 扁卵泡） 、 位置异 常等各种情况； 子宫内膜异常如薄厚不同。 卵泡发育 异常及子宫内膜异常成为众多妇科生殖病症如不孕、 辅助生殖失败的基础。 本文浅述尤昭玲教授从宏观 微观角度治疗泡膜发育异常不孕症的经验如下 。
中医病因病机
尤师根据古籍及多年临床经验， 认为卵泡的发 育及子宫内膜的生长， 肾虚是本病最主要的病因， 与 脾、 心、 肝有关。 其病机如下。
1. 肾虚为致病之本 《素问· 上古天真论》 曰： “女子……二七而天癸至， 任脉通， 太冲脉盛， 月事 以时下 ， 故有子……七七， 任脉虚， 太冲脉衰少， 天癸 竭， 地道不通， 故形坏而无子也” 。 《傅青主女科》 曰： “经水出诸肾” ， 肾为先天之本， 主藏精气， 为生殖 发育之源。 《医学正传· 月经》中有 “月经全借肾水 施化， 肾水既乏， 则经血日以干涸……渐而至闭塞不 通” 的记载。 肾阴是月经的物质基础， 肾气盛是月经 产生的先决条件。 肾主藏精， 主骨生髓， 亦主胞胎， 所藏之精即为生长发育和生殖的源泉。 肾阴充盈则 化源充足， 可为卵泡发育成熟及子宫内膜增长提供 物质基础， 肾阳充沛则气化有力， 则为正常卵泡排出 及子宫内膜增长提供原始动力。 如此阳化气阴成形， 肾气充盛， 血海满， 月事调， 孕育有期， 因此肾虚是 造成月经不调及不孕的基础病机。
2. 脾虚为重要病因 脾为后天之本， 主运化， 是 生成精、 气、 血、 津液的主要物质基础， 为卵泡、 内膜 顺利的生长发育提供精微物质。 再者肾所藏先天之 精及其化生的元气， 亦依赖脾气运化的水谷精微及 其化生的谷气的不断充养和培育， 方能充盛。 后天与 先天相互资生， 相互促进。
3. 肝脏功能失调 中医素有 “肝肾同源” 之论及 “女子以肝为先天” 之说， 肝主藏血， 肝血与肾精相 互滋生， 共同构成卵泡、 内膜生长发育之源泉， 其次 借助肝主疏泄之功， 可畅达冲任， 疏通气血， 有利于 经行畅通和按时排卵。
4. 心功能失调 心主神明， 定魂魄， 主血脉， 系 胞宫脉络。 《女科·受妊》曰： “胞胎上系于心包， 而 下系于命门” ， 心火下降以暖肾水， 肾水上济以滋心 火， 机体处于宁静平衡状态。 如张景岳所言： “情志 之伤， 虽五脏各有所属， 然求其所由， 无不从心而发。 “心主神明， 主明则下安” ， “主不明则十二官危” ， 此 中不仅可发生神志和血液的各种变化， 而且还可导 致各个脏腑的功能失调， 此即所谓 “心动则五脏六腑 皆摇” ， 也会影响卵泡的发育、 子宫内膜的增长， 引起 不孕。
中医治疗
月经周期的生理演变与阴阳消长转化密切相 关， 月经周期可分为阴长阳消期、 重阴转阳期、 阳长 阴消期、 重阳转阴期等4个时期。 尤师中医参与诊疗 要点， 宏观治疗主要根据此四期进行调治； 微观治 疗时应注重卵泡发育、 子宫内膜增长是一个动态过 程， 有严格的时限性， 密切监测B超及测定的基础体 温予以加减药物调治， 同时重视对其影响的主要内 分泌因素的调节。
1. 宏观角度治疗 尤师认为宏观治疗以月经周 期予以分期治疗法如下。
经期调治： （月经第1-6天） ， 行经期重阳转阴， 胞宫排出经血， 让位于阴长。 经期主要针对原发痼 疾或病证， 辅以调理气血， 因势利导， 使胞宫脉络通 畅， 盈满之血依时而下进行辨证治疗。 肝藏血而主 疏泄、 为调血理血之脏， 因心主血， 为胞宫脉络所系 之脏， 故重视心、 肝的调治。 经期一般用逍遥散为底 方加减运用， 有热者加牡丹皮、 栀子清热； 加以鸡血 藤、 大血藤、 益母草等活血化瘀， 使胞宫脉络通畅， 盈满之血依时而下。 同时配以耳穴， 贴敷内生殖器、 盆腔、 心、 肝四穴， 每天按压2次， 每次5-10min。 经 后期调治： 经后期指经净后至经间排卵期的一段时 间， 即阴长阳消期。 行经后子宫血海空虚， 必然存在 一定的阴血不足状态， 有待经后期的新生和恢复。 调 治原则以护卵暖巢， 宣散助排， 养膜助孕为原则。 经 后阴血的新生滋长， 目的在于滋养精卵、 内膜， 使精 卵发育成熟、 内膜长养， 顺利地进入经间排卵期。 常 用方药自拟护卵汤， 常用药物如下： 暖巢有覆盆子、 补骨脂、 肉苁蓉、 巴戟天等； 护卵药物有石斛、 玉竹、 莲子、 山药、 百合、 玉竹、 黄精、 首乌、 桑葚子、 菟丝子 等； 宣散助排的药物有三七花、 胎菊花、 代代花、 绿 梅花、 木槿花、 月季花、 百合花、 金橘叶等。 同时配合 暖巢煲 （黄芪、 巴戟天、 耳环石斛、 黄精、 山药等） 暖巢 填精， 护卵养泡， 助长内膜， 以促进卵泡生长、 发育、 排出， 子宫内膜的长养。 此期因卵泡生发长养， 需迅速 增大， 顺势凸突， 破膜而出， 故而适宜食物为虾皮、 鸽 肉、 乌鸡、 鹌鹑肉及蛋类等； 禁食酸涩收敛和寒凉之 品， 如乌梅、 山茱萸、 旱莲草、 锁阳等。 黄体期月经的第 19-21天予以着床煲 （党参、 黄芪、 龙眼肉、 三七花等） 促进胚胎着床治疗 ， 安排同房后第6天服用 [1-6] 。
2. 微观角度治疗 尤师微观调治主要根据B超 及监测的基础体温， 经后期卵泡由小而大， 渐至充盈 排出， 子宫内膜增长， 都需要大量精微物质的供养， 及时填精护卵， 助卵排出， 子宫内膜生长。 定位在脾 肾， 因卵泡除了来源、 并依赖先天肾之精津禀赋与供 养， 尚需后天脾胃水谷精微液汁的充填、 滋养方能长 养。 此外卵泡要迅速长大， 内膜增长要柔韧也需要脾 肾精髓的充养。 排卵柱头的形成， 非通经活络之品 速达， 需胞宫脉络之缠脉、 孙络气顺血畅方能凸突离 巢而去； 根据子宫内膜薄厚， 加减药物治疗。
2.1 尤氏调泡六法 调泡六法主要指： 调泡、 促 泡、 增泡、 灭泡、 增速、 减速六法。
2.1.1 依据： 主要依据测定的基础体温分析所得 卵泡生长的速度、 黄体期的长短、 排卵期等信息及 阴式B超所测得的卵巢内生长卵泡的数目、 形态、 大 小、 位置； 内膜厚薄等分型综合分析判断而加以运用 中医药调理。
2.1.2 方法： ①增泡： 主要针对卵泡数量少者， 如 卵巢功能低下者， 阴式B超： 监测所得两边卵巢卵泡 总数量＜5个。 增泡治疗以补肾填精为主， 常用药物 有山药、 莲子、 黄精、 无柄赤芝、 石斛， 菟丝子、 桑葚 子、 覆盆子， 巴戟天、 何首乌等。 常用食疗暖巢煲、 养 泡煲、 养泡糕等。 ②灭泡： 主要应用于卵泡数量多的 患者， 如多囊卵巢综合征， 阴式B超： 监测所得卵泡 数量＞12个。 予以灭泡治疗， 以清热收涩为主。 常用药 物有金樱子、 山茱萸、 栀子、 莲子心、 枳实、 葛根、 石 榴皮、 黄精、 黄芩、 知母等。 常用成药知柏地黄丸。
③增速： 主要用于多囊卵巢综合征及其他疾病导致 卵泡生长速度缓慢的患者， 阴式B超： 第16天时， 监 测所得卵泡大小＜15mm。 予以增速治疗， 以益气温 阳， 补肾填精为主， 常用西洋参、 炙黄芪、 野山参、 炙黄芪、 三七花、 代代花， 菟丝子、 桑葚子、 覆盆子、 紫石英、 巴戟天、 仙灵脾等。 常用药膳暖巢煲。 ④减 速： 主要用于卵巢储备功能低下的月经先期的患者， 阴式B超： 第9天时， 监测所得卵泡大小＞15mm。 予以 减速治疗， 以收敛固涩为主， 补肾填精为辅。 常用药 物为金樱子、 山茱萸、 黄柏、 知母、 桑葚子、 菟丝子、 栀子等。 常用成药知柏地黄丸等。 ⑤调泡： 多用于多 囊卵巢综合征的患者， 阴式B超： 监测所得卵泡的长 短径差＞3mm的扁卵泡。 予以调泡治疗 ， 以健脾补肾， 和血调经为主。 常用药物有黄精、 何首乌、 玄参、 百 合、 三七花、 代代花、 绿梅花、 菟丝子、 枸杞子、 桑葚 子、 野山参、 炙黄芪、 白术、 沙参、 石斛、 肉苁蓉、 巴 戟天、 紫石英等。 常用药膳有暖巢煲、 养泡煲， 常用 成药金凤丸等。 ⑥促泡： 阴式B超： 监测所得卵泡位 置居中， 偏离卵巢皮质。 予以促泡治疗， 多用健脾益 气， 补肾填精为主。 常用药物有菟丝子、 桑葚子、 覆 盆子、 野山参、 炙黄芪、 巴戟天、 仙灵脾、 紫石英、 木 槿花、 金橘叶、 三七花等药物。 常用成药有金凤丸， 常用暖巢煲、 养泡煲等食疗 [1-6] 。
2.2 调膜 主要依据阴式B超所测子宫内膜的 分型与厚度进行调治。 超声下子宫内膜常见A、 B、 C 三型， A型是环形内膜， 即三线型， 提示为正常子宫内膜， 易于妊娠。 B型子宫内膜中央孤立回声， 中线 回声可见但不强， 宫腔线欠清晰， 提示内膜有炎性反 应。 C型子宫内膜中线消失， 不利于胚胎着床， 无孕 求者， 辨病调膜； 有孕求者， 经期辨病调膜， 经后养 膜助孕， 内膜厚度以月经周期第12天时7-13mm为适 宜。 内膜薄指月经周期第12天时内膜厚度<6mm， 常 用补骨脂、 肉苁蓉、 黄精、 紫石英、 紫石斛、 紫河车、 三七花、 代代花、 木槿花、 莲子、 山药、 百合、 玄参、 沙参、桑葚子、 覆盆子、 菟丝子等药物健脾补肾增 膜， 常用药膳有暖巢煲、 养膜糕等。
内膜厚指月经周期第12天时内膜厚度超过 13mm， 常用生麦芽、 生牡蛎、 珍珠母、 知母、 黄柏、 乌 贼骨、 石榴皮、 金樱子等药物清热固涩、 收敛缩膜。 2.3 泡膜同调 从内膜在月经周期的不同时限 时点的状况， 判别内膜的厚、 薄。 从卵泡的数量、 大 小、 形态、 速度、 位置， 内膜的厚、 薄， 决策施治时是 舍泡从膜， 还是舍膜从泡， 或膜泡兼顾。 注意卵泡与 月经周期时限、 子宫内膜三者在卵泡发育异常诊疗时 的协调性。 从卵泡在月经周期的不同时限点的状况 可判别卵泡生长的速度、 数量、 大小、 形态、 位置。 卵泡发育异常兼并症的治疗： ①扁卵泡与内膜 薄并见者： 此多见于卵巢功能不良者。 治疗时以塑形 为主， 助膜为辅。 塑形用西洋参、 阿胶、 玉竹、 桑葚、 石斛、 沙参等； 助膜用补骨脂、 肉苁蓉、 三七花、 胎 菊米、 阿胶、 山药、 莲子、 百合等。 ②卵泡长速慢、 扁 卵泡、 内膜薄并见者， 此以多囊卵巢综合征、 卵巢储 备功能低下等疾病多见， 卵泡兼有两重异常， 治疗以 助卵为主， 疗膜为辅。 常用西洋参、 菟丝子、 玉竹、 桑葚子、 巴戟天、 石斛等助卵长养； 用补骨脂、 肉苁 蓉、 三七花、 胎菊米、 阿胶、 山药、 莲子、 百合等助膜 生长。 ③卵泡长速快、 内膜厚并见者： 此以多囊卵巢 综合征、 未破裂卵泡黄素化综合征等患者多见。 治 疗以抑制内膜为主， 减缓卵泡长速为辅， 抑膜用生麦 芽、 荷叶、 山茱萸、 乌梅、 乌贼骨、 龙骨、 金樱子、 石榴 皮为主； 限制卵泡生长速度主要用莲子心、 栀子、 知 母、 黄柏、 石斛、 玄参、 玉竹等药物。 ④卵泡长速快、 扁卵泡、 大卵泡、 内膜厚等三重异常情况同时出现 者， 此空卵泡的可能性较大， 以未破裂卵泡黄素化综 合征、 子宫内膜异位征患者多有此类表现。 治疗时以 限制卵泡生长速度为主， 塑形为辅， 舍膜从泡。 用山 茱萸、 沙参、 山茱萸、 乌梅、 乌贼骨、 龙骨、 金樱子、 石榴皮等限速； 用石斛、 玄参、 玉竹、 菟丝子、 覆盆 子、 桑葚子、 山药、 百合、 莲子、 阿胶、 三七花等塑形。 ⑤卵泡位置居中、 扁卵泡、 大卵泡并见者， 此多见于 多囊卵巢综合征、 未破裂卵泡黄素化综合征、 子宫内 膜异位征等疾病， 治疗以促移位为主， 塑形为辅。 促 移多用野山参、 炙黄芪、 西洋参、 炙黄芪、 胎菊米、 三七花、 月季花等； 塑形常用山药、 莲子、 百合、 桑葚 子、 石斛、 沙参、 玉竹等 [1-6] 。
结语
尤师从宏观、 微观角度治疗泡膜发育异常， 从 宏观角度根据中医月经周期的阴阳变化及西医的经 期、 卵泡期、 排卵期不同变化予以治疗， 经期主要针 对原发痼疾或病证， 辅以调理气血， 因势利导， 使胞 宫脉络通畅， 盈满之血依时而下进行辨证治疗； 经后 阴血的新生滋长， 目的在于滋养精卵， 使精卵发育成 熟， 顺利地进入经间排卵期。 从微观角度， 根据B超 检查及基础体温变化， 发现和总结出了6种卵泡异常 发育及泡膜生长失衡兼症的种种临床表现及病因， 结合卵泡发育的时空特征， 予以 “尤氏调泡六法” 增 膜、 缩膜及泡膜同调。 在临床治疗取得较好的疗效， 值得我们学习借鉴。
参 考 文 献
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作者：杨永琴 尤昭玲 游卉 周俊兰