尤昭玲辨治子宫内膜功能障碍不孕经验浅析
女子的卵泡从卵巢正常的排出和子宫内膜功能正常是受孕的必备条件。子宫内膜的各类病变可导致胚胎种植失败, 降低女性受孕率, 提高流产率, 甚至发生不孕。随着医学影像学, 特别是阴道四维彩色超声技术 (transvaginal color doppler, TVCD) 的发展, 临床医生借助这一手段观察子宫内膜的异常, 例如内膜的病变、形态、厚度、结构、蠕动、血流等, 以及输卵管和卵巢的各类问题。子宫内膜异常影响着内膜的功能, 直接降低了子宫内膜的容受性, 成为众多妇科生殖疾病, 特别是不孕症、辅助生殖失败的基础。本文浅析了尤昭玲教授对求子患者中子宫内膜功能障碍的临证经验, 以飨同道。
女子的卵泡从卵巢正常的排出和子宫内膜功能正常是受孕的必备条件。子宫内膜的各类病变可导致胚胎种植失败, 降低女性受孕率, 提高流产率, 甚至发生不孕。随着医学影像学, 特别是阴道四维彩色超声技术 (transvaginal color doppler, TVCD) 的发展, 临床医生借助这一手段观察子宫内膜的异常, 例如内膜的病变、形态、厚度、结构、蠕动、血流等, 以及输卵管和卵巢的各类问题。子宫内膜异常影响着内膜的功能, 直接降低了子宫内膜的容受性, 成为众多妇科生殖疾病, 特别是不孕症、辅助生殖失败的基础。本文浅析了尤昭玲教授对求子患者中子宫内膜功能障碍的临证经验, 以飨同道。
子宫内膜功能障碍的临证认知
1. 现代医学基础
超声检查对妇科疾病的诊治发挥着重要的作用, 特别是通过TVCD使得我们从生殖微观的角度与视野, 充实和丰富了临床相关生殖病变的病因与病理, 因其无创、细致、全面的特点, 成为尤昭玲教授对子宫内膜功能障碍评估的首选诊疗手段。子宫内膜的异常存在多种形式:内膜炎[1]、内膜息肉[2]、宫腔粘连[3]、黏膜下肌瘤[4]、子宫内膜异位症[5]等均是子宫内膜的病变;肌壁间肌瘤[6,7]、腺肌瘤等子宫肌层的占位挤压内膜导致宫腔变形、内膜形态失衡;内膜腺体减少[8]、胞饮突缺失[9]、内膜表面微绒毛稀少甚至消失[10], 以及子宫肌层结合带功能异常[11], 均会导致内膜结构的破坏;内膜厚度<8mm或>14mm时, 子宫内膜的容受性降低, 影响胚胎种植和妊娠率[12,13];内膜蠕动在排卵前和排卵后存在一定规律[14], 无蠕动、僵硬、微蠕动、过强蠕动、不规则蠕动、反向蠕动是蠕动的异常表现;内膜血流动力学通过分级[15]和分支[16]反应血流的灌注情况, 血流阻力的增加和缺失是影响内膜的重要因素[17]。尤昭玲教授将内膜的病变、形态的失衡、结构的破坏、内膜的偏厚或偏薄、内膜蠕动的失稳、血流动力学的改变等6种情况归为“子宫内膜功能障碍”。它不仅可以改变月经亦可降低子宫内膜的容受性, 导致流产或不孕。虽然异因异病, 但子宫内膜的微观改变均可影响女子月经和孕育能力。尤昭玲教授认为内膜是孕卵着床的基础, 子宫内膜功能障碍对妊娠的影响主要表现在两个方面:一是影响精子进入输卵管的路径和受精卵着床的时限;二是影响内膜对孕卵的黏附力、接纳力、滋养力, 这三力是孕卵着床和长养的必备条件, 二者因素的任何一方受到影响, 都会影响受孕, 引发不孕。
2. 中医病因病机
张景岳云:“脉中之络, 冲任之络也”。高世栻亦云:“胞脉注冲任止血”。由此可见, 内膜属于“冲任胞络”之范畴, 内膜的功能主要通过经水时下和纳胚育胎体现。尤昭玲教授认为内膜功能障碍的病因虽复杂多样, 但万变不离其宗, 认为以“肾虚血瘀为本, 冲任损伤为要”, 与脾、肝、心、密切相关。
2.1 肾虚血瘀为本
《素问·上古天真论》云:“女子……二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子……七七, 任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也”。肾气盛, 天癸至, 月事以时下, 肾气衰, 天癸竭, 形坏而无子, 说明了肾藏精, 主生殖的重要地位。《医学正传》云:“月经全借肾水施化, 肾水既乏, 则经血日以干涸……渐而至闭塞不通”。肾气的阴阳是推动和调控胞脉运行的动力, 肾虚亏乏, 肾气之阴不能生精、濡润内膜, 肾气之阳不能推动、宣散内膜的长养, 阴阳平衡失调而肾气不能化精成水, 月水不调。《陈素庵妇科补解》云:“妇人月水不通, 属瘀血凝滞者, 十之七、八”。肾气虚损, 胞脉的血运无力, 阳虚则内膜失于温通而滞涩, 阴虚则内膜失于柔润而僵化, 血脉不利而成瘀。因此肾虚血瘀为子宫内膜功能障碍的病机根本。
2.2 冲任损伤为要
《医学源流论》云:“冲任二脉皆起于胞中, 为经络之海, 此皆血之所从生。而胎之所由系, 明于冲任之故”。冲任气血旺盛, 其血才能下注胞中, 或泻出为月经, 或妊娠以养胎。《医宗金鉴》云:“女子不孕之故, 由伤其冲、任也”。月事时下、胎孕乃成, 均源于冲任的调畅, 冲任盛, 则月经行, 胎孕旺;冲任衰, 则月经阻, 胎孕衰。脏腑功能失常、气血失调、金刃直接损伤均可导致冲任调畅失常, 影响内膜的生长。因此冲任损伤为子宫内膜障碍的病机要害。
2.3 与脾之关系
“百病皆由脾胃衰而生也”、“五脏六腑之血, 全赖脾气统摄”, 脾主运化, 为气、血、精、液生化之源, 为内膜的生长提供了精微物质基础。尤昭玲教授认为先天之本固然重要, 但后天的调摄最重在脾, 内膜之疾虽病在肾, 但脾为后天之本, 主载万物生长, 补肾的同时更应注重益气健脾, 取之“远水解不了近渴”之意。
2.4 与肝之关系
“予以一方治其木郁, 而诸郁皆因而愈”, 肝主疏泄, 畅达冲任, 宣散气血, 有助于内膜的长养, 月事依时而下;“人卧血归于肝”, 肝主藏血, 女子以肝为先天, 若肝血不足, 下注胞宫之血不足, 则无以润养胞脉, 内膜不荣而生异端。
2.5 与心之关系
“心者, 君主之官也, 神明出焉”, 心主神明, 女子之病, 多为心病;“胞脉者, 属心而络于胞中”, 心通过胞脉与胞宫相通;“心肾接续之关”、“胞胎上系心包, 下系命门”, 肾虚则心肾不交, 水火不济, 阴阳失衡, 胞脉不畅, 影响内膜的长养, 引起不孕。
子宫内膜功能障碍的临证治则
尤昭玲教授巧用TVCD在排卵期观察子宫内膜的微观变化, 结合中医“辨病治疗”的临证特色, 了解内膜的情况并根据内膜的病症特点, 总结并倡导“病则疗膜、压则舒膜、厚则敛膜、薄则增膜、差则养膜、阻则宣膜、缺则补膜”的“尤氏调膜七法”: (1) 病则疗膜:主要针对宫腔占位者, 当发现有内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连等占位时, 从瘀论治, 选用当归、川芎、益母草、大血藤、鸡血藤、土鳖虫等化瘀之品, 活血调经, 祛瘀理膜; (2) 压则舒膜:当发现肌壁间肌瘤、腺肌瘤等使内膜受压、宫腔形态改变者, 从肝论治, 选用佛手、橘叶、香附、陈皮、乌药等疏肝之品, 行气解郁, 调经理膜; (3) 厚则敛膜:主要针对内膜偏厚或过厚者, 当排卵期内膜厚度≥14mm时, 从消论治, 选用金樱子、石榴皮、乌梅、山楂、椿根皮、山茱萸等酸涩之品, 涩精固脱, 收敛缩膜; (4) 薄则增膜:主要针对内膜偏薄或过薄者, 当排卵期内膜厚度≤8mm时, 从温论治, 选用紫河车、阿胶、吴茱萸、姜黄等温煦之品, 温阳通络, 助膜增膜; (5) 差则养膜:主要针对内膜血流分级差者, 当排卵期内膜血流分级在0～I级者, 或内膜血流分支只有0～2支者, 从肾论治, 选用熟地黄、黑枸杞子、菟丝子、补骨脂、巴戟天、淫羊藿等补肾之品, 填精益髓, 益肾养膜; (6) 阻则宣膜:主要针对内膜血流阻力大者, 当血流S/D (收缩期峰值与舒张末期血流速度的比值) ≥6.5或RI (阻力指数) >0.6者, 从清论治, 选用三七花、绿梅花、胎菊花、玫瑰花、月季花、玳玳花等轻飘之花药, 轻清上扬, 宣散清膜; (7) 缺则补膜:主要针对内膜缺损者, 当提示内膜缺损或有钙化灶时, 从脾论治, 选用党参、黄芪、黄精、山药、莲子等补脾之品, 益气健脾, 益肾补膜。
子宫内膜功能障碍的诊治特色
求子患者大多背负着自身不孕、家庭矛盾, 甚至社会压力, 因此求子心切、盼子心急。尤昭玲教授根据自身对其的临证认知与经验, 中西合参, 分期而治, 构建了独特的“调膜助孕五步法”:第一步全面评估, 第二步调膜痼疾, 第三步调膜助孕, 第四步调膜纳胚, 第五步调膜固胎。在临床上获得了良好的治疗效果。
1.全面评估阶段
患者来工作室就诊, 首先应进行全面评估, 了解患者的发病原因, 预估妊娠后可能流产的原因。主要通过抽血查抗苗勒氏管激素 (AMH) 了解患者卵巢功能;必要时在月经第2～5天抽血查性激素六项, 了解患者的内分泌情况;在月经第11～14天行TVCD查找患者的卵巢、输卵管、子宫、内膜容受性等各方面的问题, 总结并预测患者自孕、试管、流产的概率, 详细告知患者并遵从本人意愿, 选择“先调理后助孕”或者“调助并进”的最优诊治方案, 嘱其监测基础体温 (BBT) 了解患者的卵泡长速、黄体期的长短等, 为正式治疗做好充足的准备。
2.调膜痼疾阶段
适用于两种情况, 一是患者选择“先调后助”方案, 则请患者工具避孕至备孕周期的月经来潮前进行该阶段治疗;二是患者选择“调助并进”方案, 则选择在月经期 (D1～D6) 进行该阶段治疗。这一阶段, 主要针对内膜及其他存在的各类问题进行集中处理, 为后期的调卵助孕做准备。
方选自拟二花内炎方 (金银花、雪莲花、党参、黄芪、板蓝根、两面针、佛手、连翘、泽兰、泽泻、益母草、甘草等) 为基础方。金银花, 甘寒, 清热解毒;雪莲花, 性温, 通经活血, 一寒一温, 一清热一活血, 加之花药轻飘宣散, 共为君药。连翘、板蓝根、两面针、益母草清热解毒, 活血散瘀, 党参、黄芪益气健脾, 共为臣药。佛手疏肝理气和胃, 助党参、黄芪益气之力, 泽兰、泽泻活血调经、将膜之痼疾引经水下行, 共为佐药。甘草调和为使。诸药相合, 共奏益气化瘀、清热泻毒之功。内膜之疾按照尤氏“调膜七法”进行加减。若遇其他合并症, 腹痛加延胡索、续断、荔枝核、桔梗等;白带增多、阴痒, 加白芷、白鲜皮、千里光等;输卵管积水, 加白芷、皂角刺、赤小豆、薏苡仁等。同时配合月经期妇科外敷包外敷下腹部或避孕期妇科灌肠方经直肠保留灌肠, 以达活血化瘀、消癥软坚散结之效。
3. 调膜助孕阶段
适用于患者在备孕周期的月经后期 (D7～D16) 。这一阶段, 主要针对卵泡的发育和质量、内膜的增长, 通过监测排卵兼顾“泡-膜同调”, 指导同房, 助优质卵泡从卵巢顺利排出。
方选自拟加味五子方 (党参、黄芪、白术、山药、百合、覆盆子、菟丝子、白莲子、桑椹子、黑枸杞子、黄精、佛手、三七花等) 为基础方。党参、黄芪、白术益气健脾, 助膜长养, 是为君药。黄精、山药脾肾双补, 重在以气温煦内膜的生长;覆盆子、菟丝子、桑椹子、黑枸杞子补益肝肾, 此四子养肝血、益肾精, 加之白莲子入心安神, 以五子调女子脾、肝、肾、心暖巢调卵, 助膜增长, 共为臣药。佐以佛手疏肝理气和中, 加少量三七花微活血、轻宣散为使药。诸药合用, 共奏养巢调卵、理膜助孕之效。内膜之疾根据“调膜七法”进行加减。值得注意的是, 这一阶段要特别注重卵泡的发育情况, 根据“尤氏调泡六法”[18,19]进行加减。同时配合暖巢煲或养泡煲等食疗暖巢填精、护卵调泡, 增加调泡助孕之效;若内膜异常, 可选用养膜膏益肾健脾, 助膜长养, 共奏养膜助孕之效。
4. 调膜纳胚阶段
适用于指导同房后的着床期 (D17～D26) 。主要针对受精卵形成后, 助孕卵顺利着床, 采用“安胎前移”法[20], 以“脾为主, 肾为辅”的安胎理念[21], 提高内膜“摄胎、纳胎、托胎”之效。
方选自拟双花着床方 (党参、黄芪、白术、山药、莲子、人参花、人参叶、百合花、葛根、苏梗、续断、陈皮等) 为基础方。党参、黄芪、白术健脾益气, 利于内膜摄胎为君药, 加之山药、莲子脾肾双补, 人参花、人参叶补气, 利于内膜纳胎;苏梗宽中, 续断补肾调脉, 利于内膜托胎、稳固胚胎着床, 共为臣药。百合花安神, 陈皮理气, 葛根生津增液, 全方得水则动, 共为使药。诸药合用, 共奏健脾益肾、养膜纳胎之效。并配合着床煲助卵调膜, 纳胚着床。
5. 调膜固胎阶段
适用于早孕期 (D27以后) 。主要针对经过尿人绒毛膜促性腺激素 (h CG) 或血h CG检验阳性者, 以“肾为主, 脾为辅”的安胎理念[21], 提高内膜“系胎、固胎、养胎”之力。
方选自拟二山一根安胎方 (党参、黄芪、白术、苏梗、陈皮、山药、山茱萸、苎麻根、桑寄生、续断、菟丝子、大枣等) 为基础方。山茱萸, 补益肝肾、收敛固涩, 主入肾;山药补脾养胃、补肾涩精, 主入脾;苎麻根, 凉血止血安胎, 主入肝, 尤昭玲教授仿泰山磐石散之名, 认为“二山压一根”[22], 能牢牢稳固安胎, 是为君药;党参、黄芪、白术入脾益气以系胎;桑寄生、续断、菟丝子入肾长膜以托胎, 共为臣药;苏梗、陈皮理气宽中安胎为佐;大枣养血安神, 为引经之药, 为使。诸药合用, 共奏健脾益肾、养胎系胎之效。若遇其他合并症, 便溏, 去菟丝子;阴道出血, 加黄芩炭、乌梅炭、旱莲草止血;若春梦甚, 加白芍;若曾有流产病史, 加桑叶、乌梅防止出血。并配合食疗安胎煲健脾补肾、养血安胎。
验案举隅
患者某, 女, 29岁, 于2018年5月7日初诊。自诉未避孕未孕1年余。月经13岁初潮, 7～10/30天, 月经量尚可, 色暗红, 夹血块, 伴经行小腹胀痛, 末次月经2018年4月22日, 避孕套避孕, G1P0, 2017年1月孕60余天因稽留流产行清宫术, 2017年3月发现内膜息肉行宫腔镜检查+息肉摘除术。证见:头晕, 腰膝酸软, 精神疲倦, 舌质紫暗, 唇色青紫, 脉细弦。纳寐可, 二便调。于月经周期第12天, 行阴道四维彩超提示子宫大小53mm×42mm×53mm, 内膜14.6mm, 内膜显示不清, 内膜息肉M1-16×8mm, M2-14×8mm, 内膜血流1级, 不规则蠕动;左卵巢大小33mm×20mm×27mm, 卵泡计数8个;右卵巢大小32mm×29mm×30mm, 卵泡计数3个, 可见优势卵泡23mm×21mm;盆腔积液27mm×22mm。西医诊断: (1) 继发性不孕; (2) 多发息肉; (3) 子宫内膜容受性低。中医诊断:不孕-肾虚血瘀型。该患者存在以下问题: (1) 内膜偏厚; (2) 子宫内膜炎; (3) 多发息肉; (4) 子宫内膜血流不良:血流1级, 不规则蠕动, (5) 盆腔炎性疾病后遗症。方案:建议先调理后助孕, 调理阶段集中处理子宫内膜异常问题;应患者要求, 避孕调理2个月后备孕。处方一:二花内炎方加减, 金银花10g, 雪莲花6g, 党参10g, 黄芪10g, 板蓝根10g, 两面针10g, 佛手10g, 连翘10g, 泽兰10g, 泽泻10g, 益母草12g, 金樱子10g, 石榴皮10g, 甘草5g。共21剂, 日1剂, 水煎服, 早晚分服。妇科外敷包 (枳实、没药、茵陈、艾叶、虎杖、荜芨、茴香根、荞麦、姜黄等) 6个, 每3天1个, 每日早晚外敷下腹部20min。此外, 嘱患者忌发物, 晨起测基础体温。如此调理2个月经周期至备孕周期的月经来潮第6天。备孕周期第7天开始使用处方二:加味五子方加减, 党参10g, 黄芪10g, 白术10g, 山药10g, 百合10g, 覆盆子10g, 菟丝子10g, 白莲子10g, 桑椹子10g, 黑枸杞子5g, 黄精10g, 佛手10g, 三七花5g, 山茱萸15g, 甘草5g。共10剂, 日1剂, 水煎服, 早晚分服。并在C11开始监测排卵, 见到优势卵泡后指导同房, 并予以暖巢煲 (黄芪、黄精、枸杞、三七花、石斛、巴戟天等) 1个, 在月经第8天煲汤弃渣喝汤。同房后予以处方三:双花着床方加减:党参12g, 黄芪12g, 白术12g, 人参花3g, 人参叶10g, 百合花5g, 葛根10g, 苏梗10g, 续断10g, 陈皮10g。共10剂, 日1剂, 水煎服, 早晚分服。并予以着床煲 (党参、黄精、莲子、山药、黄芪、石斛等) 1个, 在指导同房后第6天煲汤, 弃渣喝汤。患者于2018年8月14日尿h CG阳性, 遂予处方四:二山一根安胎方加减:党参15g, 黄芪15g, 白术15g, 苏梗10g, 陈皮10g, 山药12g, 山茱萸15g, 苎麻根10g, 桑寄生10g, 续断10g, 菟丝子10g, 大枣3枚, 桑叶10g, 乌梅10g, 甘草5g。并予以安胎煲 (党参、黄芪、莲子、枸杞、龙眼肉等) 2个, 每5天1个煲汤, 弃渣喝汤。停经50天随访, B超见心管搏动。
小结
尤昭玲教授在临证认知上以西医手段求因辨病, 中医四诊辨证论治, 对现代新兴的子宫内膜容受性低这类疾病, 融练“子宫内膜功能障碍”之概念, 领悟其中医病机为“肾虚血瘀, 冲任损伤”;立足于临床, 构思个性化的诊疗策略, 提倡“调膜七法”的治则;回归于临床, 制定个人的诊疗方案, 构建“调膜助孕五步法”的诊疗特色。中西合参, 以达精确诊断之目的, 分段而论, 以达精准治疗之理念, 为子宫内膜功能障碍不孕的治疗提供了新的思路与方法, 值得临床进一步研究和推广。
来源：中华中医药杂志 作者：吴阳 邢艺璇 游卉 雷磊 尤昭玲