王丽娜治疗先兆流产合并宫腔积血的临床经验
先兆流产（threatened abortion）是指妊娠28周前出现少量阴道出血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛的病证[1]。先兆流产患者在B超检查时，若子宫腔内、子宫壁和孕囊（或者胎膜）间存在无回声区域，即绒毛膜下血肿，提示患者有宫腔积血[2]。国内外研究表明，宫腔积血与流产、早产、胎膜早破、妊娠高血压、妊娠糖尿病等异常产科结局有关[3,4]。目前西医治疗先兆流产合并宫腔积血主要应用孕激素、绒毛膜促性腺激素，辅以抑制宫缩、抗感染等药物治疗，疗效不甚乐观。
先兆流产（threatened abortion）是指妊娠28周前出现少量阴道出血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛的病证[1]。先兆流产患者在B超检查时，若子宫腔内、子宫壁和孕囊（或者胎膜）间存在无回声区域，即绒毛膜下血肿，提示患者有宫腔积血[2]。国内外研究表明，宫腔积血与流产、早产、胎膜早破、妊娠高血压、妊娠糖尿病等异常产科结局有关[3,4]。目前西医治疗先兆流产合并宫腔积血主要应用孕激素、绒毛膜促性腺激素，辅以抑制宫缩、抗感染等药物治疗，疗效不甚乐观。
王丽娜教授是国家级中医妇科专家，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南中医药大学第一附属医院主任医师。王丽娜教授从事中西医结合妇科临床治疗、科研、教学工作40多年，在治疗先兆流产合并宫腔积血方面疗效显著，现将其治疗先兆流产合并宫腔积血的临床经验介绍如下。
1 中医对先兆流产的认识
先兆流产属中医“胎动不安”“胎漏”等范畴。“胎动不安”指妊娠期间小腹下坠、腰酸腹痛，或伴有阴道少量出血者；“胎漏”指妊娠期间阴道少量出血，淋漓不尽，或时下时止，而无小腹下坠、腰酸腹痛者[5]。《金匮要略》言：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”《妇人大全良方·妊娠门》详细归纳了外感、饮食起居、跌仆击触、七情失宜、脾气虚弱等是引起胎漏、胎动不安的病因，并提出“轻者转动不安，重者必致伤堕”。《景岳全书·妇人规》记载“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，指出父方身体原因亦可引起先兆流产。先兆流产合并宫腔积血类似于胎漏、胎动不安的肾虚、血热、气血虚弱，兼有血瘀等证。“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血”，宫腔积血是离经之血（瘀血），既是病理产物，又是病理因素。瘀阻子宫、冲任，若不能及时排出或吸收，则新血不生，胎失所养，发为胎漏、胎动不安。
2 辨病与辨证结合
先兆流产合并宫腔积血的基本病机为肾虚血瘀，兼有脾虚之证。《医学衷中参西录》言：“男女生育，皆赖肾之作强，肾旺自能萌胎，肾气盛则胎元固，自无胎漏、胎动不安之虑。”《医宗金鉴》言：“若冲任二经虚损，则胎不成实。”肾藏精，主生殖，为先天之本；冲脉可调十二经气血，为血海；任脉起于胞中，主系胞胎。肾气充足，冲任二脉皆通盛，两精相合才能孕育胞胎。脾主统血，为后天之本，气血生化之源，气盛血旺才能有子。《万氏妇人科》言：“脾胃虚弱不能管束其胎，气血素衰不能滋养其胎。”《傅青主女科》言：“夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾。脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣。”脾肾两虚，则冲任不固，带脉无力。脾不统血，则血不循经，离经之血停于胞宫而阻碍胎元生长。肾不系胎，脾不固胎，血不养胎，瘀血阻胎，则发为胎漏、胎动不安。
王丽娜教授认为，先兆流产出现的宫腔积血为“离经之血”，是脾肾两虚、胎元不固的病理产物，亦是先兆流产的致病因素。《血证论》提出离经之血即为瘀血。瘀血不祛则新血不生，若瘀血阻滞胞宫、胞脉，既阻碍阴血下聚养胎，又耗血伤胎。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“有所堕坠，恶血留内。”现代研究表明，若血液处于血栓前状态，易形成微血栓，子宫胎盘绒毛血管微血栓形成，则会导致胎盘血液循环受阻、滋养细胞生长受阻、胎儿供血不足，从而造成流产[6]。血液积存于宫腔，一方面会反复刺激子宫引起宫缩、阴道反复出血，导致难免流产的发生；另一方面阴道属于有菌环境，宫腔积血或阴道出血持续不净会增大宫腔感染的发生，可能造成细菌上行感染，引起子宫内膜炎，从而导致流产。
3 治疗原则
3.1 急则治其标
谨病机立法遣方，血瘀为标，治以固冲止血而安胎。方用菟丝子、党参、续断、桑寄生、当归、阿胶珠、白术、蒲黄、蒲公英、败酱草、煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸、炙甘草。方中菟丝子、党参、续断、桑寄生、阿胶珠、白术、炙甘草补肾健脾安胎；当归养血活血；蒲黄、阿胶珠、煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸止血固冲，其中蒲黄止血消瘀，既可促进血液凝聚，又能抑制血栓形成；煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神；蒲公英、败酱草清热解毒，预防感染；炙甘草调和诸药。若兼气虚者，可加黄芪补气摄血；兼血热者，可加荆芥炭凉血止血；兼血寒者，可加艾叶炭温经止血。此外，心神不宁亦是胎元不固的原因，《傅青主女科》言：“胞胎系于肾而连于心，肾气固则交于心，其气通于胞胎，此胞胎之所以欲坠而不得也。”严重心理创伤、情绪过度、焦虑或抑郁等心理状态能通过交感神经-肾上腺-髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴导致内分泌异常，影响母胎健康，而阴道出血的孕妇多有焦虑等心理问题[7]。故在止血的同时须兼顾患者因先兆流产引起的焦虑不安等精神因素，方中加煅龙骨、煅牡蛎益肾镇惊，养心安神。为防止血太过，加适量活血药（当归），既防止胎盘血管内微血栓形成，又可补血养血，以防血虚不能养胎。
3.2 缓则治其本
谨病机立法遣方，肾虚为本，方以寿胎丸和四君子汤加用活血化瘀中药，组成补肾活血汤，以固肾健脾、活血养血、安胎。方用盐菟丝子、丹参、桑寄生、党参、续断、当归、阿胶珠、白术、茯苓、蒲公英、败酱草、炙甘草。菟丝子、丹参补肾活血，为君药。桑寄生、党参、续断、当归、阿胶珠、白术、茯苓，为臣药，其中桑寄生、续断、阿胶珠、菟丝子取寿胎丸补肾安胎之意。现代药理学研究表明，寿胎丸可通过提高肾虚-黄体抑制流产大鼠模型的雌激素水平，增强黄体功能，抑制子宫平滑肌收缩，发挥补肾安胎的作用[8]。当归养血活血，增强丹参活血安胎之功，与熟地黄、白芍、阿胶珠同用可滋阴养血。《傅青主女科》言：“然脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也？”固摄胞胎之气血，补脾与补肾皆不可缺，党参、白术、茯苓与炙甘草组成四君子汤，可补气健脾，摄血安胎。蒲公英、败酱草清热解毒，可治疗宫腔积血引起的宫腔感染，为佐药。蒲公英具有抗炎及广谱抑菌作用，对革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌等均有抑制作用[9]；败酱草具有抗病毒、抗炎、抑菌的作用，能增强白细胞和网状细胞的吞噬能力，提高血清溶菌酶水平，促进抗体形成[10]。炙甘草补脾和中，调和诸药，为佐使药。《素问·六元正纪大论》言：“有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止。”《金匮要略》言：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”妊娠期必要时可使用活血药祛积消癥，需灵活把握用药种类、用药剂量、停药时机，如丹参、当归等药性平和，小剂量养血活血，可免伤胎元。
4 验案举隅
患者，女，31岁，2018年12月28日初诊。主诉：孕8周+，阴道少量出血伴腰酸5d。刻下症：阴道少量出血，色鲜红，纳眠差，焦虑，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉沉数。辅助检查示：宫内孕8周+，胚胎存活；宫腔积血31mm×18mm。西医诊断：先兆流产。中医诊断：胎动不安，脾肾两虚证。治以补肾健脾、固冲止血。方以寿胎丸、四君子汤加减治疗。方药组成：菟丝子30g，续断片15g，桑寄生15g，阿胶珠10g，黄芪20g，党参片15g，白术15g，当归10g，蒲黄15g，蒲公英15g，败酱草15g，荆芥炭15g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），海螵蛸30g，炙甘草10g。3剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年12月31日二诊，患者孕9周+，伴阴道褐色分泌物，无腰酸、腹痛，舌淡胖，苔薄白，脉弦滑。中医辨证：肾虚血瘀，兼有脾虚。治以补肾活血、健脾安胎。方以自拟补肾活血汤加减治疗。方药组成：盐菟丝子20g，桑寄生15g，续断片15g，阿胶珠6g，丹参15g，当归10g，党参片20g，白术30g，茯苓20g，炙甘草6g，熟地黄10g，白芍20g，蒲公英30g，败酱草30g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2019年1月7日三诊，患者孕10周+，无阴道出血，无腰酸、腹痛，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。2019年1月7日复查彩超示：宫内孕10周+，胎儿存活；宫腔积血22mm×9 mm。前方继服7剂。2019年1月14日复查彩超：宫内孕11周+，胎儿存活，宫腔积血消失。
按语：该案患者初诊时阴道出血，腰酸，纳差，舌淡胖，苔薄白，为脾肾两虚证，故用寿胎丸、四君子汤加减补肾健脾，固冲安胎。患者因阴道出血而焦虑不安，眠差，急则治其标，故用蒲黄、煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸止血安胎，且煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神。脉沉数，阴道出血色鲜红，微有虚热，故加荆芥炭凉血止血。二诊患者阴道出血减少，情绪稳定，伴阴道褐色分泌物，宫腔积血，舌淡胖，脉有弦象，为血瘀之象，故予以自拟补肾活血汤补肾活血安胎。患者因之前阴道出血，伤及阴血，故加熟地黄、白芍滋养阴血。三诊患者已无阴道出血，仅彩超下可见少量宫腔积血，故守前方继服7剂而愈。整个治疗过程，因患者有宫腔积血及阴道出血，故用蒲公英、败酱草清热解毒，预防宫腔感染。
5 小结
先兆流产合并宫腔积血的基本病机为肾虚血瘀，兼有脾虚之证。急则治其标，缓则治其本，治疗以固冲止血、固肾健脾、活血养血、安胎为主。王丽娜教授运用补肾活血健脾法治疗先兆流产合并宫腔积血疗效显著，体现了中医辨证论治、病证结合、对症治疗的特色。
参考文献
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来源：中国民间疗法 作者：李明越 陈萍 高帅
河南中医药大学 河南中医药大学第一附属医院