［摘要］目的：调查绝经后女性低骨量人群中医证候，探讨鹿角补骨颗粒组方特点，为“治未病”理论指导下防治原发性骨质疏松症Ⅰ型提供依据。方法：分别纳入绝经后低骨量女性163例（低骨量组）、骨量正常女性132例（正常组），采集中医四诊信息，获得低骨量组中医证候，运用方证对应方法，分析鹿角补骨颗粒组方特点及其适用人群。结果：低骨量组阳虚证45.4%（肾阳虚27.0%、脾肾阳虚18.4%），肝肾阴虚证40.5%，血瘀气滞证14.1%，且较之正常组，低骨量组在口干、视物模糊、耳鸣、眼干、倦怠乏力、畏寒、腰痛、膝痛等临床症状方面更为明显（P＜0.05），方证对应分析其基本病机是阴阳两虚且以阳虚为主，鹿角补骨颗粒药物分析提示其以右归丸为主且合用左归丸加减，并兼顾活血理气之法。结论：绝经后女性低骨量人群存在阴阳两虚且以阳虚为主的病机特点，以补肾温阳、壮骨益髓为主的鹿角补骨颗粒，契合其病机，可以应用于绝经后女性低骨量人群的防治方案中。
绝经后女性因雌激素水平明显降低，出现骨代谢失衡，破骨速度大于成骨速度而发生骨量流失，低骨量、骨质疏松症所导致的临床症状和骨折风险明显增加。中医药在防治骨质疏松症方面具有确切疗效，鹿角补骨颗粒（原名温肾壮骨方）的前期研究已证实其具有缓解原发性骨质疏松症Ⅰ型的临床症状和防止骨量丢失的治疗作用。基于“治未病”理论，将其应用于绝经后低骨量人群而前移防治关口，可能是降低和延缓原发性骨质疏松症Ⅰ型发病率的有效方法。
1 绝经期女性低骨量人群中医证候分布特征
1.1 一般资料 选择2012年5月至今在山东中医药大学附属医院门诊就诊及义诊招募的绝经后人群，采用病例-对照研究方法纳入295例，分为低骨量组（骨密度降低者）163例和正常组（骨密度正常者）132例。低骨量组年龄＜60岁68例、≥60岁95例，绝经年限＜5年27例、5～10年33例、10～15年42例、>15年61例，体重指数（BMI）（21.89±1.35）；正常组年龄＜60岁60例、≥60岁72例，绝经年限＜5年30例、5～10年25例、10～15年34例、>15年43例，体重指数（BMI）（22.15±1.57）。两组患者年龄、绝经年限、体重指数方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 低骨量诊断标准 根据中国老年学学会骨质疏松委员会制定的《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识（第三稿2014版）》，基于DEXA测定T-Score（T值），骨量减少为-2.5＜T值≤-1。
1.3 中医证型诊断标准 以中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2015）为依据，参照中医证候、证型辨证标准，结合临床实际拟定：肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀型。肾阳虚衰型主症：腰膝酸软或疼痛；形寒肢冷，尤以下肢为甚。次症：头晕目眩，神疲乏力；面色 白或黧黑；夜尿频多。舌脉：舌淡，苔白，脉沉细或脉沉迟。肝肾阴虚型主症：腰膝酸软或疼痛；咽干舌燥，头晕目弦。次症：耳鸣健忘；失眠多梦；胁痛；五心烦热，急躁易怒。舌脉：舌红，苔少或无，脉细数。脾肾阳虚型主症：腰膝酸软或疼痛；倦怠乏力，四肢怕冷。次症：畏寒喜暖；面色 白或萎黄无华；纳呆便溏，或下利清谷；面浮肢胀，甚则腹胀如鼓。舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。气滞血瘀型主症：腰膝疼痛；痛有定处，痛处拒按。次症：口唇爪甲晦暗；肌肤甲错。舌脉：舌暗紫，苔白腻，脉沉涩。以上主症必备，同时具有次症1项，结合舌脉即可诊断。
1.4 纳入和排除标准 纳入标准：绝经1年以上的女性受试者，年龄≤70岁；研究对象本人同意参与本次研究，愿意接受调查者。排除标准：骨密度测定为骨质疏松症或严重骨质疏松症，即T-Score≤-2.5；使用糖皮质激素等引起继发骨质疏松症者；恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤等；消化系统疾病，如慢性肝病、胆囊炎等；肾脏疾病，如肾功能不全或肾衰竭等；遗传病，如血友病，马凡综合征等；内分泌疾病，如甲亢、I型糖尿病、库欣综合征等；风湿免疫性疾病，如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等；其他疾病，如神经性厌食、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外、多发性硬化等。
1.5 测量方法 骨量测定：应用法国MEDIX90数字双能X线骨密度仪，测量第1～4腰椎正侧位、左侧股骨颈，取最低值，质量控制严格按照《国际临床骨密度学会ISCD共识意见》，所有测量由固定人员在同一台骨密度仪上完成。临床证候采集：采用本课题组编制的《绝经后女性低骨量信息调查表》采集临床信息，信息采集由经过医学知识培训和访谈技巧培训的专门人员完成，以保证四诊信息的准确性；采取现场调查和电话回访的方式，完成问卷的时间在15 min内，以保证问卷质量和提高志愿者的依从性。遵循盲法原则，由两位副高技术职称以上的医师依据中医诊断标准，分别独立对调查表中采集相关四诊信息资料进行归纳，初步确定证型，再有三人专家组审核分析，中医诊断标准确定辨证分型。
1.6 数据统计 Epidata 2.0建立数据库，双人双录入。SPSS 17.0数据分析，对中医证型信息，分类计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。
1.7 绝经后低骨量人群证候特征
1.7.1 中医症状频数比较 低骨量组与正常组比较，在倦怠乏力、膝痛、畏寒、腰痛等方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示该类症状所反映的病机具有常见性和普遍性，是骨量降低绝经后女性的主要病机，如脾肾阳虚。
1.7.2 低骨量组与正常组中医症状积分比较 低骨量组与正常组比较，口干、视物模糊、耳鸣、眼干、倦怠乏力、畏寒、腰痛、膝痛积分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示该类症状反映了病情的严重程度，如骨量低绝经后女性阳虚多见，阳损及阴为主。
1.7.3 低骨量组与正常组的中医证型分布比较 低骨量组为肝肾阴虚证占40.5%，肾阳虚证占27.0%，脾肾阳虚证占18.4%，血瘀气滞证占14.1%；正常组的肾阳虚证占25.8%，肝肾阴虚证占44.7%，脾肾阳虚证占15.2%，气滞血瘀证14.3%。经卡方检验差异无统计学意义（P>0.05）。提示绝经后低骨量者的阳虚以脾、肾阳虚为主，且临床主要表现为肾阳虚、脾肾阳虚两类，脾阳虚很少单独出现，而脾阳根于肾阳，主要病机或以肾阳虚连及脾，或以脾阳虚累及肾阳。
2 鹿角补骨颗粒组方分析
2.1 组方背景 鹿角补骨颗粒为课题组前期研发的治疗原发性骨质疏松症Ⅰ型的有效组方（温肾壮骨方），对畏寒、倦怠乏力、腰痛、膝痛、口干、视物模糊、耳鸣等症状有明显改善。药物组成为鹿角胶、骨碎补、淫羊藿、杜仲、熟地黄、枸杞子、当归、蛇床子、木香等。
2.2 方药解析 鹿角补骨颗粒以鹿角胶、骨碎补为君药，血肉有情之品鹿角胶，味甘咸性温，归肝肾经，温补肝肾且益精养血；骨碎补苦辛性温，专入肝肾经，补肾壮阳而固精缩尿，两君药合用，共奏峻补肾阳之效，兼有益精填髓之功。臣药两组，一组是淫羊藿、菟丝子、杜仲，淫羊藿辛甘性温，入肝肾经，能补肾阳，强筋骨而祛风湿，专于筋骨痿软、风湿痹痛；菟丝子甘温入肝肾脾经，补肾固精、养肝明目而温肾补脾，并用甘温之杜仲，入肝肾经而补肝肾、强筋骨、暖下元，三药合用，助君药温肾补骨。另一组是熟地黄、白芍、枸杞子，熟地黄甘而微温，入肝肾经而滋阴补肾、填精益髓，取其阴中求阳之效；伍以补血之白芍，苦酸微寒，入肝脾经，平肝止痛、养血调经，针对本病之痛症而柔肝缓急、活血止痛；取甘平之枸杞子，入肝肾经，滋补肝肾、益精明目，三药相伍阴中求阳，以助君药补肾阳而力久不竭，且兼以柔肝活血止痛。方中佐药为当归、蛇床子、木香，当归为补血活血要药，甘温补血、辛温活血，与熟地黄、白芍相伍，取四物汤补血和血之意，养血柔肝、活血止痛；蛇床子味辛苦性温，内服常伍熟地黄、菟丝子入肾经，功能温肾壮阳而无腻滞之弊，且为炒用而减毒；木香辛苦性温，善通脾胃气滞，行气止痛，健脾消食，方中少佐以制君臣药之滋腻碍胃。全方归经均以肾经为主，兼具引经使药之功。方药分析显示，鹿角补骨颗粒是以“右归丸”为主，结合“左归丸”化裁而成，辅以活血理气之品。
3 讨论
中医古籍文献中没有明确记载过骨量降低、骨质疏松症，但根据其腰背痛、易骨折、抽筋、驼背等临床症状，与中医古籍中“骨痿”“骨痹”“骨枯”等病较为相似，目前学术界较为共识的病名是“骨痿”。中医认为肾为先天之本，藏精，主骨生髓。《素问·上古天真论》中：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”阐述了骨的生长发育过程与肾精的盛衰、年龄的增长密切相关。鹿角补骨颗粒原为原发性骨质疏松症之肾阳不足证而设。本研究提示绝经后女性低骨量组阳虚证比例最高，可达45.4%（肾阳虚27.0%、脾肾阳虚18.4%），其次为肝肾阴虚证40.5%，血瘀气滞证14.1%。方证对应分析表明，绝经后骨量降低女性其基本病机是阴阳两虚且以阳虚为主，其辨证治疗应遵循这一基本病机进行组方用药。同时，本研究对两组人群证候分布的卡方分析表明无显著性差异，说明绝经后人群演变为低骨量状态并未有明显的证候比例变化，病机整体的发展是阴损及阳，为测量出骨量明显降低的时期，就属于低骨量人群范围了。
本研究显示，绝经后女性低骨量组在畏寒、腰痛、倦怠乏力、膝痛等方面，比正常组出现频率更高且症状积分更重，方中鹿角胶、骨碎补、淫羊藿、蛇床子等均为温补肾阳而设且量大力宏，能有效改善和消除阳虚症状。方中加入熟地黄、枸杞子、当归等源于阴阳互根之理，张景岳《新方八略引》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，专为改善绝经后低骨量女性常见临床症状之口干、视物模糊、耳鸣、眼干所设，获滋阴养血填精功效。该方的临床应用显示，鹿角补骨颗粒联合钙尔奇D较单纯使用钙尔奇D片，能更好的改善左侧股骨颈骨密度、调节血清PINP、β-crosslaps水平，更能有效缓解腰脊疼痛、腰膝酸软无力、头目眩晕、畏寒肢冷、夜尿频多等临床症状，且无明显不良反应。
现代药理研究方面，王志超等通过对维甲酸建立的大鼠骨质疏松模型研究认为，鹿角胶丸可以调节AKP、BGP、HOP的含量，提高骨密度。贾红蔚等在对去卵巢大鼠的动物实验研究中表明骨碎补有类雌激素样作用，并通过抑制去势大鼠的骨量下降及增强骨小梁骨量和连接性，以使去势大鼠的骨量正常。日本学者Deyama T研究发现，杜仲的水提物具有明显的抗骨质疏松症的作用。菟丝子也有雌激素样作用，可治疗黄体功能减弱和女性内分泌失调，经由改善垂体对LRH和卵巢对LH的反应起效。马惠萍等对维A酸诱发大鼠骨质疏松模型连续用淫羊藿总黄酮灌胃1个月，证明总黄酮可以促进成骨细胞分化与骨形成，抑制骨吸收以及有效地控制钙流失。李雪靖等发现熟地黄的提取物可以减少破骨细胞的生成，通过加强成骨细胞的繁殖以及成骨细胞中碱性磷酸酶的活性来改善骨代谢。王彦明等证明枸杞子多糖可改善去势雌性骨质疏松大鼠骨质。白芍提取物白芍总苷（TGP）解痉止痛作用较好，临床试用性治疗老年疾病过程中TGP有一定疗效。蛇床子醇提物皮下注射能延长小鼠动情期，缩短动情间期，并能使去势鼠出现动情期，有类似性激素样作用，有雄性激素样作用。
综上所述，绝经后女性低骨量人群和正常人群均有不同程度的肝肾不足症状，基本病机是肾阴阳两虚并以阳虚为主，而具有补肾温阳、壮骨益髓功效的鹿角补骨颗粒，其用药组方紧扣绝经后低骨量以阳虚为主的核心病机，其功效覆盖了绝经后女性低骨量人群的主要证候特征。以中医“治未病”理念及时进行早期干预，可延缓原发性骨质疏松症Ⅰ型的发病时间、缓解骨量降低的临床症状。同时，考虑到长期药物内服，存在部分人群难以坚持的情况，可以考虑优化为中药内服配合经络穴位刺激调节等综合干预方案，但需扩大样本量进行前瞻性队列研究，不断提高受试人群的可接受性，以制定绝经后女性骨量早期干预的特色治疗方案。