□ 沈宁 中国中医科学院针灸医院
更年期综合征系内分泌和自主神经功能紊乱的病症，属于中医脏躁、孤惑病等范畴。上海沈氏女科主张按5个证类分证调治，颇具疗效优势。
肝郁化火
主证：哄热胁胀，头痛易怒，苔薄黄，舌质红，脉弦数。
治法：清肝泄火。
处方：丹桅逍遥散：生栀子10克，丹皮10克，薄荷10克，柴胡10克，夏枯草15克，制大黄10克，当归10克，茯苓10克，川楝子10克，车前草30克，赤白芍各10克。
阴虚火旺
主证：五心烦热，腰痠腿软，头晕耳鸣，舌净质红，脉象细数。
治法：滋阴降火。
处方：知柏地黄汤：知母10克，黄柏10克，生地10克，野菊花10克，黄精10克，肉桂3克，当归10克，川牛膝10克，泽泻10克，丹皮10克，川断10克，车前草30克。
营卫不和
主证：背凉畏风，寒热往来，半侧汗多，舌苔薄白，脉象弦细。
治法：调和营卫。
处方：桂枝加龙牡汤：桂枝10克，白芍10克，生龙骨30克，生牡蛎30克，百合10克，葛根10克，浮小麦30克，桑白皮10克，防风5克，大枣10枚，鸡血藤10克。
痰湿中阻
主证：苔腻脉滑，头重胸憋，口黏纳呆，形胖痰多。
治法：豁痰利湿。
处方：温胆汤：竹茹10克，枳壳10克，茯苓10克，陈皮10克，泽泻10克，蒲公英10克，丹参30克，生牡蛎30克，莱菔子10克，草决明30克，全瓜蒌30克，车前草30克。
瘀血阻宫
主证：经少腹痛，色深有块，周期不准，时有低热，舌紫脉涩。
治法：活血调经。
处方：少腹逐瘀汤：当归10克，赤芍10克，川芎10克，丹参30克，红花10克，丹皮10克，木香10克，香附10克，炒橘核15克，鸡血藤15克，益母草10克，青蒿（后下）15克。
为提高疗效应有2个辅佐：一是选加调整皮质中枢的石菖蒲10克，郁金10克。二是选加调整内分泌功能的蛇床子10克，女贞子10克，菟丝子10克，肉苁蓉10克，茺蔚子10克，枸杞子10克，川断10克，龟板15克等。
验案
段某，女，49岁。就诊时月经紊乱1年余，经期不定，此次经行约10天，量多有块。头晕目眩，烦躁易怒，口苦口黏，恶心纳呆，舌质暗红，苔见黄腻，脉象弦滑。
辨证：肝脾不和，郁而化火致头晕目眩，烦躁口苦；胃气上逆而恶心纳呆；气滞痰凝，故口黏苔腻；月经紊乱，舌黯为瘀。病位在肝胃，证属痰瘀中阻，化热上逆。
诊断：绝经前后诸症（肝胃不和，痰瘀阻滞），西医称为更年期综合征。
治法：调肝和胃，祛痰化瘀，《伤寒论》四逆散合《三因极—病证方论》温胆汤加减。
处方：柴胡10克，白芍10克，竹茹10克，枳壳10克，茯苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，莱菔子10克，生苡仁10克，生栀子10克，生山楂10克。
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14服。月经来潮，已无口苦恶心、头晕目眩之苦，唯口黏纳呆，苔转薄黄腻，脉细滑。肝胃渐和，痰浊依存，守法续进，增祛痰之品，前方加茵陈后下15克，泽泻10克，生牡蛎30克，改为每晚服1煎，又调1个月，已无所苦。
更年期综合征多以肾虚论治，或责之于阴虚、阳虚或责之于阴阳两虚。然本案患者口苦口黏，恶心纳呆，烦躁易怒，并无虚证之候，舌质暗红，苔见黄腻，实乃肝胃不和，痰瘀阻滞所致。故以调和肝胃之四逆散，合祛痰之温胆汤加减治疗。四逆散原方中枳实破气之力甚，故改用枳壳与柴胡同用调治肝胃气机，加茵陈、泽泻、生薏苡仁，名为“茵陈四逆散”，又增祛痰利湿之力。肝郁化火，故以生栀子清泄肝火；莱菔子、生山楂开胃导滞，增加胃纳，同时生山楂可活血化瘀，痰瘀同治。由于月经量多，而不予加其他化瘀药物。古训“实证易治”，信也。
更年期综合征多见，上海沈氏女科遵循虚者调整阴阳，调和营卫；实者调和肝脾，祛痰化瘀。只要辨证准确，疗效可靠。（沈宁）
来源: 中国中医报
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