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辨治盆腔炎性疾病后遗症的经验总结

杨倩中西医结合诊治烧心经验

杨铮主任师从孔伯华弟子姚国栋,北京市第 四批市级老中医专家学术经验继承工作指导老师, 悬壶 40 余载,在各科常见病、疑难病方面积累了 丰富的经验,现将其在辨治盆腔炎性疾病后遗症 的经验总结如下。

盆腔炎性疾病后遗症是妇科的常见病、多发 病,常由盆腔炎性疾病未彻底治疗,病程迁延所 致,引发慢性盆腔痛、异位妊娠、盆腔炎反复发 作、不孕等盆腔炎性疾病后遗症,本病具有病程 漫长、病情缠绵、复发率高等特点 [1 ] 。病理主要 表现为组织破坏、广泛粘连、组织增生及瘢痕形 成。临床表现多样,主要以下腹部坠胀感及疼痛、 腰骶部疼痛等为多见,伴有白带增多、月经失调 等症状 [2 ] 。严重影响女性健康。目前,西医对盆 腔炎性疾病后遗症的治疗多采用抗生素抗感染治 疗为主,结合微波、红外线治疗、腹腔镜探查术 等,但疗效欠佳,难以痊愈 [3 ] 。杨铮主任在数十 年的临床实践中认为不孕和异位妊娠当属特殊类 型的盆腔炎性疾病后遗症,需专门论治,而盆腔 炎反复发作和慢性盆腔痛在诊疗中较为常见,属 中医学 “带下病”和 “妇人腹痛”范畴,治疗上 应辨病与辨证相结合,并根据病情缓急、主症轻 重分而论治。

1 病因病机

本病多因 “湿 ”“热 ” “瘀”三者互相搏结而 致,发病又与女性自身存在的经孕产褥生理特点 有关。女性在行经、产后、宫腔手术等操作后, 胞脉空虚,胞门未闭,正气未复,邪气易乘虚侵 袭。同时,湿邪在发病中起到重要作用 。《素问· 太阴阳明论》云 : “伤于湿者,下先受之。 ”湿为 阴邪,其性趋下,易袭阴位,胞宫位于下焦,易 受湿邪侵袭。胞脉空虚加之湿邪侵袭致女性多发 此病 。“女子以肝为先天” ,肝经从足至巅,纵贯 内外,环阴器,抵少腹,布胸胁,与女性的胞宫、 胞脉、冲脉、任脉、带脉密切相关。肝主疏泄、 调情志,女性又多忧思,肝气易郁滞,郁久化火, 火与湿结,蕴为湿热,循经抵少腹而发本病。 湿邪重着、粘滞,易反复,不易速去,日久伤及气血,气血运行不畅,气滞血瘀。血瘀与湿 热互阻终致本病胶着难愈。盆腔炎性疾病后遗症 所存在的组织破坏、粘连、增生、瘢痕形成等病 理特点正是 “湿” “热” “瘀”三者互相搏结 所致。

2 辨证论治

2. 1 分缓急辨主症

相对急性盆腔炎来说,盆腔炎性疾病后遗症 病势缓、易反复。虽然本病病势较缓,但缓中有 急,根据 “急则治其标,缓则治其本”的原则, 对病势急、症状重的患者应以驱邪为主,必要时 中西医结合治疗,而病势缓、症状轻的患者在驱 邪的同时需加以扶正,达到标本兼治的目的。

在分缓急的同时,又根据患者主诉带下异常 或下腹疼痛轻重的不同而分别论治。以带下异常 为主诉者,多见带下色黄、量多,伴有下腹坠胀 疼痛,腰骶部酸痛,舌暗红、苔黄腻、脉弦滑, 治疗以清热祛湿为主,活血止痛为辅。以下腹坠 胀疼痛为主诉者,多见下腹部疼痛明显,伴有腰 骶部酸痛,带下增多,舌暗红、瘀斑,苔黄,脉 弦滑,治以活血止痛为主,清热祛湿为辅。

2. 2 经验方分析

以清热祛湿、活血止痛为治则,自拟经验方: 苍术 10 ~15 g,黄柏 10 ~15 g,薏苡仁 30 g,川牛 膝 10 ~15 g,当归 10 ~15 g,赤芍 20 ~30 g,白芍 20 ~30 g,川芎 10 g,椿根皮 30 g,凤眼草 20 g, 鹿含草 15 g,鸡冠花 30 g,月季花 10 g,生蒲黄 10 g,五灵脂 10 g,甘草 5 g。本方由四妙散、四 物汤、失笑散三张经典方加减而成。

四妙散出自 《成方便读》 ,原治湿热下注之痿 证,杨主任用此方取其清热祛湿之用 。《傅青主女 科》载 : “夫带下俱是湿症,黄带为湿与热合。 ” 带下异常正是盆腔炎性疾病后遗症的主要症状, 故清热祛湿为本病的首要治法 。《素问·至真要大 论》云 : “湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦 燥之,以淡泄之 。 ” “湿淫所胜,平以苦热,佐以 酸辛,以苦燥之,以淡泄之。 ”四妙散中苍术、黄 柏均为燥湿之药,黄柏又兼清热,薏苡仁甘淡渗 湿,牛膝引药下行,四药共凑清热祛湿之效。现 代药理学研究 [4 ] 表明,四妙散具有抗炎抑菌,解 热镇静镇痛作用。故杨主任治疗本病首选四妙散。 四物汤出自 《仙授理伤续断秘方》 ,原治外伤 瘀血作痛 , 《太平惠民和剂局方》用于妇人诸疾, 本方补血活血又可养血调经。失笑散出自 《太平 惠民和剂局方》 ,功用活血祛瘀、散结止痛,主治 瘀血停滞之心腹剧痛,为治疗血瘀作痛的常用方。 盆腔炎性疾病后遗症湿热血瘀为其主要病机,血 瘀致经脉不通,不通则痛,临床除带下异常外疼 痛也是本病的主要表现,又常伴有月经不调,故 治疗时多选用活血止痛作用较强的失笑散,活血 兼有调经作用的四物汤。

肛门、腰骶下坠者加用理气行气的木香 10 ~ 15 g、生槟榔 30 g,月经不调者加入活血调经的桃 仁 10 ~15 g、红花 10 ~15 g、益母草 20 ~30 g,疏 肝理气的香附 10 g,带下量多者加入利水渗湿的猪 苓 20 ~30 g、茯苓 20 ~30 g、车前子 20 ~30 g。

3 用药特点

3. 1 固涩药的运用

针对带下量多的患者,杨主任在清热祛湿的 同时提倡加用收敛固涩之法,杨主任认为女性的 带下病有类于男性的遗精病,在以清利下焦湿热 为治疗大法外,加入收敛固涩之品,每获佳效。 临诊中每遇带下量多的患者常加用收敛止带的金 樱子 30 g、炒芡实 30 g。

3. 2 温经通络药的运用

对于下腹疼痛的患者,根据 “痛则不通,通 则不痛”的理论,在活血止痛的同时善加用温经 散寒通络药,如遇小腹疼痛,畏寒,手足凉,舌 淡暗,脉弦的患者。方中多加用散寒止痛的吴茱 萸 6 g、小茴香 10 ~ 15 g,温经通脉的桂枝 10 g、 干姜 10 g,明辨寒热,随症加减。

3. 3 健脾益肾扶正法的运用

盆腔炎性疾病反复发作,患者多病情杂、病 程长,病久必及肾,故对于盆腔炎性疾病缓解期, 带下异常和下腹疼痛不重的患者,可运用健脾益 肾法,扶助人体正气,提高机体免疫力。脾健则 湿无以生,肾强则水得以化,水湿不生,病易速 去。故处方用药时亦多加入健脾祛湿的茯苓 20 ~ 30 g、炒白术 10 ~ 15 g,补益肝肾的桑寄生 30 g、 川断 20 g、怀牛膝 20 g。

3. 4 经验对药

3. 4. 1 椿根皮与凤眼草: 均出于苦木科植物臭椿, 椿根皮为其根皮、树皮,凤眼草为其果实,两者 药味均为苦、涩,椿根皮性寒,入大肠、肝经, 凤眼草性凉,入胃、大肠、小肠经,均具有清热 燥湿、止带之功,两药联用可起到协同增效的作用。

3. 4. 2 月季花与鸡冠花: 两者入药部位相同,月 季花味甘、淡、微苦,性平,归肝经,具有活血 调经、解郁、消肿之功。研究 [5 ] 表明月季花中所 含酚类物质没食子酸体外抗菌作用的抑菌浓度为 5 mg/ml,具有很强的抗真菌作用; 山奈黄素也是 目前短缺的广谱抗菌中草药。鸡冠花味甘、涩, 性凉,归肝、大肠经,具有收敛止血、止带、止 痢的作用。鸡冠花提取物有抗菌活性,对金黄色 葡萄球菌、芽孢杆菌和白色念珠菌有明显抑菌作 用 [6 ] ,具有较强的抗阴道毛滴虫作用 [7 ] 。两药联 用有较好的抗菌、抗炎作用。

3. 5 喜用鹿含草

性温,味甘苦,入肺、肝、肾经,药性平缓, 能升能降,可清可补,具有补虚益肾、活血调经、 止血之功。药理学研究 [8 ] 表明,具有抗菌、抗炎、 抗氧化功效,其所含有效化学成分对革兰阳性菌、 革兰阴性菌、真菌均有不同程度抑制作用。

4 病案举例

患者,女,43 岁,2016 年 8 月 26 日初诊。主 诉 “小腹及腰骶部坠痛伴白带异常反复发作 3 年, 近 1 周加重” 。患者三年前人工流产术后出现小腹 及腰骶部疼痛,伴有白带色黄、量多、有异味, 西医诊断为盆腔炎性疾病,予抗生素治疗。此后 每遇劳累时症状反复发作。刻下: 带下色黄、质 偏粘、量多、异味,小腹部、腰骶部坠胀疼痛, 口黏,纳眠可,小便黄,大便干。舌淡红,苔黄 腻; 脉弦滑。平素月经尚规律,周期28 ~30 d,带 经6 ~7 d,末次月经2016 年8 月13 日。妇科 B 超 检查未见异常。辨证为湿热血瘀,治以清热祛湿、 活血化瘀,方药组成: 苍术15 g,黄柏15 g,薏苡 仁 30 g,川牛膝 15 g,车前子30 g,猪苓30 g,茯 苓 30 g,生栀子 15 g,鹿含草 15 g,鸡冠花 30 g, 月季花 10 g,椿根皮 30 g,凤眼草 20 g,金樱子 30 g,炒芡实 30 g,当归 15 g,白芍 30 g,炒白术 15 g,甘草 5 g。7 剂,水煎服,每日 1 剂。 2016 年9 月 2 日二诊,白带减少,稍有异味, 仍感小腹部坠痛。舌淡红,苔薄黄,脉弦滑。前方 减金樱子、炒芡实,加生蒲黄 10 g、五灵脂 10 g, 继服7 剂。后加减用药治疗2 个月余,症状消失。

来源:北京中医药 作者:谷诺诺 王凯星 王辉 赵丹阳 杜朋丽 白亚楠

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