杨倩中西医结合诊治烧心经验
杨铮主任师从孔伯华弟子姚国栋，北京市第 四批市级老中医专家学术经验继承工作指导老师， 悬壶 40 余载，在各科常见病、疑难病方面积累了 丰富的经验，现将其在辨治盆腔炎性疾病后遗症 的经验总结如下。
盆腔炎性疾病后遗症是妇科的常见病、多发 病，常由盆腔炎性疾病未彻底治疗，病程迁延所 致，引发慢性盆腔痛、异位妊娠、盆腔炎反复发 作、不孕等盆腔炎性疾病后遗症，本病具有病程 漫长、病情缠绵、复发率高等特点 ［1 ］ 。病理主要 表现为组织破坏、广泛粘连、组织增生及瘢痕形 成。临床表现多样，主要以下腹部坠胀感及疼痛、 腰骶部疼痛等为多见，伴有白带增多、月经失调 等症状 ［2 ］ 。严重影响女性健康。目前，西医对盆 腔炎性疾病后遗症的治疗多采用抗生素抗感染治 疗为主，结合微波、红外线治疗、腹腔镜探查术 等，但疗效欠佳，难以痊愈 ［3 ］ 。杨铮主任在数十 年的临床实践中认为不孕和异位妊娠当属特殊类 型的盆腔炎性疾病后遗症，需专门论治，而盆腔 炎反复发作和慢性盆腔痛在诊疗中较为常见，属 中医学 “带下病”和 “妇人腹痛”范畴，治疗上 应辨病与辨证相结合，并根据病情缓急、主症轻 重分而论治。
1 病因病机
本病多因 “湿 ”“热 ” “瘀”三者互相搏结而 致，发病又与女性自身存在的经孕产褥生理特点 有关。女性在行经、产后、宫腔手术等操作后， 胞脉空虚，胞门未闭，正气未复，邪气易乘虚侵 袭。同时，湿邪在发病中起到重要作用 。《素问· 太阴阳明论》云 : “伤于湿者，下先受之。 ”湿为 阴邪，其性趋下，易袭阴位，胞宫位于下焦，易 受湿邪侵袭。胞脉空虚加之湿邪侵袭致女性多发 此病 。“女子以肝为先天” ，肝经从足至巅，纵贯 内外，环阴器，抵少腹，布胸胁，与女性的胞宫、 胞脉、冲脉、任脉、带脉密切相关。肝主疏泄、 调情志，女性又多忧思，肝气易郁滞，郁久化火， 火与湿结，蕴为湿热，循经抵少腹而发本病。 湿邪重着、粘滞，易反复，不易速去，日久伤及气血，气血运行不畅，气滞血瘀。血瘀与湿 热互阻终致本病胶着难愈。盆腔炎性疾病后遗症 所存在的组织破坏、粘连、增生、瘢痕形成等病 理特点正是 “湿” “热” “瘀”三者互相搏结 所致。
2 辨证论治
2. 1 分缓急辨主症
相对急性盆腔炎来说，盆腔炎性疾病后遗症 病势缓、易反复。虽然本病病势较缓，但缓中有 急，根据 “急则治其标，缓则治其本”的原则， 对病势急、症状重的患者应以驱邪为主，必要时 中西医结合治疗，而病势缓、症状轻的患者在驱 邪的同时需加以扶正，达到标本兼治的目的。
在分缓急的同时，又根据患者主诉带下异常 或下腹疼痛轻重的不同而分别论治。以带下异常 为主诉者，多见带下色黄、量多，伴有下腹坠胀 疼痛，腰骶部酸痛，舌暗红、苔黄腻、脉弦滑， 治疗以清热祛湿为主，活血止痛为辅。以下腹坠 胀疼痛为主诉者，多见下腹部疼痛明显，伴有腰 骶部酸痛，带下增多，舌暗红、瘀斑，苔黄，脉 弦滑，治以活血止痛为主，清热祛湿为辅。
2. 2 经验方分析
以清热祛湿、活血止痛为治则，自拟经验方: 苍术 10 ～15 g，黄柏 10 ～15 g，薏苡仁 30 g，川牛 膝 10 ～15 g，当归 10 ～15 g，赤芍 20 ～30 g，白芍 20 ～30 g，川芎 10 g，椿根皮 30 g，凤眼草 20 g， 鹿含草 15 g，鸡冠花 30 g，月季花 10 g，生蒲黄 10 g，五灵脂 10 g，甘草 5 g。本方由四妙散、四 物汤、失笑散三张经典方加减而成。
四妙散出自 《成方便读》 ，原治湿热下注之痿 证，杨主任用此方取其清热祛湿之用 。《傅青主女 科》载 : “夫带下俱是湿症，黄带为湿与热合。 ” 带下异常正是盆腔炎性疾病后遗症的主要症状， 故清热祛湿为本病的首要治法 。《素问·至真要大 论》云 : “湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦 燥之，以淡泄之 。 ” “湿淫所胜，平以苦热，佐以 酸辛，以苦燥之，以淡泄之。 ”四妙散中苍术、黄 柏均为燥湿之药，黄柏又兼清热，薏苡仁甘淡渗 湿，牛膝引药下行，四药共凑清热祛湿之效。现 代药理学研究 ［4 ］ 表明，四妙散具有抗炎抑菌，解 热镇静镇痛作用。故杨主任治疗本病首选四妙散。 四物汤出自 《仙授理伤续断秘方》 ，原治外伤 瘀血作痛 ， 《太平惠民和剂局方》用于妇人诸疾， 本方补血活血又可养血调经。失笑散出自 《太平 惠民和剂局方》 ，功用活血祛瘀、散结止痛，主治 瘀血停滞之心腹剧痛，为治疗血瘀作痛的常用方。 盆腔炎性疾病后遗症湿热血瘀为其主要病机，血 瘀致经脉不通，不通则痛，临床除带下异常外疼 痛也是本病的主要表现，又常伴有月经不调，故 治疗时多选用活血止痛作用较强的失笑散，活血 兼有调经作用的四物汤。
肛门、腰骶下坠者加用理气行气的木香 10 ～ 15 g、生槟榔 30 g，月经不调者加入活血调经的桃 仁 10 ～15 g、红花 10 ～15 g、益母草 20 ～30 g，疏 肝理气的香附 10 g，带下量多者加入利水渗湿的猪 苓 20 ～30 g、茯苓 20 ～30 g、车前子 20 ～30 g。
3 用药特点
3. 1 固涩药的运用
针对带下量多的患者，杨主任在清热祛湿的 同时提倡加用收敛固涩之法，杨主任认为女性的 带下病有类于男性的遗精病，在以清利下焦湿热 为治疗大法外，加入收敛固涩之品，每获佳效。 临诊中每遇带下量多的患者常加用收敛止带的金 樱子 30 g、炒芡实 30 g。
3. 2 温经通络药的运用
对于下腹疼痛的患者，根据 “痛则不通，通 则不痛”的理论，在活血止痛的同时善加用温经 散寒通络药，如遇小腹疼痛，畏寒，手足凉，舌 淡暗，脉弦的患者。方中多加用散寒止痛的吴茱 萸 6 g、小茴香 10 ～ 15 g，温经通脉的桂枝 10 g、 干姜 10 g，明辨寒热，随症加减。
3. 3 健脾益肾扶正法的运用
盆腔炎性疾病反复发作，患者多病情杂、病 程长，病久必及肾，故对于盆腔炎性疾病缓解期， 带下异常和下腹疼痛不重的患者，可运用健脾益 肾法，扶助人体正气，提高机体免疫力。脾健则 湿无以生，肾强则水得以化，水湿不生，病易速 去。故处方用药时亦多加入健脾祛湿的茯苓 20 ～ 30 g、炒白术 10 ～ 15 g，补益肝肾的桑寄生 30 g、 川断 20 g、怀牛膝 20 g。
3. 4 经验对药
3. 4. 1 椿根皮与凤眼草: 均出于苦木科植物臭椿， 椿根皮为其根皮、树皮，凤眼草为其果实，两者 药味均为苦、涩，椿根皮性寒，入大肠、肝经， 凤眼草性凉，入胃、大肠、小肠经，均具有清热 燥湿、止带之功，两药联用可起到协同增效的作用。
3. 4. 2 月季花与鸡冠花: 两者入药部位相同，月 季花味甘、淡、微苦，性平，归肝经，具有活血 调经、解郁、消肿之功。研究 ［5 ］ 表明月季花中所 含酚类物质没食子酸体外抗菌作用的抑菌浓度为 5 mg/ml，具有很强的抗真菌作用; 山奈黄素也是 目前短缺的广谱抗菌中草药。鸡冠花味甘、涩， 性凉，归肝、大肠经，具有收敛止血、止带、止 痢的作用。鸡冠花提取物有抗菌活性，对金黄色 葡萄球菌、芽孢杆菌和白色念珠菌有明显抑菌作 用 ［6 ］ ，具有较强的抗阴道毛滴虫作用 ［7 ］ 。两药联 用有较好的抗菌、抗炎作用。
3. 5 喜用鹿含草
性温，味甘苦，入肺、肝、肾经，药性平缓， 能升能降，可清可补，具有补虚益肾、活血调经、 止血之功。药理学研究 ［8 ］ 表明，具有抗菌、抗炎、 抗氧化功效，其所含有效化学成分对革兰阳性菌、 革兰阴性菌、真菌均有不同程度抑制作用。
4 病案举例
患者，女，43 岁，2016 年 8 月 26 日初诊。主 诉 “小腹及腰骶部坠痛伴白带异常反复发作 3 年， 近 1 周加重” 。患者三年前人工流产术后出现小腹 及腰骶部疼痛，伴有白带色黄、量多、有异味， 西医诊断为盆腔炎性疾病，予抗生素治疗。此后 每遇劳累时症状反复发作。刻下: 带下色黄、质 偏粘、量多、异味，小腹部、腰骶部坠胀疼痛， 口黏，纳眠可，小便黄，大便干。舌淡红，苔黄 腻; 脉弦滑。平素月经尚规律，周期28 ～30 d，带 经6 ～7 d，末次月经2016 年8 月13 日。妇科 B 超 检查未见异常。辨证为湿热血瘀，治以清热祛湿、 活血化瘀，方药组成: 苍术15 g，黄柏15 g，薏苡 仁 30 g，川牛膝 15 g，车前子30 g，猪苓30 g，茯 苓 30 g，生栀子 15 g，鹿含草 15 g，鸡冠花 30 g， 月季花 10 g，椿根皮 30 g，凤眼草 20 g，金樱子 30 g，炒芡实 30 g，当归 15 g，白芍 30 g，炒白术 15 g，甘草 5 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。 2016 年9 月 2 日二诊，白带减少，稍有异味， 仍感小腹部坠痛。舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。前方 减金樱子、炒芡实，加生蒲黄 10 g、五灵脂 10 g， 继服7 剂。后加减用药治疗2 个月余，症状消失。
来源：北京中医药 作者：谷诺诺 王凯星 王辉 赵丹阳 杜朋丽 白亚楠