厉健运用少腹逐瘀汤治疗慢性盆腔痛的临床经验
慢性盆腔痛（chronic pelvic pain,CPP）是指非月经期的盆腔及盆腔内组织器官疼痛超过6个月以上的疾病[1]，可对患者的正常工作、学习和生活造成一定的影响。根据其临床特点，该病属于中医“妇人腹痛”“癥瘕”“痛经”等范畴。现代医学对该病的致病因素尚未明确，常用药物、物理、手术及心理等方法治疗。研究表明，病灶去除或改善后，妇科疼痛未能有效根治，提高机体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）水平，可缓解部分女性CPP[2]。女性CPP盆底超声影像学显示为肛提肌痉挛，为CPP患者的治疗提供了新思路[3]。
厉健教授是山西省卫生系统“骨干精英人才”，从事中医临床及教学工作20余年，擅长治疗妇产科多发病和疑难病，诊疗经验丰富，尤其对CPP的治疗有独到的见解。笔者有幸跟随厉健教授学习，受益匪浅，现将其运用少腹逐瘀汤治疗寒凝血瘀型CPP的经验整理如下。
1 CPP的中医认识
《医林改错》曰：“人皆知百病生于气，而不知道血为百病之始也。”《血证论》认为：“血家腹痛多是瘀血。”与现代医家认为血瘀内阻是该病患者的基本病理状态的观点不谋而合。厉健教授根据自身临床经验，对CPP的中医基本病机有独到的见解。临证时，厉健教授强调“不通则痛”与“不荣则痛”的致痛机制，CPP的疼痛多因瘀血留滞筋脉或久病气血暗耗无法濡养筋脉所致，瘀血可作为致病因素致痛，又可视为病理产物。《傅青主女科》云：“夫人生于火，亦养于火。”若遇内寒或寒气外侵，则其火更微，妇科诸病生之。《灵枢·痈疽》说：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通。”寒属阴，主收引凝滞，血受寒则凝结成瘀。
“正气存内，邪不可干。”厉健教授认为，诸多慢性病与体质有关。分析妇科疾病，大抵有肝、脾、肾之损，此为正气亏虚，处方用药当顾护脏腑之气。现代医学认为，CPP多为盆腔炎性疾病治疗不当，迁延日久而起。另外，有女性因先天禀赋不足，或后天多产、多房事等内损肾气，久则成虚，或是因饮食不节、调摄失宜，损伤后天之本。由此可见，该病必有脾肾之虚。正虚则气血运行缓慢，恰逢外邪侵袭，血行受阻更甚，滞于脉中则成瘀。厉健教授强调，CPP多为“虚”与“瘀”互结，用药在破血逐瘀的同时应兼顾脾肾之虚，祛邪与补虚并进。CPP以寒凝血瘀型多见。现代女性因贪食冷饮导致内寒生，或寒邪外袭，寒主收引凝滞，伤阳气而阻滞气血运行，致使寒瘀阻络，发为疼痛，故CPP多以散寒化瘀、补阳止痛为治法。
2 少腹逐瘀汤的研究进展
少腹逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，是五逐瘀汤之一。少腹逐瘀汤主逐少腹之瘀，乃《金匮要略》中温经汤合失笑散方化裁而成。少腹处于下焦，是全身脉络丛集之处，寒湿、瘀血极易存留。故而，逐其瘀当以温经散寒为先导，血得寒则凝，得热则行，血行则痛自除。
少腹逐瘀汤方中，当归、川芎、赤芍乃四物汤去熟地黄，养血活血以调血行；小茴香、官桂、干姜补火助阳入肾经，带领诸药到达少腹；佐以没药、延胡索活血行气，蒲黄、五灵脂活血化瘀。厉健教授认为此方能化瘀止血，用药时应把握当归、延胡索的用量，当归乃血中气药，延胡索为气中血药，两药相合可奏良效。CPP患者多“虚”“瘀”并见，故易干姜为炮姜以温化祛瘀。该病经久不愈，多见脾虚不运而滞，常配伍炒鸡内金健脾化滞，加强血行之力。临床多用于治疗月经不调、盆腔炎[4]、痛经[5]、妇科肿瘤等妇科疾病。研究发现，川芎-当归药对的使用可有效治疗痛证，当以1∶1比例配伍时，其活血化瘀功效较佳[6]；川芎、赤芍配伍具有改善血液流变性、降低血液黏度及抑制血小板聚集的作用[7]。现代药理学研究表明，蒲黄[8]、五灵脂[9]、小茴香[10]有抗炎、镇痛的功效，干姜的水提物有解热、镇痛的作用[11]。
3 多渠道治疗寒凝血瘀型CPP
CPP患者多是盆腔炎治疗不彻底、迁延日久所致。厉健教授根据多年的临床经验，认为CPP虽以“瘀”为主，但现代医学研究发现其仍有炎症表现。活血药有扩张外周血管、改善全身微循环的作用，多可导致炎性因子随着血液流动而进一步扩散，不利于该病的治疗和恢复。在诊治CPP患者时，应从选方用药与人文关怀两个方面入手。选方用药以活血化瘀、温经止痛为主，详询兼症、四诊合参予以加减。人文关怀则应关注患者的日常变化，降低患者对治疗的恐惧感，从而提高患者的依从性。
厉健教授运用少腹逐瘀汤加减治疗寒凝血瘀型CPP，使用药液口服、灌肠及药渣脐周热敷的方法进行治疗，内外同治，全方位调理脏腑气血，散寒化瘀，临床效果颇佳。具体方法：(1)将1剂少腹逐瘀汤草药混合放入砂锅，加入适量清水浸泡后煎煮，取300 mL药液，每日分2次服用。(2)将砂锅中剩余的药液浓煎至200mL，用作灌肠液使用。患者排空膀胱后取侧卧位，将晾至37℃左右的药液灌入一次性灌肠袋，进行高位滴注保留灌肠（药液在直肠内保留半小时左右），每日1次。直肠与盆腔邻近，中药液进入直肠后通过直肠黏膜渗透至盆腔，用作辅助治疗效果较佳。(3)每日用装有药渣的热奄包在脐腹部热敷。
4 验案举隅
患者，女，39岁。2019年2月28日患者因“左小腹疼痛伴腰部酸痛1年余”就诊。详询病史，患者3年前曾因药流不全行清宫术，术后1个月因腹痛难忍就诊于当地医院，诊断为急性盆腔炎，随后住院治疗（具体用药不详），症状好转后出院。出院后腹痛时有复发，稍作休息后可自行缓解。患者1年前无明显诱因出现左小腹疼痛伴腰骶部酸痛，需热敷并卧床休息才可缓解。患者平素喜食冷饮，情绪起伏不大，精神不振，每于经前、经期下腹疼痛不适，得热则减，伴经后环腰痛，四肢不温，下腹冰冷，带下量多质稀色白。刻诊：左小腹及腰部疼痛不适，无下肢麻木疼痛，二便调，纳眠可，舌质紫暗，苔薄白，可见少量瘀点，脉沉细微弦。月经史及婚育史：13岁初潮，3～4d/30d，已婚，孕4产1。末次月经为2019年1月15日，量少，色暗红，质稍稠，有血块。妇科检查：外阴外型正常，无红肿；阴道黏膜皱襞未见明显异常，分泌物量多色白；宫颈光滑无息肉，无触血；子宫前位，大小约4.5cm×5.3cm×4.7cm，质中，压痛（+）；左侧附件增厚，压痛（+），未触及明显包块。妇科彩超提示输卵管增粗，伴少量盆腔积液。西医诊断：CPP。中医辨证：肾阳亏虚，寒瘀阻络。治法：温肾散寒，祛瘀止痛。处方：少腹逐瘀汤加减。药物组成：小茴香、赤芍、蒲黄、五灵脂、延胡索、土鳖虫各12g，肉桂、炮姜各8g，川芎、当归15g，醋没药10g，鸡血藤20g，补骨脂15g，炒鸡内金30g。7剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服，忌食生冷辛辣之品。
2019年3月11日二诊：患者诉少腹及腰部酸痛减轻，带下量明显减少，服药期间未出现明显不适。诉双乳外侧刺痛明显，与近日情绪波动及经期临近有关，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白，脉细弦。因临近经期，予原方加干益母草12g，香附15g。7剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服，经期停服。
2019年3月25日三诊：末次月经为3月15日，经量增多，血块减少，经期小腹疼痛减轻。经后左小腹、腰部及胸部微痛症状基本消失，带下量少，色透明。饮食及睡眠未受影响，大小便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。继服上方，炒鸡内金减量为15g。连服20剂后随访，患者仅经期小腹稍有不适，长时间站立或劳累后腰部酸痛，休息后缓解，舌红，苔薄白，脉细。
按语：该患者因急性盆腔炎治疗未愈，病情迁延日久，终成CPP。患者以少腹痛为主症，伴有腰痛和带下异常。腰为肾府，肾主封藏，患者喜食寒凉伤肾阳，孕产繁多伤肾气，日久肾阳虚衰成寒凝之证，故四肢不温，带下不固，行经前后一派寒象。寒留血脉，血行不畅，受阻成瘀，故而胸痛如针刺，此为血瘀。厉健教授治疗寒凝血瘀型CPP常选用少腹逐瘀汤，一是少腹逐瘀汤散寒祛瘀、温经止痛功效显著，二是现代药理学研究提示此方有抑制血小板和红细胞聚集、改善血液循环、抗炎的作用。少腹逐瘀汤原方加土鳖虫、补骨脂以破血逐瘀，补肾温脾。经前加干益母草、香附，使气畅血行，瘀血得下。肾阳得补，寒得热则减，瘀滞消散，则痛自减。
5小结
厉健教授在总结继承前人经验的基础上，结合多年临床经验，认为CPP的病机主要是肾阳虚衰，寒凝血瘀，治当以温肾散寒、化瘀止痛为主。厉健教授同时强调应重视对患者的生活护理与人文关怀，能够有效提高临床疗效。
来源：中国民间疗法 作者：刘洁 刘文静 厉健
山西中医药大学 山西中医药大学附属医院