王某,女,39岁。患左乳头溢出血性液体,或黄色浆液2年余,呈间歇性。行经期量有增加。曾两次做双乳B超均提示:乳腺增生;左乳后方导管稍宽;左乳实性结节。建议手术。因不愿手术切除,欲服中药治疗。观其之前所服中药,有大、小柴胡汤,逍遥丸,消瘰丸,乳癖消之类中药,未见显效。邀余诊治。刻诊:间歇性乳头溢液,时有血性,胸胁胀闷,左乳胀憋,心悸烦躁,惊惕不安,失眠易怒,耳鸣抑郁,小便灼热,大便时干,舌红苔黄,脉弦。
辨证为肝胆郁热证。
处方:柴胡加龙骨牡蛎汤原方:柴胡9克,龙骨、牡蛎(先煎)各20克,黄芩9克,党参9克,桂枝6克,茯苓15克,姜半夏9克,大黄4克,生铁落(先煎)30克,生姜2片,大枣4枚。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。
服上方7剂后左乳头溢液,血水明显减少,但挤之仍有外溢,仍烦躁抑郁、乳胀、胸闷显著改善。大便已稀畅,唯觉精神不振,纳食不佳,多郁善虑,乃肝木克土之征,守上方加白术15克,去大黄,守方服用3周,时值月经来潮,未见乳衄出现。嘱其保持心情舒畅。时至今日未再发生乳衄。
按:本例前医曾抓主症“乳衄”,采用疏肝解郁未获显效。余舍主症,抓副症:胸胁胀闷,乳房胀憋,烦躁心悸,惊惕不安,失眠易怒,耳鸣抑郁,一派神经系统方面病症。忽思《伤寒论》110条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”证属三阳并病,阴阳错杂,肝胆郁热证。与《疡科心得集》:“疡科之证……在中部者,多属气郁火郁,以气火之俱发于中也”的发病规律是完全吻合的。《疡医大全·乳衄门主论》:“乳衄乃忧思过度,肝脾受伤,肝不藏血,脾不统血,肝火亢盛,血失统藏,所以成衄也。”但临床所见本病多见于性情急躁,xxmy.com多怒善郁,情志不遂,致肝郁而成。本病应侧重于肝。盖乳头属肝,肝为刚脏,为纳血之海,最易固静,而性喜条达,一有抑郁,则肝气不舒,郁而生火,破血妄行,旁走横溢,遂成“乳衄”之症。朱丹溪所谓:“气有余便是火。”故方中柴胡、黄芩合用苦寒以清泄肝胆郁热;龙骨、牡蛎、生铁落(易铅丹)能镇惊安神、敛阴止血、软坚散结,而生铁落辛凉质重,善于平肝,木平则火降;大黄、茯苓通利二便,使郁热从下而出;柴胡、桂枝合用,辛散郁热,与半夏、生姜合用,善泄肝胆郁热;党参、大枣扶助正气,使郁热去,而正气存。二诊思其肝木过亢,克伐脾土,守方去大黄,加白术,健脾益气,使肝脾得调,气血得复,不止血而血止,收到了速效。