甲状腺结节是甲状腺细胞在局部异常生长所引 起的散在病变 ［1 ］ ， 可出现诸如颈部肿块、 颈部胀闷、 咽有阻塞感或伴有声音嘶哑等临床表现， 亦有无临 床症状者 ［2 ］ 。女性较男性常见， 大多数甲状腺结节 是良性增生或胶质性结节 ［3 ］ ， 本病属于中医“瘿瘤” 范畴。乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生、 乳 腺导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结 缔组织的生长 ［4 ］ ， 其特点是单侧或双侧乳房疼痛及 出现肿块， 乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切 相关 ［5 ］ ， 其发病率占乳房疾病的 75%， 是临床上最 常见的乳房疾病 ［6 ］ 。本病好发于 25 ～ 45 岁的中青 年女性， 相当于中医 “乳癖” 范畴。吴敏教授是南京 中医药大学教授， 硕士研究生导师， 从事医疗、 教学、 科研工作 30 余载， 学验颇丰。她认为这两种疾病在 临床上常同时存在， 有共同的致病因素， 宜运用疏肝 活血法治疗， 辨证论治， 灵活加减， 并在临床上取得 了很好的疗效。现将其临床治疗甲状腺结节合并乳 腺增生病的经验总结如下。
1 气滞血瘀痰凝是共同致病因素
现代医学对甲状腺结节产生原因的认识到目前 为止尚不明确， 认为主要与接触放射线、 自身免疫、 碘摄入量异常、 遗传等因素相关， 还可能与病毒的感 染以及饮酒有一定的联系 ［7 ］ 。医学研究认为， 乳腺 增生的发病主要与内分泌激素失调和精神因素有 关， 特别是与下丘脑 － 垂体 － 卵巢 － 乳腺内分泌轴 平衡失调有关， 其中雌激素分泌增加， 孕激素分泌减 少， 雌孕激素比例失调是造成乳腺增生的主要原 因 ［8 ］ 。中医认为二者多因患者饮食失宜， 或工作烦 劳， 情志内伤， 肝气疏泄失司， 郁结不化， 脾气随之受 累， 运化失司， 津液失于输布凝聚成痰， 痰凝与气郁 相互搏结; 肝气郁久化热， 热灼阴液， 气滞血凝留滞 于颈前、 乳络所致 ［9 ］ 。 吴敏以中医辨证为基础， 以西医客观指标为依 据， 认为瘿瘤、 乳癖两病虽病位在表， 其发生与外受 邪侵、 内伤肝脾有关， 但主要与内伤有着密切关系。 其病位多在肝、 脾、 肾， 均以气滞、 痰凝、 血瘀为标， 然 多责之于肝郁血瘀。现代社会生活、 工作、 环境等因 素对二者形成的影响应被重视。随着社会的进步， 人们工作生活节奏越来越快， 持续的生活压力及工 作透支， 导致人体内环境紊乱， 肝脾肾功能失调。 《丹溪心法》 云 : “气血冲和， 万病不生。一有怫 郁， 诸病生焉， 故人身之病， 多生于郁。 ” 诸郁之中以 气郁为先。肝喜条达主疏泄， 若长期情志不畅致肝 失疏泄、 肝气郁滞， 气滞肝经蕴结于颈前， 气血运行 不畅， 气滞血瘀发为瘿瘤; 壅于乳房， 乳络阻塞不通， 气血周流失度， 循经留注乳房凝滞结块， 发为乳癖。 肝旺克脾， 或饮食劳倦不当， 脾失健运， 水液津液失 于输布聚而成痰; 或肝郁日久化火， 煎灼津液成痰; 痰气交结或热灼津伤， 影响血液运行输布而致血瘀， 气滞血瘀痰浊共同壅于颈前、 乳房而发病。
2 疏肝活血、 化痰散结为基本治疗大法
《内经》 曰 : “木郁达之 。 ” 《素问·至真要大论》 云 : “结者散之。 ” 吴敏运用脏腑辨证， 病证结合， 采 用疏肝活血、 化痰散结为基本治法， 临证加减。 吴敏平素用药强调平衡、 平和， 讲究阴阳平补， 气血调和， 寒热适中， 标本兼顾， 综合调治。根据这 一思路自拟疏肝活血方用以治疗甲状腺结节合并乳 腺增生病。方药组成: 柴胡、 香附、 白芍、 川芎、 莪术、 赤芍、 半夏、 陈皮、 生地黄、 浙贝母、 夏枯草、 僵蚕、 甘 草等。本方以柴胡疏肝散为基础， 配以化痰散结之 品， 方中以柴胡为君药疏肝解郁; 臣以香附、 川芎、 白 芍、 莪术、 赤芍、 半夏、 陈皮、 浙贝母、 夏枯草、 僵蚕化痰散结、 行气活血， 现代药理研究显示莪术不同提取 物均具有一定的抗血小板聚集、 抗凝血及调节血液 流变性作用 ［10 ］ 。浙贝母、 莪术相配清热化痰， 开郁 散结， 破血行气; 夏枯草含有众多的抗肿瘤活性成 分， 如果酸、 迷迭香酸甲酯等对多种肿瘤具有良好的 抑制效果 ［11 ］ ; 佐以生地滋阴清热， 甘草调和诸药， 配 伍白芍共奏柔肝缓急之效用为使药; 诸药配伍， 共奏 疏肝活血、 化痰散结之功。兼有甲状腺功能亢进者， 在原方基础上加黄芩、 连翘、 玄参、 麦冬等养阴清热 之品; 伴有甲状腺功能低下者加入肉苁蓉、 菟丝子、 川断、 杜仲、 炒白术、 淮山药、 砂仁、 厚朴花、 枳壳等温 肾健脾、 行气化湿之品。吴敏在治疗过程中注意月 经前后用药的变化， 月经前当以疏肝为主， 因“肝主 疏泄， 主冲任二脉” ， 经血能按时顺畅而出， 肝气就 不易郁结; 月经后应以养血为主， 经血外泄， 血室空 虚， 肝气易亢， 养血能柔肝敛气。
3 典型病案
范某， 女， 25 岁， 2013 年 10 月 8 日初诊。主因 “体检发现甲状腺功能异常 1 月” 于我院门诊就诊。 患者 1 个月前体检查甲状腺功能发现血清抗球蛋白 抗体( TG- Ab) 、 抗甲状腺微粒体抗体( TM- Ab) 偏高。 症见颈前无特殊不适， 腰酸怕冷， 疲倦乏力， 头晕时 作， 情绪欠佳， 月经周期正常， 末次月经( LMP) 2013 年 9 月 28 日， 量可， 色暗红， 经前乳房胀痛， 腰部、 少 腹疼痛， 无血块， 无怕热、 汗出、 无心慌手抖， 纳可， 寐 欠安， 二便调， 舌质暗红， 苔薄白， 脉细弦。查体见右 侧颈前部可触及一肿物， 表面光滑， 随吞咽动作而上 下移动， 无触痛， 皮色正常; 双乳皮色如常， 双乳外上 象限可扪及片块状增厚， 边界清， 质地中等， 与周围 无黏连， 轻触痛， 乳头无异常分泌物， 双腋下未触及 淋巴结。甲状腺 B 超示甲状腺肿大伴右叶结节可 能( 0. 7 cm ×0. 5 cm) ， 甲状腺影像报告和数据系统 ( TI- ＲADS) 3 级; 乳腺 B 超示双侧乳腺增生， 乳腺影 像报告和数据系统( BI- ＲADS) 1 级; 甲状腺功能示 三碘甲状腺原氨酸 ( TT3) 0. 9 ng/ml， 甲状腺素 ( TT4) 69. 6 ng/ml， 促甲状腺素( TSH) 1. 05 uIU/mL， 游离 T3( FT3) 3. 6 pg/ml， 游离 T4( FT4) 1. 08 ng/dl， TG- Ab 39. 67 IU/ml， TM- Ab 894. 69 IU/ml。辨证属 “肝郁血瘀、 肝肾不足” ， 治法宜疏肝活血、 补益肝 肾。方药: 柴胡、 香附、 白芍、 川芎、 白芷、 紫草、 生地 黄、 天麻、 女贞子、 墨旱莲、 浙贝母、 夏枯草、 炒僵蚕各 10， 甘草 3 g， 14 剂水煎服， 每日 1 剂。 二诊: 患者疲倦乏力、 头晕较前好转， 胃脘部偶 有不适， 食纳不香， 无其他特殊不适， 舌质暗红， 苔 白， 脉细弦原方去天麻、 白芷， 加白术、 茯苓、 法半夏 各 10 g， 继服 14 剂。
三诊: 患者经行乳痛稍作， 情绪较前明显好转， 口干欲饮， 胃脘部隐痛， 稍感乏力， 余未见特殊不适。 舌暗红、 苔白腻、 脉细弦。上方去香附、 紫草余继服。 患者续用此方加减半年余， 复查甲状腺 B 超示甲状 腺肿大伴右叶结节可能( 0. 5 cm × 0. 4 cm) ， TI- ＲADS 3 级， 甲状腺功能示 TSH、 FT3、 FT4 正常， TG- Ab 40. 05 IU/ml， TM- Ab 134. 06 IU/ml。患者甲状 腺结节未见明显增大， 无不良反应， 嘱患者 3 ～ 6 个 月定期复查甲状腺 B 超、 乳腺 B 超及甲状腺功能， 如有不适门诊随诊。
按: 此患者为青年女性， 平素情志不遂， 肝失疏 泄， 肝气郁结， 阻碍血液运行， 聚于颈前发为“瘿 瘤” ， 气郁乳房结而为块， 发为“乳癖” 。血络不通而 致疼痛， 结合患者经前乳房胀痛， 腰部、 少腹疼痛， 平 时腰酸怕冷， 疲倦乏力， 舌质暗红， 苔薄白， 脉细弦， 证属 “肝郁血瘀、 肝肾不足证” 。方中柴胡、 香附调 达肝气、 疏肝解郁， 白芍、 川芎、 紫草、 甘草活血通络 止痛， 浙贝母、 夏枯草、 僵蚕化痰散结， 辅以天麻平肝 之用。患者平素腰酸怕冷配以二至丸、 生地黄等以 滋补肾阴， 全方共奏疏肝活血、 补益肝肾之效。二诊 中患者胃脘部不适， 乃肝旺克脾、 脾失健运， 故加白 术、 茯苓、 法半夏健脾化痰。三诊患者口干欲饮， 去 温性较强的香附， 患者胃脘部隐痛、 无乳胀， 去性寒 之紫草。患者半年后复查甲状腺结节未见明显增 大。整个疗程辨证准确， 临证加减疗效显著。
4 结语
甲状腺结节及乳腺增生病为中青年女性常见 病， 利用中药治疗这两类疾病有很大优势。吴敏 认为在使用中药之前， 首先要明辨良恶性， 恶性者 建议手术治疗。临证治疗应谨守病机， 病证结合， 衷中参西， 结合现代医疗技术并运用中医特色的 治疗方法， 注重疏肝活血化痰， 因人制宜， 取得了 很好的疗效。
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