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慢性乙型肝炎 陈永灿拟蚕矢汤加减治之

陈永灿治疗慢性肝病临证治法举要

陈永灿主任中医师从事中医药临床工作30余 年, 擅长消化系统疾病的诊治, 在辨治慢性肝病, 如 慢性病毒性肝炎、 自身免疫性肝病、 酒精性脂肪肝 等方面, 实践积累较丰, 中医思维明晰, 理法方药有 其自身特色。 笔者曾随陈师侍诊多年, 现结合案例举 要介绍陈师辨治慢性肝病的临证经验。

慢性乙型病毒性肝炎:利湿热,解毒邪,扶 肝脾 慢性乙型病毒性肝炎在慢性肝病中占有相当比 例, 也是引起肝硬化的主要原因之一 [1] 。 陈师认为, 中 医辨证论治在抑制乙肝病毒复制、 恢复肝功能以及 改善患者症状等方面具有较好的疗效。 对于本病的 病因病机, 陈师指出, 湿热毒邪是重要致病因素, 然 《黄帝内经》云: “邪之所凑, 其气必虚” , 本病病程 缠绵, 肝逆犯脾, 则脾失健运, 肝体阴用阳, 毒蕴血 分, 则肝血易伤, 日久可致气滞血瘀。 治疗上, 陈师汲 取著名肝病专家关幼波的经验: “澳抗阳性患者(特 别是长期持续阳性) , 谷丙转氨酶持续升高的患者, 大部分属于正气已虚, 而余邪未尽。 所以, 治疗应以 扶正为主, 兼祛隐伏血分的湿热毒邪” 。 确立治疗大 法是清热利湿解毒贯穿其中, 同时需健脾益气、 柔肝 养血, 适时理气解郁, 或活血通络, 做到剿扶并用, 解 毒护肝。 遣方用药方面, 陈师临证常用蚕矢汤、 甘露 消毒丹, 以奏清热解毒、 利湿化浊之效; 若兼有肝郁 脾虚之证, 喜用 《金匮要略》 当归芍药散柔肝健脾。

案1 患者某, 男, 21岁。 2009年4月29日就诊。

患者1年前发现慢性乙型肝炎, 随即服用阿德福韦 酯片, 每日10mg, 每日1次。 近来神疲, 右上腹胀痛不 适, 经友人介绍, 来陈师处治疗。 诊见: 面色萎黄, 自 觉右上腹肝区胀而隐痛, 劳累后明显, 时有一过性刺 痛, 神疲乏力, 口微苦, 大便偏软, 夜寐偏晚, 舌质淡 胖, 边红, 苔薄腻, 脉弦细。 实验室检查示: 乙肝表 面抗原 (HBsAg) 阳性、 乙肝e抗原 (HBeAg) 阳性、 乙肝核心抗体(HBcAg) 阳性, 乙肝病毒DNA (BHV- DNA) 定量9.1×10 7 cps/mL, 肝功能丙氨酸氨基转移酶 (ALT)84U/L, 余正常。

西医诊断为慢性乙型病毒性 肝炎。 中医诊为胁痛。 证为湿热毒邪浸淫血分, 疫毒 留滞肝经, 气滞血络不和。

法当清热利湿, 解毒护肝, 理气止痛, 拟蚕矢汤加减: 晚蚕砂 (包) 30g, 生薏苡仁 30g, 卷柏10g, 陈木瓜15g, 炒黄连6g, 吴茱萸3g, 制 半夏10g, 通草5g, 板蓝根30g, 绵茵陈15g, 虎杖30g, 垂盆草30g, 炒赤芍15g, 炒白芍15g, 生甘草10g, 延胡 索15g, 川楝子10g, 醋柴胡10g。 14剂, 每日1剂, 水煎 温服。 抗病毒西药继续服用。

二诊(2009年5月13日 ) : 药后胁肋部隐痛消失, 然胃脘及两肋时感胀满不适, 食后尤甚, 纳食欠佳, 闻食油腻有恶心感, 神疲乏力, 舌胖嫩红。 继续清热 利湿解毒, 上方去绵茵陈、 虎杖、 延胡索、 川楝子、 吴茱萸、 黄连, 加滑石15g, 炒白术15g, 茯苓20g, 神曲 30g, 炒麦芽15g, 紫苏梗10g, 旋覆花 (包) 30g, 以调畅 脾胃气机, 再进14剂, 服法同上。

三诊(2009年5月27日 ) : 诉药后脘腹胀满有所减 轻, 恶心消失, 时觉手足稍麻, 肢膝疲软, 舌脉同上。 实验室检查示: HBV-DNA定量6.01×10 5 cps/mL, 肝 功能ALT 62U/L、 γ-谷氨酰基转移酶(GGT) 29U/L、 碱性磷酸酶(ALP)94U/L、 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)32U/L。 病毒感染有所控制, 但疫毒劫灼肝 阴, 而肝血不足。 治疗仍需清热利湿解毒, 兼顾柔肝 养血, 健脾益气, 拟甘露消毒丹合当归芍药散加减: 绵茵陈15g, 老滑石15g, 石菖蒲15g, 川贝母6g, 通草 5g, 连翘10g, 白豆蔻5g, 藿香10g, 炒当归15g, 陈木瓜 15g, 川芎10g, 炒白芍15g, 泽兰15g, 炒白术15g, 泽泻 12g, 五味子5g, 叶下珠15g, 田基黄30g, 太子参30g。 14剂, 每日1剂, 水煎温服。

四诊(2009年6月11日): 药后自觉良好, 时脘 胀, 舌苔薄。 以上方为主, 加黄芪30g, 炙鳖甲12g, 丹 参20g, 枸杞子30g, 郁金12g, 茜草15g等扶正活血之 药, 续进14剂, 服法同上。 药后实验室检查示: BHV- DNA定量9.86×10 4 cps/mL, 肝功能ALT 45U/L、 GGT 27U/L、 ALP 98U/L、 AST 28U/L, 已在正常范围。 酒精性肝病:导痰浊,清酒湿,健脾气 酒精性肝病是指由于酒精摄入过量而导致的肝 脏损害等一系列病变, 包括轻症酒精性肝病、 酒精 性脂肪肝、 酒精性肝炎、 酒精性肝纤维化、 酒精性肝 硬化及酒精性肝硬化并发肝癌等 [2] 。 《金匮要略》中 提到: “心中懊憹而热, 不能食, 时欲吐, 名曰酒疸” , 与之类似。 由于本病患者饮酒往往成瘾, 病情容易反 复, 治疗较为困难。 陈师认为, 本病的治疗关键一是 要戒酒, 二是要护肝, 且中医药及早干预对本病预后 具有积极作用。 酒性湿热有毒, 长期过量饮酒, 易损 肝伤脾, 肝气郁滞, 脾失健运, 酒湿久蕴积痰, 痰浊 留结, 气机不畅, 胃失和降, 而致呕恶纳呆、 胁肋胀 痛。 《医学正传》云: “有脾湿太甚, 不能运化精微, 致清痰留饮郁滞于中上二焦, 时时恶心吐清水者” 。 《医宗必读》 言胁痛谓 “右痛多痰气” 。 应之临床, 陈师体会痰浊留结是本病的病机关键, 故治疗的着力 处是化痰导浊, 同时不忘理肝气、 健脾胃、 清酒湿。 化痰导浊主要用导痰汤、 温胆汤、 二陈汤化裁 [3] , 理 肝气则选柴胡疏肝散, 健脾胃宜取四君子汤、 参苓白 术散之类, 清酒湿喜遣田基黄、 鸡骨草、 葛花、 叶下 珠、 垂盆草、 鬼针草、 枳椇子、 虎杖等, 取效颇好。

结语

慢性肝病患者, 常见临床表现为恶心呕吐, 神 疲乏力, 食欲不振, 右上腹胀满隐痛不适、 巩膜皮肤 黄染、 反复肝功能异常、 肝脏肿大等, 与中医学 “恶 心” “胁痛” “黄疸” “臌胀” 等相似。 单纯用西药治 疗 , 疗效有一定局限性, 也容易顾此失彼。 陈师认为, 中医辨证论治在改善慢性肝病患者症状和肝功能方 面均有良好的作用。 根据慢性乙型病毒性肝炎、 酒精 性肝病和自身免疫性肝病的病机特点, 陈师提出清 热利湿扶正、 导痰解酒健脾、 活血祛瘀通络的治法, 临床疗效良好。 陈师对慢性肝病辨治思路为临床治 疗提供了较好的借鉴, 其治法经验具有积极的临证 指导意义。

来源:中华中医药杂志 作者:白钰

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