耳穴疗法为主治疗围绝经期综合征的研究进展
围绝经期综合征 ( peri － menopausal syndrome， PMS) 是指围绝经期妇女在自然绝经前后或因切除卵 巢或其他原因导致卵巢功能减退从而引起植物神经功 能紊乱等一系列综合证候群 ［1 ］ 。中医属于” 脏躁 ” “郁证 ” “百合病” 等范畴。PMS 发病率高， 在对我国 22 省 ( 市) 45 ～55 岁的女性调查显示， 更年期综合征患病率 高达 92. 10% ［2 ］ 。西医治疗本病以往多以激素替代疗 法( hormone replacement therapy， HＲT) 为主， 但因其不 良反应大， 易增加使用者罹患心血管等疾病的风险， 已 被妇女健康首创组织( women's health initiative， WHI) 建议在全球范围内禁止用于 PMS 的治疗 ［3 ］ 。针灸治 疗 PMS 疗效确切 ［4 ］ ， 耳穴作为针灸治疗中的特色疗 法， 已被广泛用于该病的治疗， 本文就耳穴疗法干预 PMS 的情况作如下综述。
1 耳穴疗法治疗 PMS 的理论基础
1. 1 中医理论基础 《女科百问》 云 : “七七则卦数以 终， ……， 任脉虚衰， 天癸竭。 ” 女子七七， 冲任虚衰， 致 肾 － 天癸 － 冲任 － 胞宫生殖轴失调， 女子以肝为先天 之本， 故 PMS 发病与肝、 肾相关 。《景岳全书·妇人 规》 曰 : “冲任之血， 又总阳明水谷之所化， ……故月经 之本， 所重在冲任， 所重在胃气， 所重在心脾生化之源 耳。 ” 脾胃为水谷精微生化之源， 心主血脉， 女子冲任 虚衰亦可影响心、 脾胃之功能 。《灵枢·动输 》 : “冲脉 者， 十二经之海也。 ” 冲脉为十二经脉气血会聚之所， 有调节诸经气血的作用。综上， PMS 发病与肝肾、 冲 任关系密切， 与十二经脉有关 。《灵枢·邪气藏府病 形》 言 : “十二经脉， 三百六十五络， 其血气皆上于面而 走空窍……其别气走于耳而为听。 ” 十二经脉气血皆 入于耳， 其中六阳经循行直接联络于耳， 六阴经通过经 别与互为表里的阳经相合而间接相连于耳 。《厘正按 摩要术》 中将耳廓分属五脏， 言 : “耳珠属肾， 耳轮属 脾， 耳上轮属心， 耳皮肉属肺， 耳背玉楼属肝。 ” 故耳与 五脏六腑、 十二经脉亦有密切联系。耳穴疗法治疗 PMS， 是通过对耳穴的刺激以疏通经络气血， 平衡脏腑 阴阳， 从而对肾 － 天癸 － 冲任 － 胞宫生殖轴起到良性 调节作用， 缓解围绝经期症状。
1. 2 现代医学基础 研究显示 ［5 ］ ， 耳穴分布犹如“倒 置的胎儿” ， 机体的内脏组织器官均可按整体的空间 位置投射到耳廓相应位置上， 人体脏腑、 四肢的生理病 理变化， 都可反映在耳部的特定的区域。实验针灸学 研究表明 ［6 ］ ， 刺激耳穴发放的神经冲动与支配内脏的 神经纤维在中枢部投射于相同或临近部位的神经元， 按压耳穴产生的强烈刺激使对应脏腑的病理兴奋灶被 抑制。现代医学认为 PMS 发病与卵巢功能减退有关， 雌激素分泌降低， 失去对下丘脑 － 垂体 － 卵巢轴( hy- pothalamic － pituitary － ovarianaxis， H － P － O) 的负反馈 作用， 致垂体功能亢进， 促性腺激素等分泌异常增多， 从而引起自主神经中枢功能紊乱等综合症状。有研究 者 ［7 ］ 观察耳穴对去卵巢女性神经生殖内分泌激素的影 响， 结果显示耳穴刺激能使体内雌激素水平保持在一 定水平， 且能促进 β － 内啡肽( 调控促性腺激素释放 激素 GnＲH 分泌) 释放， 对 H － P － O 轴有调节作用。
2 单纯耳穴疗法治疗 PMS 的临床疗效
孙占玲等 ［8 ］ 将 276 例 PMS 患者随机分为耳针组 ( 内分泌、 内生殖器、 交感、 神门) 与对照组( 口服更年 安片) ， 并分别观察两组对绝经前期及绝经后期患者 治疗的总有效率， 治疗过程中脱落 21 例， 绝经前期总 有效率分别为( 耳针组 62 例 96. 8% ， 对照组 64 例 56. 3% ) ; 绝经后期总有效率分别为( 耳针组 63 例 85. 7% ， 对照组 66 例 53. 0% ) 。金亚蓓等 ［9 ］ 利用耳针 干预围绝经期综合征， 通过观察血清雌二醇( estradiol， E 2 ) 、 卵泡刺激素( follicle stimulating hormone， FSH) 、 黄 体生成素( luteotropic hormone， LH) 等指标的变化以探 讨耳针作用机理， 选取耳针组( 内分泌、 卵巢、 子宫等) 与激素组( 7 － 甲异炔诺酮 ) 各 34 例， 经治疗后两组 E 2 水平均较治疗前明显升高( P ＜ 0. 05 或 P ＜ 0. 01) ， FSH、 LH 均下降( P ＜ 0. 01) ， 由此推测耳针治疗围绝 经期综合征可能与调节生殖内分泌机能有关。而金亚 蓓 ［10 ］ 另一研究取相同耳穴( 内分泌、 神门、 内生殖器、 交感) 治疗围绝经期月经失调， 评价观察组( 王不留行 籽贴压) 与对照组( 不埋籽贴压) 对 Kupperman 评分及 血清性激素的影响， 两组均用同等力度按压耳穴， 结果 发现耳穴组 Kupperman 评分明显低于对照组( P ＜ 0. 05) ， 而两组性激素水平无明显差异( P ＜ 0. 01) ， 分 析原因可能与耳穴贴压刺激不及耳针强有关。
失眠是 PMS 的主要症状之一， 近年来其发生率呈 现逐渐增高趋势。全国围绝经期妇女健康调查协作组 在北京、 上海、 江西、 福建等地进行了围绝经期的流行 病学调查， 发现精神神经系统症状最为多见， 平均发生 率为 75. 2% ， 其中以失眠最为常见 ［11 ］ 。因此， 围绝经 期失眠作为一个独立病种逐渐被更多研究者关注。有 研究者单纯运用耳穴治疗围绝经期失眠， 均取得一定 效果。杨松柏等 ［12 ］ 分别采用耳穴刺激法( 取穴: 耳神 门及耳迷走神经分布区敏感点) 、 交通心肾法、 针刺跷 脉法治疗更年期失眠症各 32 例， 利用多导睡眠图 ( polysomnogram， PSG) 及匹兹堡睡眠质量指数( pitts- burgh sleep quality Index， PSQI) 评估睡眠情况， 与治疗 前相比， 耳穴刺激组的睡眠结构、 睡眠进程指标、 PSQI 得分改善均优于交通心肾组与针刺跷脉组 ( P ＜ 0. 05) ， 耳穴刺激组失眠愈显率显著高于交通心肾组 ( P ＜0. 05) ， 并提出耳针刺激可能兴奋部分中脑和脑 桥网状结构中的胆碱能神经元， 从而调节睡眠结构以 改善失眠。
3 耳穴疗法为主治疗 PMS 的临床疗效
3. 1 耳穴贴压联合体针治疗 PMS 宋志刚等 ［13 ］ 比较 耳穴贴压联合体针与单纯体针对围绝经期症状的改善 情况， 选取耳穴: 肾、 肝、 脾、 内分泌、 神门、皮质下、 交 感、 对屏尖， 体针选取以足三阴经穴、 背俞穴、 任脉穴为 主， 治疗组总有效率 93. 75% ， 明显高于单纯体针组 ( 总有效率 79. 17% ) ， 其中两组在改善血管舒缩、 情绪 障碍等围绝经期症状上差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。王轶岩等 ［14 ］ 用耳穴贴压配合针刺治疗门诊围 绝经期综合征患者 48 例， 取耳穴: 内生殖器、 内分泌、 肾、 肝、 脾、 交感等， 耳穴贴压介质选取王不留行籽， 每 日按压 2 ～ 3 次， 针刺选穴: 关元、 三阴交、 足三里、 百 会、 肝俞、 肾俞， 治疗有效率为 85. 42% 。周秀荣 ［15 ］ 认 为围绝经期综合征病机关键为心肝火旺， 治宜清心平 肝为主、 兼滋补肾阴或温肾扶阳为辅， 观察耳穴贴压联 合针刺治疗 70 例更年期综合征临床疗效， 耳穴以调节 心、 肝、 肾、 内分泌等为主， 配合体针中极、 关元、 肝俞、 肾俞等调理冲任、 补肾疏肝， 痊愈 20 例， 显效 44 例， 无 效 6 例， 总有效率为 91. 43% 。
3. 2 耳穴贴压联合中药治疗 PMS 王美芹等 ［16 ］ 以耳 穴贴压( 主穴: 内分泌、皮质下、神门) 联合安年汤治 疗围绝经期综合征患者， 对照组予口服安年汤， 1 个疗 程后观 察 组 总 有 效 率 96. 97% ， 对 照 组 总 有 效 率 80. 0% ， 且观察组能明显缓解失眠多梦症状( 与本组 治疗前比较， P ＜ 0. 01) ， 由此认为耳穴配合起到平衡 脏腑阴阳的作用。朱晓宏等 ［17 ］ 观察中医辨证为心肾 不交型的更年期综合征患者 69 例， 耳穴贴压( 取心、 肾、 交感为主) 配合汤药组 34 例， 单纯汤药组 35 例， 治 疗后两组烘热汗出等症状有明显改善， 其中耳穴贴压 配合汤药组 E 2 、 FSH 与单纯汤药组比较， 差异有统计 学意义( P ＜ 0. 05) 。崔小可 ［18 ］ 总结其导师经验， 认为 脾胃虚弱是围绝经期综合征之重要病机， 并提出补肾 健脾法， 以中医辨证及耳穴望诊、 耳穴触诊、 耳穴处压 痛等为取穴原则， 临床选取耳穴: 脾、胃、 神门、 肝、 心、 内分泌等， 并配合中药治疗围绝经期综合征患者 1 例， 经治疗后， 围绝经期症状明显缓解。 3. 3 耳穴贴压联合其他疗法治疗 PMS 临床选取耳 穴以肝、 肾、 心、 脾、 内分泌、 交感、 神门、 内生殖器、 卵巢 等为主， 并随辨证加减， 均用王不留行籽胶贴， 每日按 压 3 ～ 5 次， 以耳廓发热、 穴处胀痛为度， 两耳交替贴 压， 疗程在 12 d ～ 2 个月之间， 配合背俞穴埋线 ［19 ］ 、 心 理疏 导 ［20 ］ 、 腹 针 ( 主 穴 取 中 脘、 气 海、 下 脘、 关 元 等) ［21 ］ 、 督脉及两侧膀胱经线刮痧 ［22 ］ 、 穴位注射法( 药 物: 复方当归注射液， 取穴: 肾俞、 肝俞、 脾俞、 心俞、 三 阴交等) ［23 ］ 干预 PMS， 疗效评定以 Kupperman 指数等 为主， 治疗总有效率在 80. 2% ～ 96. 3% 之间。耳穴贴 压配合穴位埋线、 腹针、 穴位注射、 背部刮痧、 心理疏导 等其他特殊疗法对 PMS 均有一定治疗效果。 4 问题及展望 临床治疗 PMS 常用耳穴为内分泌、 肾、 神门、 肝、 皮质下、 卵巢、 交感、 内生殖器、 心等， 其中以内分泌、 肾 使用频次最高 ［24 ］ ， 表明刺激耳穴内分泌、 肾能调节围 绝经期紊乱的内环境， 以使机体达到阴阳平衡状态。 目前耳穴干预 PMS 多以耳针、 耳穴贴压( 王不留行籽、 磁珠) 、 耳穴配合其他疗法为主， 均取得一定效果。耳 穴疗法干预 PMS 效果确切， 能有效改善各临床症状， 且操作简单、 安全性高、 不受时间限制、 痛苦少， 易于被 患者接受。
目前耳穴疗法干预 PMS 的研究中存在以下问题: ( 1) 临床随机对照、 多中心研究、 大样本量试验较少， 影响研究质量。( 2) 临床诸多医家依据辨证选取耳穴 多以自己的临床经验或偏好为准则， 且同一证型选穴 也有差异， 缺乏统一、 量化的选穴标准。( 3) 耳穴操作 比较单一， 缺乏多元化的治疗方法。( 4) 耳穴具体作 用机制尚未明确， 更多研究者倾向于耳穴可以调节人 体内分泌系统以纠正紊乱的围绝经期激素水平。( 5) 临床研究中均未进行随访以明确耳穴的远期疗效。 笔者认为临床试验设计可参考以下几点: ( 1) 研 究文献多以耳穴配合其他疗法干预 PMS 为主， 不利于 观察耳穴的疗效和作用机制， 试验设计应用单纯耳穴 对照其他疗法， 以更直观研究其作用机制。( 2) 临床 以耳针对比耳穴贴压， 探讨耳穴刺激强度的不同对 PMS 的影响。( 3) 耳穴操作除常用耳针、 耳穴贴压外， 还包括耳穴埋针或放血、 耳穴按摩、 耳穴药敷、 耳穴磁 疗等， 这些操作疗效也值得研究， 以扩展耳穴治疗 PMS 的临床操作方法。( 4) 耳穴治疗围绝经期失眠症 文献虽然不多， 但据已报道文献来看， 耳穴贴压能有效 缓解围绝经期失眠症状， 特别是在改变睡眠结构上， 值 得临床进一步推广及深入研究。
来源：辽宁中医杂志 作者：秦媛媛 朱华 李方远 郎琰 袁振洁 王政研