围绝经期综合征（perimenopausal syndrome， PMS）是指女性在绝经前后， 性激素波动或减少所 致的一系列躯体、精神心理症状， 又称绝经综合 征 [1] ， 发病率高达60% [2] 。 该病相当于中医 “经断前 后诸症” ， 以及脏躁、 百合病、 郁证、 不寐、 心悸等范 畴。 围绝经期为女性进入老年期前的过渡阶段， 随 着人口老龄化进程的加速， PMS引起人们的关注。 目 前现代医学对其治疗以激素替代疗法为主， 疗效肯 定， 但具有一定的禁忌证及潜在的不良反应和致病 风险 [3] 。 临床研究表明， 中医药疗效肯定且无明显不 良反应， 具有整体性与个体化治疗的特点； 但对于 该病的辨证， 当前权威文献之中、 学术界内部及彼此 之间均存在较大差异， 不利于指导临床诊疗 [4] 。 该病 临床表现复杂， 证候多样， 涉及脏腑较多， 辨证不能 局限于某一方面， 而是从中医整体观出发， 把握其本 质即核心病机。 本文从 “阴阳-气血-营卫” 相关的理 论角度， 探讨PMS的发病机制， 旨在为该病诊疗提供 理论依据。
“阴阳-气血-营卫”相互关联的理论基础
阴阳平衡协调是人体正常生命活动的基础和核 心要素， 是对人体最佳生命活动状态的高度概括 [5] 。 中医学中阴阳既表示物质， 又有属性的含义。 从物 质角度讲： ①阴阳是构成人体及维持生命活动的物 质基础， 如《素问·宝命全形论》所言： “人生有形，不离阴阳” 。 肾中所寄的元阴元阳， 乃一身阴阳之根 本。 ②《景岳全书· 血证》说： “人有阴阳， 即为血气。 阳主气， 故气全则神旺； 阴主血， 故血盛则形强。 人 生所赖， 唯斯而已” 。 此处 “为” 当作 “化为” 讲。 《冯 氏锦囊秘录》 又言： “气之根， 肾中之真阳也； 血之 根， 肾中之真阴也” 。 表明气血是以阴阳为根。 ③《灵 枢 ·营卫生会》载： “营行脉中， 卫行脉外” ， 《四圣心 源》指出： “营卫者， 经络之气血也” ， 说明营卫即为 在表之气血。 《难经·三十二难》说： “心者血， 肺者 气， 血为营， 气为卫， 相随上下， 谓之营卫” 。 反映出 气血为营卫之本， 营卫为气血之标的关系， 《医宗金 鉴》径直把此关系解释为 “以其定位之体而言， 则曰 气血； 以其流行之用而言， 则曰营卫” 。 《灵枢 · 卫气》 曰： “其浮气之不循经者， 为卫气； 其经气之行于经 者， 为营气， 阴阳相随， 内外相贯” 。 这里又将营卫、 阴阳并论， 营卫以气血之体， 作流通之用， 维持着阴 阳的动态平衡 [6] 。 可见阴阳、 血气、 营卫三者实为一 体 [7] ， 分而为三， 合则为一， 关系密切。 从属性方面 言， 元阳、 气、 卫皆属阳， 元阴、 血、 营皆属阴， 既交感 互藏、 互根互用， 又对立制约、 消长变化。 因此， 阴 阳、 气血、 营卫之间物质上相互联系， 功能上相互作 用， 呈现为 “阴阳为根， 气血为本， 营卫为标” 的协调 平衡关系。
藏象学说是中医学理论体系中的核心部分， 从脏 腑角度而言， 肾为人身阴阳气血之根本； 脾胃为气血 生化之源； 肝胆为气血疏泄之枢； “营出中焦， 卫出下 焦” （ 《灵枢 · 营卫生会》 ） ； 故 “阴阳-气血-营卫” 涉及 五脏六腑， 与肾、 肝胆、 脾胃等脏腑关系最为密切。
现代医学关于PMS的发病机制认识
大量的临床和实验研究表明PMS机制与神经内 分泌免疫网络（neuro-endocrine-immunity network， NEI）关系密切， 普遍认为雌激素水平的过度下降， 使下丘脑-垂体-卵巢轴或肾上腺等功能紊乱， 导致 激素、 神经递质、 细胞因子失衡， 是本病发病的根本 原因 [8] ， 以内分泌失调、 植物神经功能紊乱、 免疫力 低下等为病理特征。 NEI网络是由Basedovsky H [9] 于 1977年提出的机体多维立体的整合调控系统。 物质 上有着共同的相互作用的生物学语言， 即细胞因子、 激素、 化学递质等； 功能上三者既各司其职， 又相互 协调、 制约， 有着双向信息传递机制 [10] ， 既保持各自 系统功能协调平衡， 又达到整体功能的调控统一， 以 维持机体的动态自稳平衡。 NEI网络与中医的整体理 论相契合， “阴阳-气血-营卫” 与NEI网络具有高度相 关性， 人体 “阴阳-气血-营卫” 的平衡， 可能是通过 NEI网络的双向调节而实现的。 病理上， NEI网络紊 乱， “阴阳-气血-营卫” 失调， 可造成相关疾病的发 生， PMS为其中的典型代表。
“阴阳-气血-营卫”失调与PMS的发病关系
女性在经断前后， 处于肾气渐虚、 天癸将竭、 冲 任脉衰的自然变化过程， 月经失调以至断绝， 由于素 体差异及心理、 社会、 环境等因素的影响， 有些患者 不能适应这一阶段机体内外环境的变化， 导致自身阴 阳、 气血、 营卫失调， 脏腑功能紊乱， 发为PMS。 对于该病病机认识， 医家多从阴阳而论， 或从阴 阳气血阐述， 或从营卫角度发挥， 或从脏腑论述， 则 观点层出不穷、 众说纷纭， 然阴阳、 气血、 营卫实为一 体， 生理上相互关联， 病理上相互影响； 而以阴阳、 血 气、 营卫统之， 或可执简驭繁。 阴阳、 气血、 营卫的失 调， 包含失和 （功能） 与不足 （物质） 两方面含义。
1. 阴阳失调为发病之根 人体阴阳失调是导致 一切疾病的基本病机。 肾内寄元阴元阳， 为 “五脏阴 阳之本” ， 阴阳失调的根本原因在于肾中阴阳的失 调。 多数医家认为PMS病机以肾虚、 阴阳失调为关 键。 肾藏精， 为天癸之源、 冲任之本， 围绝经期妇女 处于 “任脉虚， 太冲脉衰少， 天癸竭” 的衰老过程， 精 血日趋衰少， 为PMS发病的生理病理基础。 其中任为 阴脉之海， 冲为血海， 天癸源于先天之精， 三者性质 皆属阴， 而肾阴为诸阴之本， 可见肾阴虚为PMS发病 的始动因素。 妇科名医夏桂成即认为该病以肾阴虚、 癸水过少为根本原因 [11] ； 陆启滨观察近300例女性更 年期综合征患者， 发现肾阴虚症状出现在75%以上， 认为肾阴虚为本病发病的基础 [12] 。 然而机体自身调 节不及， 阴阳失衡得不到及时纠正， 则是发病的必备 条件 [13] ， 出现或阴不制阳、 阴虚火旺， 或阴损及阳、 阴阳两虚等的病机演变。 素体阳虚者另当别论。
1.1 阴不制阳、 阴虚火旺 以烘热频作， 尤以午 后、 夜间为甚等为典型症状， 若以肾阴虚火旺为主， 则兼见腰酸、 耳鸣、 齿浮动摇等， 或水不涵木， 阴虚 阳亢， 则见头目眩晕、 急躁多怒等， 或水亏火旺、 心肾 不交， 而见心烦、 心悸、 失眠等。 总之， 处于 “阴血偏 衰， 阳气偏胜、 阳失潜藏” 的失衡状态。
1.2 阴阳两虚、 上热下寒 阴虚则热， 阳虚则寒， 阴虚多与肾、 肝、 心相关， 如上文所述， 阳虚则涉及 脾、 肾， 影响水液代谢， 内生痰饮水湿等， 从而出现烘热汗出、 心烦急躁、 口干口苦等上热症状， 以及疲 乏、 腰膝怕冷、 尿频、 便溏、 浮肿等下寒表现。
2. 气血失调为发病之本 《素问·调经论》载： “人之所有者， 血与气尔” ， 强调气血的重要性。 脾 胃为气血生化之源， 肝胆为气血疏泄之枢， 气血的生 成、 运行与肝脾关系密切。 刘河间云： “妇人……天癸 既行， 皆以厥阴论之； 天癸既绝， 乃属太阴经也” ， 说 明妇女绝经前后的身体状况与肝脾即气血功能联系 紧密。 肝为女子先天， 以血为体、 以气为用， 血气疏 通调达， 则人体和平康泰； 脾为后天之本、 阴阳升降 之枢， 脾胃既健， 则气血生化有源， 脏腑得安。 反之， 则生他变。
2.1 血气不足 更年期是衰老的转折期， 《素 问· 上古天真论》载： “五七， 阳明脉衰， 面始焦， 发始 堕” ， 阳明为多气多血之经， 可见女性衰老始于脾胃 的衰退、 气血的衰减。 女子以血为本， 血为气之母， 气血是妇女经、 孕、 产、 乳的物质和功能基础。 若更 年期患者一生在经孕产乳的过程中， 数伤于血气， 或 平素失于调养， 劳损过度等， 而导致血气不足、 冲任 亏虚， 加之更年期肾中精气（阴阳）衰减， 终致阴阳 气血不足， 发为PMS。 血气不足主要累及肝、 脾、 心 等， 表现为面色萎黄或淡白、 消瘦、 心悸失眠、 疲乏 倦怠、 经少色淡或经闭、 舌淡、 脉细等症。
2.2 气血不和 《素问·调经论》曰： “血气不 和， 百病乃变化而生” 。 百病生于气， 气为血之帅， 气 行则血行， 气机对人体生命活动具有重要作用。 肝 主疏泄而生发、 调达， 胆属少阳而斡旋枢机， 肝胆主 司全身气机， 具有流通气血、通达阴阳、 调节情志 之功。 《读医随笔 ·平肝者舒肝也非伐肝也》 曰： “凡 十二经之气化， 皆必藉肝胆之气化以鼓舞之， 始能调 畅而不病” 。 精神神经症状为PMS重要表现之一， 精 神心理因素又为本病的重要诱因 [14] 。 若更年期妇女 平素情志、 欲望等失于正常宣泄、 表达， 或难于接受 自身生理， 及外部事物、 环境等的变化， 忧思过度、 谋虑不决等， 致肝胆气机运行不畅， 而肝胆内寄相 火， 机体又处于 “阴血不足、 阳热有余” 的状态， 从而 使气机郁滞后易于化热化火， 出现急躁易怒、 口苦、 目赤、 身热等症， 热郁日久又会逐渐耗伤血气。 气滞 日久则影响血及津液的运行， 变生瘀血、 痰浊等病理 产物， 而使病情顽固、 反复， 出现更年期综合征复杂 多变的表现。 常见精神抑郁、 焦虑紧张、 容易激动、 烦躁易怒、 敏感多疑等精神神经症状， 以及胸闷叹 息、 乍寒乍热、 感觉异常、 入睡困难、 寐后易醒、 月经 紊乱、 舌质红、 脉弦数等症。 总之， 症状虽变化多端， 但以气机郁滞、 气血失和为核心。
《灵枢 · 五音五味》 曰： “妇人之生， 有余于气， 不足于血” ， 气血之不足与不和常常互相影响， 错杂 存在。 若PMS患者既有血气不足的病理基础， 又为七 情所伤， 如情志抑郁或思虑过度等， 日久则可致肝 脾不调， 而见肝郁血虚、 脾胃虚弱之抑郁寡欢、 善叹 息、 头晕失眠、 爪甲不荣、 消瘦、 乏力、 食少纳呆、 月 经不调、 舌淡红、 脉弦无力等症。 或因血气不足、 情志 刺激而致脏空不能自主， 发为 “脏躁” 证， 以心脾两 虚、 肝气郁结为基本病机 [15] ， 表现为悲伤欲哭、 歇斯 底里等。
3. 营卫失调为发病之标 《素问·痹论》曰： “荣者， 水谷之精气也” ， “卫者， 水谷之悍气也” ， 《灵枢 ·营卫生会》载： “营出中焦， 卫出下焦” ， 说明 营卫均化生自中焦脾胃之水谷精微， 并根源于下焦肾 之元阴元阳。 营主血属阴， 卫主气属阳， 阴阳、 血气 和谐于内， 则营卫和谐于外 [16] 。 若阴阳不调， 气血失 和， 影响在表之营卫， 则导致营卫不和。 阴不敛阳、 阳失潜藏则烘热， 阳不固阴、 营阴外泄则汗出， 卫表 不固、 经脉不利则见怕风、 怕冷、 关节疼痛、 屈伸不 利等。 《难经·十四难》 ： “损其心者， 调其营卫” ， 可 见营卫与心关系密切， 因此在阴阳失调、 营卫不和， 而出现烘热出汗的同时， 往往伴随着面红升火、烦 躁、 心悸、 失眠等心火上炎、 心神不宁的症状。
调补阴阳气血营卫为基本法则
更年期女性阴阳、 血气的衰减是不可逆转的生 命规律， 而其相对的偏盛、 偏衰， 所引起的阴阳、 血 气、 营卫及相关脏腑功能的失和， 才是PMS发病的关 键。 单纯的中医补益扶正， 或西医补充激素治疗， 并 不能完全从根本上解决问题， 而应当在补益阴阳、 血 气、 营卫的基础上， 以调和阴阳气血营卫为要， 侧重 于彼此关系的和谐统一， 即强调以协调纠偏为主， 补 益扶正为辅， 从而调整、 恢复人体的自愈能力， 以重 建低层次的、 “阴阳-气血-营卫” 和谐通畅的自稳平 衡健康态 [17] 。
同时PMS发病涉及心理、 社会等因素， 又常与患 者的体质、 旧疾相互影响， 病性往往虚实夹杂、寒 热错杂， 症状复杂多样， 病情轻重有别， 病程长短不 一， 因而并非一法一方所能应对， 临床应随机应变、 综合治疗， 重视防治未病、 身心同治等原则。
小结
综上， 笔者提出PMS的根本病机为 “阴阳-气血- 营卫” 失调， 其中阴阳、 血气、 营卫不足为病理基础， 阴阳、 血气、 营卫失和为发病关键， 而郁火、 瘀血、 痰 浊等则为病理产物， 涉及肾、 脾、 胃、 肝、 胆、 心等多 个脏腑。 临床治疗以调补阴阳气血营卫为基本法则。 本文从 “阴阳-气血-营卫” 角度探讨PMS的发病机 制， 能较好的揭示病机演变规律， 具有提纲挈领、 举 要驭繁的作用。 期望为认识PMS中医病机提供理论 支撑， 对其进一步诊疗提供参考依据。
来源：中华中医药杂志 作者：张帅 李浩 王志勇 杨洋 吴佳慧