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崩漏(冲任不固)治则调摄冲任

崩漏是妇女非行经期间阴道出血的总称。临床以阴道出血为其主要表现。来势急,出血量多的称崩;出血量少或淋漓不断的称漏。西医的功能性子宫出血、女性生殖器炎症、肿瘤等所出现的阴道出血,皆属崩漏范畴。崩漏是妇女月经病中较为严重复杂的一个症状。
 
陈宝贵教授临床中体会凡见到崩中漏下或月经过多,属于脾肾两虚而致的均用固冲汤治疗。脾为后天之本,脾气健旺,气血生化有源,则冲脉盛,血海盈。肾为先天之本,肾气健固,封藏有司,则月事能按期而来,适度而止。若脾虚而不摄,肾虚而不固,以致冲脉滑脱,则血下如崩或漏下难止。对于舌淡齿痕,面色无华,疲乏无力之气虚明显的黄芪可用至30~60g,以加大补气摄血之力。如伴有气短,气不接续,可加用柴胡、升麻升举阳气,柴胡又可疏肝、升阳,取补中益气之意,配合补气药可增强补气之力。《本草纲目》谓升麻:“消斑疹,行窃血,治阳陷眩运(眩晕),胸胁虚痛,久泄(泻)下利后重,遗浊,带下,崩中,血淋,下血,阴(阳)痿足寒。”可见升麻亦可治血崩。升麻用于升举阳气治疗崩中漏下时用量不宜过大,一般3~6g即可。如见月经量多鲜红,舌红脉数,为伴有血热者,可加生地15~30g,丹皮10~15g,仙鹤草30~60g,凉血养阴止血;如月经淋漓不断,有血块,色暗或黑量少,舌暗或有瘀斑,伴有瘀血者,可加益母草15~30克,当归10~30g,桃仁10g,红花10g,活血化瘀,使瘀去则血止;如见崩漏不止伴小腹冷痛,四肢凉,经来腹痛,舌淡齿痕,苔白,脉细者,伴下焦虚寒者,可加小茴香15g,元胡10g,炮姜10g,桂枝10g,以温经散寒。
 
典型病案
 
患者王某,女,43岁。2017年7月1日就诊。诉月经淋漓3月,色淡红,无血块,面色白光白,经来时无明显腰痛,小腹坠胀,面色无华,气短懒言,头晕乏力,自汗出,舌淡齿痕,苔白,脉细弱无力。曾就诊于西医,口服孕激素出血前1~2天或见血后肌注黄体酮20mg/d,共3天,或口服安宫黄体酮、妇摩片等。
 
诊断:崩漏(冲任不固)。
 
治则:调摄冲任。
 
方药:固冲汤加减:黄芪30g,生龙牡各30g,山萸肉15g,五倍子5g,蒲公英30g,升麻10g,炒白术10g,仙鹤草50g,海螵蛸15g。14服。水煎服。二诊时因肝气盛则乘脾土,崩漏和头晕乏力的症状无明显改善,方药中加沉香5g,香附30g。14服。水煎服。三诊时见舌红少苔,脉弦细,精神紧张,加当归15g。14服。水煎服。
 
配合针灸治疗,以足太阴,足阳明经穴为主。主穴:三阴交、足三里、气海。配穴:气血亏虚者,加脾俞、胃俞;肝肾不足者,加太溪、肝俞、肾俞;头晕耳鸣者,加悬钟。操作:毫针刺补法,可加用灸法。7服服后血止,后用固冲汤原方调理2月恢复正常。
 
患者崩漏三月,主要病机是冲任损伤,不能制约经血。结合面色白光白,责之肾气虚损,封藏失职,冲任不固,经血非时而下,遂成崩漏。《傅青主女科》中提到:“经水出诸肾。”肾气盛,月事才能以时下;肝藏血,脾统血,患者舌红、脉弦细,当知还有肝气郁结之症,《医学衷中参西录》中有道:“血崩之证,多有因其人暴怒,肝气郁结,不能上达,而转下冲肾关,致经血随之下注者,故其病俗亦名之曰气冲。”肝木乘脾,损伤脾气,血失统摄,亦可致月事非时而下。综合分析,该患者主由脾肾亏虚,肝气郁结,冲任不固,发为本病,治疗上应着眼于肝脾肾,然以脾肾先、后天之本为主;此外,固冲摄血与益气健脾应相结合,标本兼治。方中黄芪、白术,益气健脾,补气摄血;二至丸、山萸滋补肝肾,养血敛阴;升麻与白术相配,动静相宜,升提脾气兼又和中益气。以上几味药治本,从源头上解决问题,即“澄源”。五倍子、生龙牡仙鹤草、海螵蛸收敛固涩;蒲公英散结,大剂涩药与蒲公英相配,止血不留瘀,以上几味药治标,解决困扰患者的出血问题,即“塞流”。复诊时,肝郁加重,肝脏“体阴而用阳”,加当归养肝体,柔肝,收效显著。三阴交为肝脾肾三经之交会穴,可以健脾益气,调补肝肾,肝脾肾精血充盈,胞脉得养,冲任自调。足三里补益气血。气海为任脉穴,可暖下焦,温养冲任。(张美英 寇子祥)

来源:中国中医报

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