叶天士调冲任治疗月经病特色初探
叶天士 (1666年至1745年, 以下称叶氏) 是清代杰出的医家, 其门人华岫云等整理的《临证指南医案》成为医家临证必备之圭皋, 影响甚大。从该书来看, 叶氏在临证中十分重视奇经的辨证思路, 并强调奇经与脏腑的关联, 对妇科疾病及内伤杂病的治疗开辟了新的辨证途径, 疗效神奇。叶氏善于通过调冲任来调经, 现将其调经之法作一探讨。
冲任辨证的主要证型
冲任属奇经八脉。冲脉涵蓄调节十二经气血, 为“十二经之海”或“血海”, 与女子月经关系密切。“任主胞胎”, “任”有“妊”之意, 与女子妊娠养胎有关。任脉总任六阴经, 调节全身阴经经气, 故称“阴脉之海”, 具有调节阴精气血作用。冲任与督脉“一源三歧”, 同起于胞中, 将胞宫与整体经脉联系在一起。若脏腑功能失常, 气血失调等损伤了冲任, 将导致胞宫发生经带胎产杂等疾病。叶氏调经医案, 归纳起来, 主要有以下证型。
1. 冲任虚寒证
冲任虚损, 无有贮蓄, 寒凝阻滞, 气血不通, 多发痛经、月经后期、闭经、月经先期等病。如痛经“奇脉下损, 经迟腹痛, 先用当归建中汤, 续商八脉治法”, 又如月经后期“今喜暖食恶寒, 经迟至五十余日, 来必色淡且少, 议用温养冲脉、栽培生气方法”。主症多见喜暖恶寒, 冲心呕逆, 少腹绵痛, 腰脊酸弱, 下焦肢体常冷或麻痹, 年久不孕, 经少色淡, 尺脉沉迟。治宜温养冲脉、栽培生气。常用八珍汤、当归建中汤温补气血, 用肉桂、小茴香、蕲艾、香附、当归、紫石英温养冲任, 紫河车、鹿茸、鹿角霜 (胶) 、羊肉肾、沙苑子、肉苁蓉等温精益血。
2. 冲任阴虚证
妇人之生, 经、带、胎、产, 数伤于血, 故有余于气, 不足于血。叶氏认为:“凡女人月水, 诸络之血必汇集血海而下, 血海者即冲脉也”, “不孕, 经不调, 冲脉病也”。冲任阴虚, 血海干涸, 常发为月经后期。症见肝血阴虚筋脉失荣之周身筋骨脉络牵掣酸楚;阴虚内热之五心烦热, 热而无汗;郁劳阴虚之形体消瘦, 嘈杂刻饥, 心腹常热;阴液亏虚之口干舌燥, 脉虚大, 手足心热等。治宜滋阴养血, 充盈冲任。叶氏强调此时当崇张仲景甘药之例, 以酸甘化阴, 常用山楂、白芍、麦冬、天冬等养阴润燥, 而勿取气辛助阳。临证常用加减复脉汤, 或加枸杞子、沙苑子、杜仲、桂圆、女贞子以养肝肾滋阴血, 若阴虚内热, 更加生地黄、黄柏、白薇、青蒿汁、童便等滋阴清热。
3.冲任血瘀证
冲任血瘀证常见于月经失调、痛经、闭经等病, 叶氏认为, 其病因有郁怒肝气偏横, 或郁伤气血, 或郁伤络脉, 或酸涩入里, 气血呆钝 (饮食所伤) 。气郁、食酸而行滞, 气不行血, 血滞成瘀, 日久更可成癥瘕, 如《临证指南医案》中所述:“奇经冲任跷维诸脉, 皆肝胃属隶, 脉不循序流行, 气血日加阻痹, 失治, 必结瘕聚痃痞之累”。症见经水不调, 先后非一, 来期必先腹痛, 饮食大减, 或伴腹鸣, 忽泻忽结, 或经来筋掣腹痛, 常有心痛干呕, 或经闭腹胀, 甚则血蛊等。治疗宜活血化瘀、疏通冲任。临证用泽兰汤、桃仁承气汤等。用药上当归尾、泽兰、丹参、山楂、桃仁、牛膝等活血通经之品, 若瘀日久成癥瘕则用三棱、莪术、鳖甲、牡蛎等消症散结之品, 并配合香附、川楝子、青皮、延胡索等疏肝理气, 推动气血运行, 通则不痛。血得温而行得寒而凝, 对于寒凝者, 常加乌药、肉桂、茴香等温经化瘀。而对于瘀热互结者, 则运用经方桃核承气汤加减, 加生地黄汁、郁李仁清热化瘀。
4.冲任痰湿证
痰湿乃水液代谢障碍之病理产物, 湿多由脾虚失运所致, 而痰者多由水湿停滞凝聚而成, 痰湿阻滞气血流通, 妨碍脏腑功能, 进而导致冲任失调, 常见于月经后期、闭经。而叶氏提出:“久郁凝痰滞气”, 认为其病机乃气机郁滞, 津液留止而成痰, 痰湿凝结, 痹阻冲任, 血行不畅。症见经水色淡后期, 呕吐痰水食物甚或经断、不孕。治疗时, 叶氏强调:“务宜宣通, 从阳明、厥阴立方”, 治以行气燥湿化痰。选方二陈汤、启宫丸加减。常用苍术, 半夏、陈皮、茯苓、山楂、姜汁化痰燥湿, 以香附、厚朴、青皮理气行滞。痰去则冲任气血畅通, 月事按时来潮。气阻水湿而为肿满经闭、腹胀足浮者, 叶氏则选茯苓皮、大腹皮以祛湿行气消胀, 砂仁理气化湿和胃, 山楂、茺蔚子破气行水消肿通经, 使水液流行, 经血自通。
冲任辨证与脏腑的相关性
有学者认为, 冲任辨证是妇科病诊治的纲领, 脏腑的病变只有损伤了冲任后才导致妇科疾病。叶氏提出专用的归经药物[1], 正如龚年伤在《临证指南医家·产后门·按语》中所述:“如冲脉为病, 用紫石英以为镇逆;任脉为病, 用龟板以为静摄……凡用奇经之药, 无不如芥投针”;并有专方。这些归经药物和方剂是治疗妇科病不可缺少的诊治依据[2,3]。另一方面, 冲任附于肝肾, 隶属于阳明, 从属于其他脏腑, 非独立存在, 冲任调补寓于脏腑调补之中。冲任又具有汇聚十二经气血的功能, 沟通了脏腑、经络、气血与胞宫之间的联系, 脏腑功能活动对冲任起调节控制作用。叶氏调冲任法涉及到的脏腑关系主要如下。
1.注重脾胃
“冲隶于阳明, 阳明久虚, 脉不固摄, 有开无合”, “夫冲任血海, 皆属阳明主司, 见症胃弱, 此阴柔腻滞当停, 以理胃阳为务”[4]。脾胃为气血生化之源, 脾胃健旺, 摄纳运化正常, 则气血充沛, 冲任充盛, 经水如常。叶氏在闭经、崩漏等医案中提出“扶持中土”的治法, 常用四君子汤补益脾胃。对于脾胃虚寒, 脾不统血之崩漏, 叶氏指出:“滋腻酸浊之药, 下焦未得其益, 脘中先受戕”[4], 选用理中汤扶持中阳, 以期“坤土阳和旋转”, 益气摄血, 崩漏自止。如阳虚湿阻凝痰, 脘痞呕恶者, 方选二陈汤加减。阳微暴冷者加附子温阳固脱。叶氏对脾胃证治理论作出了重要贡献[5]。
2.调达肝气
女子以肝为先天, 阴性凝结, 易于拂郁, 郁则气滞血亦滞。肝郁失疏, 克伐中土, 则见情志抑郁、烦躁易怒、月经不调、痛经。在叶氏的医案中, 有不少情志致病, 郁伤肝脾者, 指出:“病在冲任, 从厥阴、阳明两治”, 叶氏重视条达肝郁, 疏肝理气, 常用逍遥散加味调和肝脾。气郁甚者加郁金、香附;肝郁甚者加川楝子;肝郁化火者用黄芩清肝泄热;气火上逆, 咳血, 鼻衄者加牡丹皮、栀子、降香以清火降逆。木克脾土, 中土虚损者, 用人参逍遥散、安胃理中丸。
3. 调补肝肾
奇经八脉隶于肝肾, 乃一身之纲维, 病延日久, 虚损不复, 肝肾内伤, 则真阴衰, 五液涸, 致八脉亏损而运用乏力。肾阴、肾阳是濡养、滋润和维持机体正常生理功能的根本。盖肾藏精, 肝藏血, 精血互生, 乙癸同源, 肾之阴阳亏虚往往导致肝之阴阳不足, 肝肾阴阳失调、奇脉不和则致愆期、经闭、倒经、崩漏诸病。叶氏善用通补奇经法治疗妇女因失血或久病内耗气血阴精所致之久崩、经事愆期, 以鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、枸杞子、沙苑子、菟丝子等补益肝肾之品为主, 同时善用血肉有情之品填肾精, 常用龟版、鳖甲、牡蛎、龙骨等介类潜阳, 以填精补健, 潜阳固摄。
4. 补益肺气
肺主一身之气, 为气出入之道, 气机调畅则血运正常, 冲任条畅, 月事以时下。肺虚, 子病及母, 金土俱损, 气血营卫损伤, 则见经迟经闭。临证可见形瘦神倦, 时寒时热, 咳嗽, 背寒晨汗, 畏风, 谷减不欲食, 脉如数而虚。叶氏以黄芪建中汤温益脾肺, 调合营卫, 以资气血化生之源。
5. 养心清火
心主血, 脾统血, 凡伤心、伤脾者均能为经脉之病。叶氏治心主要是宁心安神, 使经血下行, 胞脉流畅, 若上部火升, 下焦冷, 则宜通阳摄阴, 清心降火, 使胞脉宁静, 行归藏之功。叶氏在调理奇经气血中曾用柏子仁丸, 常用丹参、柏子仁、茯神、琥珀等以宁心安神, 通调血脉, 清心降火, 以防崩止漏。
冲任辨证治疗月经病病例分析
患者某, 女, 31岁。2016年7月30日初诊。主诉:经行腹痛1年余。现病史:平时月经28天左右一潮, 量偏少, 色暗, 痛经, 以第1~3天痛甚, 伴恶心呕吐, 伴腹泻, 怕冷。末次月经日期:2016年7月9日, 量少如常, 痛经。平素体健, 无不良嗜好, 诉工作紧张压力大。曾在外院中药调理, 服少腹逐瘀汤、温经汤之方药, 效果不明显。症见:面色萎黄暗滞, 怕冷, 四末不温, 少腹发凉, 非经期容易便秘, 纳差, 夜眠不安, 容易疲倦, 容易恶心欲呕。舌淡暗, 苔薄白, 脉弦滑。胎产史:未婚, 否认性交史。G0。辅查:2016年7月28日彩超提示子宫肌瘤18mm×12mm×16mm, 双附件未见明显占位病变。西医诊断:痛经、子宫肌瘤。中医诊断:痛经、癥瘕。中医证型:冲任血瘀 (虚寒型) 。治法:宣通冲任, 活血化瘀, 佐以温经化瘀。方药:当归15g, 川芎10g, 赤芍15g, 五灵脂10g, 香附10g, 延胡索15g, 桂枝15g, 小茴香5g, 干姜5g, 鸡血藤20g, 党参15g, 黄芪15g。5剂, 日1剂, 再煎服用。经期不停药。
二诊 (2016年8月20日) :刻下症:末次月经日期:2016年8月4日, 量中, 色暗改善, 痛经明显缓解, 无恶心呕吐, 无腹泻, 仅表现为下腹不适感。大便干结, 四末不温, 触诊少腹凉, 夜眠差, 乘车遇空调或劳累容易恶心欲呕。舌淡暗, 苔薄白, 脉沉细。处方:当归10g, 川芎10g, 赤芍15g, 五灵脂10g, 香附10g, 桂枝15g, 小茴香5g, 干姜5g, 白术10g, 党参15g, 黄芪15g, 三棱10g, 莪术10g。7剂, 日1剂, 再煎服用。经期停药。嘱患者药后复诊, 注意避风寒。
三诊 (2016年9月1日) :诉恶心欲呕明显改善, 夜眠可, 手足转温。之后按月经前5天服初诊方药, 经后服二诊方药, 连续治疗3个月经周期。后随访患者痛经已愈。半年后复查B超子宫肌瘤较前缩小。
按:患者平素工作压力大, 心情紧张, 肝气不疏易怒, 诚如调经卷周氏经水不调痛经案中病机分析所言:“易于郁怒, 肝气偏横, 胃先受戕, 而奇经冲任跷维诸脉, 皆肝胃属隶, 脉不循序流行, 气血日加阻痹, 失治, 必结瘕聚痃痞之累”。肝气犯胃, 则见恶心欲呕, 纳差, 大便忽泻忽结, 胃不和则卧不安, 故眠差。脾胃阳虚则遇寒呕恶, 四末不温、少腹凉乃气血不通, 阳气不能温阳四肢下焦胞宫的表现。经血色暗, 胞宫有结块乃冲任瘀阻日久的表现。舌淡暗, 苔薄白, 经前脉弦滑, 经后脉沉细乃冲任血瘀虚寒的表现。
此案患者并无典型的外感寒邪或贪食生冷耗伤阳气之内外病因, 究其因乃郁怒肝气不疏之情志致病。叶氏曾在顾氏痛经医案中告诫:“此肝气厥逆, 冲任病, 务在宣通气血以调经, 温燥忌用”。故仅温通经脉未必能有效解决。从冲任辨证论治, 乃属冲任血瘀虚寒型, 病性为虚实夹杂。治疗围绕宣通气血这一主要治法, 从脏腑相关角度, 佐以疏肝行气止痛, 温经散寒, 顾护中土达到此目的。处方以当归、川芎活血通经为君, 臣以香附、延胡索疏肝理气, 使气机条畅以行血, 达到宣通冲任气血之目的。血得温而行得寒而凝, 佐以桂枝、茴香、干姜温经化瘀, 更有顾护中土之意;赤芍、五灵脂、鸡血藤活血化瘀, 行血活络, 加强当归、川芎宣通气血之力;党参、黄芪以补土以安未受邪之地, 共为佐使药。方药基本切中患者病机, 故能有效。复诊时患者月经已过, 冲任血海亏虚, 需加强健脾以生气血, 再考虑患者有子宫肌瘤, 此乃瘀血日久成癥瘕, 按叶天士经验, 则用三棱、莪术等消症散结之品, 推动气血运行, 通则不痛, 以期控制肌瘤生长。
临证复杂, 诚如张仲景所言“知犯何逆, 随证治之”。医者需总结病机是否把握准确, 临床上需要有好的辩证思维。读叶天士医案, 对比反思自身临证, 学会冲任辨证思维, 将提高临床疗效。
参考文献
[1]朱慧萍.叶天士治奇络病法则及用药特色.中华中医药杂志, 2009, 24 (1) :13-15
[2]雷磊, 尤昭玲.奇经理论与妇科辨证论治关系的研究进展.湖南中医药导报, 2000, 9 (6) :8-10
[3]堵吉.叶天士妇科辨治学术思想及用药规律研究.江苏中医药, 2015, 47 (7) :12-15
[4] 清·叶天士.临证指南医案.北京:人民卫生出版社, 2015:424, 434-438
[5]王邦才.论叶天士对仲景学说的继承与创新.中华中医药杂志, 2014, 29 (7) :2101-2104
来源：中华中医药杂志 作者：王彦彦 黄旭春 王小云