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闭经的治疗 血瘀认证论真伪 出血期辨证应以脉象为主

国医大师许润三是著名中医妇科专家,中日友好医院主任医师、教授,擅长妇科疾病的中医诊断及治疗。本文为其临床治疗妇科病的几点经验。
 
出血期辨证应以脉象为主
 
综观各医家对崩漏的辨治,多以肾的阴阳失衡作为主要发病机制,以气虚、血热、血瘀作为出血期的辨证分型。
 
由于崩漏是以子宫不规律出血为主要临床表现,故出血期的准确辨证是治疗成功与否的关键。在长期的临床实践中,许老观察到崩漏病人在出血期的脉象是辨别气虚、血热的关键。参看古今妇科教科书上所描述的血热症状,均为血色鲜红、面赤口干、尿黄便干、舌红等推理症状,但实际上在临床是很难见到的。临床所见的崩漏病人,由于出血量大、病程长,就诊时多表现为一派贫血征象,如面色苍白,颜面、下肢浮肿,头晕乏力,舌质淡嫩等。如果一味套用教科书辨证,会将一部分阴虚血热患者误辨为气虚证,使治疗南辕北辙。在此应该强调,出血期的辨证以脉象为主,尤其是脉力和脉形,症状和舌象只作为参考。一般来讲,脉细数有力或细滑者,属血热证;脉数而无力,脉来沉微者,属气虚证。
 
在教科书中,常把脉数归于热证,但在崩漏病中,脉数亦可见于气虚证。因为大出血或长期出血,病人易发生继发贫血,使心脏搏动代偿性加快,脉率也随之增加,因此,脉率不能作为辨证依据,只有脉力才是辨证的关键。
 
“腹痛拒按属实,喜按属虚”并非尽然
 
腹痛拒按属实,喜按属虚,此为常理。然有些病例,尽管经血不畅,内有瘀滞,却往往喜按喜温。因揉按可促使瘀血排出,温热可使经血通畅,通则不痛。因此辨虚实不能一概以喜按喜温定论,应结合经血排出后腹痛是否减轻来分虚实。此外,有素体怯弱,气虚无力推动血行致经来不畅,血滞作痛而拒按,此为夹虚夹实的证型。更有极个别患者,同时出现喜按又拒按的现象,此常见于两种情况:一种为轻按则舒,重按则痛,多属夹寒夹瘀,寒轻瘀重;另一种为轻按则痛,重按反舒,多属兼瘀兼虚,瘀少虚甚。
 
血瘀认证论真伪
 
书上皆谓面色紫暗、目眶暗黑、舌质紫暗、舌边有瘀斑瘀点、脉涩属瘀象,但大多数血瘀痛经病人并无上述症状,需根据月经的期、色、量、质及腹痛时间和性质辨别虚实。另外血瘀呈涩脉,临床亦不常见。根据观察,经痛较甚时,脉常呈弦象,甚至弦劲有力。在剧痛昏厥时,脉反显细弱,此刻切勿因脉象细弱而误认为是虚证,虚痛多是隐痛,不致产生晕厥,而剧痛多是实痛,易产生昏厥。故切脉认证,尚需灵活掌握。
 
治疗癥瘕不宜一味攻逐
 
对于妇科癥瘕之疾(如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、炎性包块等)的治疗,应避免一味用大量破血消癥药攻逐,而应适当配伍补气温通之品,以调动自身抗病能力。活血药过用易耗伤气血,气愈虚则血愈滞,欲速则不达。
 
肥胖人多阳虚。对于体胖痰湿盛的患者,古医书上记载应用苍附导痰汤治疗,验之临床,效果不佳。许老认为,此法为治标,非治本。痰湿是由于肾阳虚,水液代谢障碍引起,应在补肾阳的基础上,加用祛痰药物治疗。
 
闭经的治疗
 
辨证施治,通补兼施
 
许老认为闭经的本质为虚,平时调理应以补肾为主,根据患者体质和症状不同,分为肾气亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾虚痰湿四种证型。
 
肾气亏虚:症见月经停闭,腰膝酸软,头晕耳鸣,小便频数,面色晦暗,舌淡红,苔薄白沉细等症者,自拟调冲方:仙茅10g,仙灵脾10g,当归10g,川芎10g,女贞子20g,紫河车10g,柴胡10g,鸡血藤25g,羌活6g。
 
偏肝肾阴虚:兼见手足心热,颧红,盗汗,舌红少苔或无苔,脉沉细数者,可选用熟地10g,当归30g,白芍10g,山茱萸10g,紫河车10g,枸杞子20g,女贞子20g,川续断30g,香附10g,益母草10g等。
 
偏肾阳虚:兼见畏寒肢冷,小便清长,夜尿频数,性欲减退,舌淡,苔薄白,脉沉细而无力等症者,可选用仙茅10g,仙灵脾10g,巴戟天10g,肉苁蓉10g,女贞子20g,枸杞子20g,沙苑子20g,菟丝子20g,香附10g,益母草10g等。
 
体胖、肾虚痰湿之体:可选用鹿角霜10g,生黄芪30g,当归30g,白术15~30g,枳壳15g,半夏10g,昆布10g,益母草10g等。许老认为,此方可消除卵巢周围痰脂,刺激卵泡突破,恢复排卵。经临床观察,一般患者先体重减轻,继之月经恢复正常。
 
闭经实证有两种情况:一是患者治疗后出现白带增多,乳房及小腹胀为月经将至,可因势利导,活血通经一周,若不来月经仍继续调补。二是有些初诊闭经患者,当有月经来潮之势,如白带较多,乳房胀,小腹坠胀,脉滑或B超示子宫内膜增厚,可先用活血通络之品,月经来潮后再辨证治疗。许老常用活血通经药为瓜蒌根散加味:桂枝10g,桃仁10g,䗪虫10g,赤芍10g,白芍10g,花粉10g,牛膝10g,丹参30g。
 
注:单纯气滞血瘀一般不会引起闭经,只有在肾虚前提下,受环境、精神因素等影响,方可形成闭经。故理气活血通经只能作为闭经治疗过程中的一种手段,而调整卵巢功能,促排卵仍需补肾。
 
中西结合,病证相参
 
许老主张治疗闭经应辨病辨证相结合,首先要了解是器质性,还是功能性病变,要参照西医诊断及盆腔B超情况,在辨病中辨证,辨证中辨病。以闭经为主要症状的内分泌疾病如高催乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能低下等,由于症状及病理变化各有其特点,可在辨证的基础上选择有针对性的药物加以治疗,辨证与辨病相结合,以提高治疗效果。
 
多囊卵巢综合征:本病以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛为主症,根据其体胖、卵巢囊性病变、包膜增厚等特点,辨证应以肾虚痰湿为主,在补肾的基础上配伍半夏、陈皮、南星、昆布等化痰之品,同时配合丹参、穿山甲活血通络促排卵,此法与现代医学行腹腔镜下对卵巢激光打孔促排卵有异曲同工之妙。
 
高催乳素血症:本病以月经稀发或闭经、不孕、溢乳为主症,主要病机为肝郁肾虚,冲任失调,气血紊乱。治疗应在补肾基础上,疏肝退乳,引血下行。临床可选用柴胡、香橼皮调理冲任之气,炒麦芽退乳,牛膝引血下行。
 
甲状腺功能低下:本病以月经稀发或闭经、不孕、浮肿、基础代谢低、性功能减退为主症,主要病机为脾肾阳虚,治疗以温肾健脾法提高甲状腺功能。临床常选用调冲方合当归芍药散加减。
 
子宫发育较小、内膜薄:多在调冲方的基础上加鹿茸、龟板、鹿角胶等血肉有情之品。
 
典型病例
 
于某,女,30岁,1995年1月6日初诊。诉停经1年余。月经18岁初潮,周期40天。末次月经1993年12月,至今月经一直未潮,曾在外院查尿妊娠试验为阴性,盆腔B超示:子宫偏小,双附件正常。曾服中药治疗3个月,仍未行经。继往月经量少,色暗。现感精神疲惫,腰酸乏力,白带很少,大便偏干,2天1次。舌质正常,苔薄白,脉沉细无力。孕0。
 
诊断:(肾虚精亏型)闭经。
 
辨证分析:患者先天禀赋不足,肾气虚弱,天癸晚至,故初潮晚;冲任不足,血海不能按时满盈,故周期延后,经量少,渐致闭经;肾虚,鼓动无力,故精神疲惫,腰酸乏力;肾精不足,故白带很少,大便偏干。
 
治疗:温肾填精,养血调经。
 
方药:仙茅10g,仙灵脾10g,巴戟肉10g,鹿角胶10g,紫河车20g,枸杞20g,沙苑子20g,山萸肉10g,当归30g,白芍15g,香附10g,益母草25g。14剂。
 
服药后精神状态明显好转,大便正常。续服上方20剂。
 
服药后小腹隐痛,白带增多。舌质正常,脉细略滑。此为药物奏效,月经将至之征兆,当因势利导,故在上方基础上,加大活血通经之力。
 
方药:仙茅10g,仙灵脾10g,巴戟肉10g,紫河车20g,枸杞20g,川断30g,当归30g,赤芍15g,红花10g,生牛膝10g,香附10g,益母草25g。7剂。
 
药后月经来潮,量不多,色暗淡,小腹坠痛,带经两天净。舌质正常,脉沉细。继续初诊方调理。用药3个月后,月经恢复正常。
 
(本文摘自《中医临床家许润三》)

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