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张淑芬辨治血瘀型崩漏的临床经验

崩漏是指月经周期、经期、经量均发生紊乱失常的病证,其中大量下血不止谓之崩中,淋漓下血不断谓之漏下。在临床上,二者常可相互转化,交替发作,缠绵难愈,可变生他证,危害女性的身心健康。西医中子宫内膜息肉引起的异常子宫出血与血瘀型崩漏症状类似。
 
张淑芬,主任医师,国家中医药管理局第4批名老中医药专家学术经验继承人,全国名老中医(张玉芬)传承工作室负责人,从事临床工作30余年,在血瘀型崩漏治疗方面积累了丰富的临床经验。其在总结张玉芬老中医学术思想的基础上,结合多年临床经验,形成了一套辨治血瘀型崩漏的理论体系,认为血瘀贯穿崩漏的全过程。血瘀证多因离经之血滞留,或血液运行不畅而形成的瘀血内阻产生的证候。目前,在崩漏患者中,子宫内膜息肉的发病率为13%~32%[1,2,3];在绝经后出血的患者中,子宫内膜息肉的发病率高达50%[4]。《临证指南医案》记载:“原其致病之由……有瘀血内阻,新血不能归经而下者。”《备急千金要方》曰:“瘀结占据血室,而致血不归经。”《诸病源候论》云:“内有瘀血,故时崩时止,淋漓不断。”张淑芬主任医师(下文称张师)对于该病的治疗具有独到见解,现将其临床经验归纳整理如下。
 
1 张师对血瘀型崩漏的认识和辨证用药
瘀血不仅是崩漏的病理产物,同时也是导致漏下的重要因素,因此临床辨治该病时应重视瘀血,若瘀血不祛,则疾病反复发作,病程迁延。临床所见,虚实皆可致瘀,故张师根据所见症状之不同将崩漏分为脾虚血瘀、肾虚血瘀、肝热血瘀、湿毒血瘀4种证型,分别在化瘀法中佐加健脾、益肾、滋肝清热、利湿解毒之法,采用雪清汤、自拟调经Ⅰ号、清肝调经方、逐瘀止崩汤审因诊治,疗效较佳。
 
1.1 脾虚血瘀
该证型主因素体脾虚,或饮食不节,损伤脾气。其病机一是气虚无力推动血行,致使瘀血形成,继而影响子宫藏泻,经血非时而下,发为崩漏;二是脾主统血,气统摄功能失司,则血逸于脉外成崩致漏。《兰室秘藏》云:“脾胃有亏,下陷于肾……经漏不止。”《妇科玉尺》曰:“思虑伤脾,不能摄血,致令妄行。”
 
该证型崩漏多见于绝经前后女性。《素问·上古天真论》曰:“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”围绝经期妇女肾气已衰,气血不足,此时全赖脾胃化生之气血濡养,如脾气不足,生化无源,则气血更虚,易为“邪之所凑”而致病,故老年发为崩漏,脾虚血瘀证多见[5]。临床症见:经血非时暴下不止,或淋漓日久不尽,经行腹痛,色紫暗夹血块,血块下则痛缓;面色萎黄,神疲乏力,懒言少气,四肢倦怠,纳呆便溏;舌淡暗,苔白,脉沉细涩。治以益气化瘀止血。张师临床运用雪清汤加减治疗,药物组成:黄芪、党参、白术、当归、龙眼肉、茯苓、白芍、炒酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎、乌贼骨、茜草、益母草、马齿苋、三七。全方以归脾汤为基础方,再加止血之品,形成具有健脾益气、止血之功的雪清汤;兼顾瘀血之证,佐以益母草、三七化瘀止血。
 
1.2 肾虚血瘀
肾为先天之本,肾元主固摄,司封藏,月经的产生主要受肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节。素体禀赋不足,肾气虚弱;或房劳多产,久病伤肾;或年老肾气衰减,皆会使封藏失职,冲任不固,胞脉失约,经血非时而下,发为崩漏;或瘀阻胞宫,新血不得归经而妄行,遂成崩漏。《傅青主女科》曰:“经水出诸肾。”“冲任之本在肾。”《景岳全书》曰:“调经之要,贵在补脾肾以资血之源,养肾气以安血之意,知斯二者则尽善矣。”《兰室秘藏》指出:“肾水阴虚,不能镇守胞络相火,故血走而崩也。”
 
该证型多见于青春期女性。因女子二七肾气初盛,机体发育还未成熟,加之感受外邪损伤肾气,影响冲任,易致崩漏;肾气不足易致血行动力不足,致瘀成漏。临床症见:经乱无期,出血量多少不一,色暗、质稠,腰膝酸软,精神不振,头晕耳鸣,舌淡暗,脉沉涩。治以补肾活血调经。张师善用自拟调经Ⅰ号方加减治疗,药物组成:当归、川芎、女贞子、墨旱莲、山萸肉、山药、枸杞子、白术、茯苓、甘草、茜草等,其中女贞子、墨旱莲取二至丸之意,补益肝肾,滋阴止血;山萸肉、山药、枸杞子补肝脾而不滋腻;白术、茯苓、甘草调护后天之本以助先天;当归、川芎、茜草理气补血活血,引血归经。
 
1.3 肝热血瘀
女子善妒,易于怫郁,气滞血瘀,郁久化火伤阴,瘀阻胞络,血溢脉外,此为崩漏之病理基础。何子淮认为,崩漏是由于肝阳不潜,木火内扰,冲激于下,如满壶之水,沸而流溢,故用凉血调冲法[6]。阴虚阳搏谓之崩,意为崩漏皆因阴虚阳盛,热扰冲任,迫血妄行。马卫东等[7]认为,肝气损伤、郁而化火是血热致崩的关键,主张用清热理肝法治疗崩漏。
 
该证型多见于育龄期女性。女子以血为本,中年之时,生理上有经、带、胎、产的特点,数伤于血,使机体处于“气有余而血不足”的状态。有余于气则肝气郁结,不足于血则肝血易虚。临床症见:经来无期,量多如崩或量少淋漓不尽,色暗、质稠,伴咽干、便秘、舌赤,虚烦眠差,脉弦数或洪。诸症均因虚热伤脉,致冲任失固,病程较长,漏久成瘀,加重症状。张师认为此火为虚火,故当润之,并辅以祛瘀止血治法,选用自拟清肝调经方,该方由北沙参、麦冬、当归、生地黄、白芍、益母草、侧柏叶、百合、柴胡、香附、郁金组成。方中北沙参、麦冬、生地黄、白芍甘寒柔润降火;柴胡、香附、郁金疏肝解郁;当归、益母草、侧柏叶理血调经,固摄冲任;百合养阴安神。全方清补中无凉遏之嫌,止血中无留瘀之弊,标本兼顾,使虚热清,血行归经而血止。
 
1.4 湿毒血瘀
妇人因气候环境变化,或手术金属刀刃所伤,或摄身不洁感染邪毒,湿热之邪进入血室,湿聚瘀生,热邪迫血妄行,发为崩漏。北方气候四季分明,但夏天炎热,又夹有长夏湿热焦灼,所以产生湿邪、湿毒。随着妇科手术及宫内节育环的放置,术后感染出血的患者数量亦有所上升,而金刃所伤离经之瘀血是造成出血的核心病机。妇女行经期血室正开,气血亏虚,若交合或不慎染邪会使湿瘀互结,造成崩漏。
 
该证型多发于暑气盛极之时,常见于喜食肥甘厚味、肥胖、术后体虚、屡患带下病者。临床症见:经来无期,经血暴崩如注,或淋漓量少夹血块,腰骶、小腹刺痛,口渴烦热,便秘溺黄,舌质淡暗有瘀斑,舌下脉络有迂曲,脉弦涩。治宜活血化瘀、止血调经、利湿解毒之法。张师常选用逐瘀止崩汤治疗,药物组成:忍冬藤、大血藤、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、赤芍、陈皮、橘核、香附、延胡索、蒲黄、五灵脂、甘草等。方中忍冬藤、大血藤清热解毒,止血固经;苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁取四妙丸清热利湿之意;陈皮、橘核、香附理气调经,气行则血行;赤芍、延胡索理血活血,行气止痛;蒲黄、五灵脂取失笑散之意,活血祛瘀止痛;甘草顾护胃气。全方止血之品甚少,然清热利湿祛瘀令瘀血得活,脉络得通,血能归经,出血即止。用药重视祛邪化瘀,使邪气祛,血海宁,则经复如常[8]。若伴见体虚之征,则酌情加太子参、黄芪、桑寄生、川续断等药。
 
2 验案举隅
患者,女,38岁,2019年12月7日初诊。主诉:月经淋漓不尽20余日。平素月经尚规律,行经期5~7d,量多,色暗,有血块,痛经,带下量多色黄。1个月前因避孕需求于当地医院放置宫内节育环,后出现阴道褐色分泌物,下腹坠痛,自认为是上环后正常现象,未予重视。2019年11月15日月经来潮,经行不畅,至今未净,色紫有块,腰骶、小腹刺痛,下肢酸困,面色萎黄,心烦易怒,舌淡暗,脉弦涩。查血常规:血红蛋白115g/L。西医诊断:异常子宫出血。中医诊断:崩漏,湿毒血瘀型。方用逐瘀止崩汤。药物组成:忍冬藤15g,大血藤15g,苍术10g,黄柏9g,牛膝15g,薏苡仁30g,赤芍15g,陈皮9g,橘核10g,香附10g,延胡索15g,蒲黄9g,五灵脂6g(包煎),甘草片6g。3剂,每日1剂,早晚饭后温服。
 
2019年12月11日二诊:自诉服药后经量增加,排出大量血块,腹痛有所减轻,原方续服3剂。
 
2019年12月16日三诊:月经已净,无腹痛,偶感腰困,带下色黄有异味,阴部湿痒,小便黄,二诊方去延胡索、蒲黄、五灵脂,加蒲公英15g,败酱草15g,继服7剂,诸症基本消失。随访半年未见复发。
 
按语:宫内放置节育环是临床常见的一种避孕措施,阴道不规则出血是其不良反应之一。究其原因如下:一是胞宫有其自身的平衡,节育环的放置使其内部环境失衡;二是异物的刺激与摩擦使胞宫血络受损,瘀热互结,阻滞胞络,引起出血。患者既往带下异常,加之上环使湿热之邪上行入血室,热迫血行,导致阴道出血不止,属于湿毒血瘀型崩漏。初诊时予利湿解毒、逐瘀调经之法,选方逐瘀止崩汤治疗,其中忍冬藤、大血藤、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁清热利湿解毒,治病求本,澄源与复旧相结合,湿毒得以清;出血期因势利导,通因通用,运用赤芍、陈皮、橘核、香附、延胡索、蒲黄、五灵脂行气化瘀止痛。二诊时患者月经量增多,腹痛缓解,效不更方,续予3剂。三诊时患者血止,诸症已除,现有带下之症,治以固本善后,加重清热化湿之力,下焦湿毒得清,疾病向愈。
 
3 小结
综上所述,崩漏是临床常见的血证,血瘀是造成崩漏的重要病机。张师将其归纳为脾虚血瘀、肾虚血瘀、肝热血瘀、湿毒血瘀4个证型,运用祛瘀固经法治疗的同时兼顾补脾、益肾、柔肝、清热、解毒之法,标本兼顾,灵活施治,体现了中医药独特的优势,临床用之,屡屡见效。
 
来源:中国民间疗法 作者:杨佳英 张淑芬
山西省中医药研究院 山西省中医院

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