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益气清固法治妇科血症验案举隅

益气、清热、固冲,合称益气清固。益气在脾,清热于胞,固摄冲任,三法合用,以治女科血症也。女科血症,包括崩漏下血、月经过多、经间出血、胎漏等症,其基本病机为冲任不固,而脾气虚亏与血热郁火则为旁从病机之最易见者,故临床所遇,总以此三证为多。然则益气清固之三法,恰与女科血症之三证相偶,殆可推为通治之法欤。《女科秘要》曰:“凡治崩漏,先止血,以塞其流;次清热凉血,以清其源;后补气血,以复其旧。”是以益气清固之法,盖集塞流、清源、复旧于为一体者也。仆所经验,若将塞流、清源、复旧先后次第而行,非不可,实不宜也。倘塞流纯用止血,血未必可止,以血无统领而热复推波也。若止血而加补气,则脾奋提摄之力,再兼清热,则血无助澜之邪,血崩爰止矣。至于血止而后,清源与复旧,便不必拘泥于成法,依证论治而已。
 
前辈治崩漏方药,总可启迪后人。《普济方》用地黄汤(生干地黄、艾叶、黄芩、当归、地榆、伏龙肝、柏叶、生姜、蒲黄)治妇人经血不止,用白芍药散(白芍药、牡蛎、熟干地黄、白芷、干姜、桂心、乌贼鱼骨、黄芪、龙骨)治妇人漏下五色不止。《古今医鉴》用胶艾四物汤(阿胶、艾叶、当归、川芎、白芍、熟地、蒲黄、黄连、黄芩、生地、栀子、地榆、白术、甘草)治血崩。《女科切要》用益母汤(熟地、陈皮、香附、阿胶、益母草、白术、蒲黄、甘草、黄芩)治血崩。观其所涉治法,虽有清热凉血、止血和血、补血柔肝、益气健脾、滋阴补肾等,然以益气清固概之,谅非不妥也。学习前人,参以己验,拟定益气清固治法:益气,含补脾益肾和中;清热,统凉血泻火滋阴;固冲,概止血和血柔肝。
 
三合固冲汤
 
女科血症以其共有冲任不固、血热妄行病机,故可通用益气清固之法,拟定三合固冲汤为基本方药。
 
三合固冲汤:生黄芪、党参(或生晒参、西洋参、红人参)、白术、白芍、益母草、黄芩、鱼腥草、败酱草、地榆、大蓟、小蓟、海螵蛸、五倍子(打碎)。
 
主治:月经过多,非经期出血,以及妊娠期胎漏出血,血出如崩,或漏下不止者;西医所称功能性子宫出血、子宫肌瘤所致月经过多、先兆流产等,均可以此治之。
 
方用固冲汤加减化裁而成,以黄芪为君,参术为臣,益气以固摄;佐以黄芩、鱼腥草、败酱草,清除冲任、胞宫之积热郁火;佐以地榆、大蓟、小蓟、海螵蛸、五倍子,凉血止血固精,此益气清固之大体也。至于加用白芍,则取其柔肝养血,约束肝气防其横逆,以安抚冲脉也;加用益母草者,复取其铲除胞宫既瘀之血,所谓瘀血不除,出血难止,新血难生也。因将益气、清热、固冲三法相合为方,故称三合固冲汤。
 
随证加减
 
凡女科血症俱可用三合固冲汤原方通治。而临证所见,或有某症偏重者,故原方仍需加减运用,今设以下数条备用。
 
益气摄血:若出血量多如崩,其势正猛,为防气随血脱,可重用黄芪,且红人参、生晒参、党参诸参并用,而去海螵蛸、五倍子、益母草。
 
祛瘀止血:若出血不多,淋漓不止,色黯黑,为血瘀不畅,可重用益母草,并加蒲黄、茜草、三七粉(分冲),而去党参、黄芪。
 
化癥散滞:若属子宫肌瘤之月经量多,俟出血既止,可去大蓟、小蓟、海螵蛸、五倍子,而加夏枯草、三棱、莪术、桂枝。
 
凡崩漏血止之后,无论有无血虚征象,均宜加以清养,可加当归、阿胶、陈皮、砂仁,而去鱼腥草、大蓟、小蓟、海螵蛸、五倍子,同时适当减少其余各药之用量。
 
验案举例
 
案一:功能性子宫出血
 
功能性子宫出血病,乃系卵巢功能失调所致,表现为月经周期缩短,经期延长、血量多或经前后淋漓出血等,中医称作崩漏。早年经验少,治此病多着眼于辨证之寒热虚实,治疗之初中末期,看似遵循辨证论治原则,实则常常喧宾夺主,有忽于其病之基本病机。近些年来,幡然有悟。不再拳拳于寻觅症状而识别证候,却注意其基本病机所在,着力调治。拟益气清固治法,用三合固冲汤加减治疗。用药原则凡三:一者,崩依气摄,清固佐之,即遇崩下血多时,加大补气药量,而以清热、固涩之品为佐;二者,漏借固止,勿远清瘀。遇漏下血少淋漓不止者,加大固涩止血药量,仍用补气清热之味为佐,并加祛瘀之品;三者,当崩漏血止之后,适当减少原方药味药量,而加补肾气、调阴阳之味。
 
案例:罗某,女,31岁,2016年12月1日初诊。生子后3年来月经失常,每淋漓不止,时多时少。西医或责之“内分泌失调”,或提示有“子宫肌瘤”,曾接受性激素治疗两月,辍药后仍如此。来诊时月经已行,旬日不止,近几日忽多如崩,并见头晕乏力。脉细弦,舌黯淡,边有齿印,苔黄腻,当益气清固。
 
组方:当归15g,益母草30g,泽兰15g,鱼腥草30g败酱草20g,红藤15g,地榆20g,党参20g,大蓟18g,小蓟18g,仙鹤草20g,血余炭15g,棕榈炭15g。5剂,水煎服。
 
12月9日复诊,患者自述药进2剂,经血即净,服竟5剂,血未再出。今觉咽痒欲咳。咽中有痰,不易咳出。辨证为冲任已安,郁火或有上发,仍当清解。
 
组方:当归10g,香附15g,泽兰12g,鱼腥草20g,红藤15g,麦冬15g,桔梗10g,生甘草10g,陈皮10g,砂仁10g。9剂,水煎服。
 
2017年2月17日三诊。自述咽痒不适已平,并述月经已来潮两次,月经4天即净,经量正常,未再淋漓。今因受凉而发咽痛咳嗽,旬日不平,故来求治。脉细弦寸滑,舌黯红,苔白微腻。辨证为风寒化热,肺失宣肃,当从清解。
 
组方:桑叶10g,桑白皮15g,前胡12g,黄芩12g,鱼腥草30g,桔梗12g,麦冬18g,炙麻黄12g,款冬花15g,生甘草12g。4剂,水煎服。
 
2月24日四诊。药后咳嗽咽痛已平,欲求一方而能兼顾月经并预防咽痛咳嗽者。
 
组方:当归10g,益母草15g,鱼腥草20g,黄芩10g,地榆20g,党参15g,桔梗10g,麦冬15g,小蓟18g,仙鹤草20g,生甘草10g,7剂,水煎服。
 
按功能性子官出血,其经血淋漓不净,调治非易。患者罹患此症3年,治疗3月,令两次月经正常来潮,为显效迅速者。首诊以经行旬日不止,且血量增多,治从益气清固之法,用党参益气,鱼腥草、败酱草、红藤清热,当归、益母草、泽兰和血祛瘀,地榆、大小蓟、仙鹤草、血余炭、棕榈炭止血固冲,5剂而血止。其后病人又照方自购药服用,月经转常,未再淋漓。三诊因咽痛咳嗽而暂用清宣肺气,旋即治平,四诊仍取益气清固法小其制以善后。
 
案二:经间期出血
 
经间期出血,亦即排卵期出血,乃指两次月经中间期,当排卵之际,因雌激素水平短暂下降,使子宫内膜失去激素支持而出现部分子宫内膜脱落所致阴道出血。从中医而论,总由气虚、湿热、血瘀、冲任气血运行有乖所致。寻常辨证论治,其肾阴虚者,滋肾养阴固冲;脾气虚者,益气摄血固冲;湿热蕴积者,清热利湿固冲;血分瘀滞者,化瘀止血固冲。仆则取其大略,综其方药,用三合固冲汤加减治之,以生黄芪、续断、当归、白芍、黄芩、鱼腥草、地榆、大小蓟、海螵蛸为基本方,临证再据证候不同,酌情加减。阴虚者加生地黄、麦冬、阿胶、女贞子、墨旱莲等;气虚者加西洋参、党参、白术等;湿热者加苍术、黄柏、椿根皮等;血瘀者加蒲黄炭、血余炭、三七等。本病治疗,以清固最为根本。
 
案例:王某,女,22岁,2015年3月31日初诊。5年来每于月经中间期出血,3天方净。月经经量经色尚属正常。初诊时已逾日期而月经未潮,脉细弦,舌红苔白腻。先事和血达冲。
 
组方:当归9g,川芎9g,红花9g,泽兰9g,香附9g,鸡血藤9g,益母草27g,鱼腥草18g,败酱草18g,砂仁9g。免煎剂,3剂,开水冲服。
 
4月14日复诊。上诊服第一剂药,月经来潮,9天方净,脉舌如前。着力清固。
 
组方:当归10g,黄芩10g,泽兰10g,香附12g,鸡血藤15g,地榆20g,大蓟15g,小蓟5g,黄柏12g,白芍30g,砂仁10g。5剂,水煎服。
 
4月21日三诊。自述月经已净旬日,未见经间出血。症见脉细弦,舌淡红,苔白微腻,前法加益气。
 
组方:党参20g,太子参15g,当归12g,白芍30g,黄芩10g,地榆20g,大蓟15g,小蓟15g,黄柏10g,生白术30g,木香10g,砂仁10g。5剂,水煎服。
 
5月12日四诊。上诊服药毕,辍药两周,月经于5月2日来潮。4天即净,经量尚多而集中,未再见经间期出血,脉舌如上。和血清固以继之。
 
组方:当归15g,川芎10g,牡丹皮12g,栀子10g,大蓟12g,小蓟12g,地榆20g,益母草30g,白芍30g,鱼腥草30g,黄芩10g,砂仁10g。9剂,水煎服。
 
按顾其治法,益气清固变法;顾所处方,三合固冲汤小其制耳。首诊因经已后愆,治从通经达冲,非清固之剂。二诊以经行淋漓不爽,知有郁火瘀血阻于冲脉胞宫,故施清热固冲而佐以和血。经量不大,未用益气。三诊时已过经间期而未见出血,则用益气清固佐以和血养血。望能当出之经血如期出之,不当期之出血应时固之。四诊因见月经正行,再无淋漓不爽与经间出血,特设和血调冲合,以清热固冲方而善后。各诊俱属益气清固之权变法而三合固冲汤之化裁方也。(摘自《论治经略》,人民卫生出版社出版,周铭心  新疆医科大学)

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