脾瘅理论与肥胖刍议
肥胖( Obesity) 指体内脂肪堆积过多和( 或) 分 布异常，体重增加，是遗传因素、环境因素等多 种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病 ［1 ］ ，包 括单纯性肥胖和继发性肥胖。超重与肥胖已经成 为全球严峻的健康问题，严重影响人们的生活质 量。从 1980 年到 2013 年，全球超重和肥胖成年 人、儿童分别增长了 27. 5%、47. 1%，超重及肥 胖总人口已从 1980 年的 9. 21 亿达到 2013 年的 21 亿 ［2 ］ 。2010 年中国疾病预防控制的数据显示，我 国成人中心型肥胖率为 40. 7%，并且呈加速上升 的趋势 ［3 ］ 。研究证明，肥胖是心血管疾病、糖尿 病、代谢综合征等疾病的重要危险因素 ［4- 5 ］ 。目 前，肥胖的治疗主要为包括饮食疗法和运动疗法 的非药物治疗，西药治疗以西布曲明和奥利司他 为主，但由于其不良反应和副作用，仅作为辅助 治疗。中医药治疗肥胖安全有效，且能改善患者 体质而调其本，是治疗肥胖的较好方法 ［6 ］ 。肥胖 与中医学中的 “脾瘅”有密切的联系，笔者试论 脾瘅理论与肥胖的关系及基于脾瘅理论指导下的 肥胖治疗如下。
1 肥胖与脾瘅的联系
1. 1 肥胖为脾瘅的始动因素和中心环节
“脾瘅”之名首见于 《素问·奇病论 》 : “此五 气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人 必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人 中满” 。瘅者热也，其病在脾，脾瘅之病主要因为 过食肥甘导致脾胃运化失调，中土壅滞，日久化 热。因此 ，“多食而肥”是发为脾瘅的使动因素， 与脾瘅的发生发展密不可分。
首先，肥胖病位在脾胃。肥胖者多因饮食失 节而致，饮食堆积中焦，必伤脾胃。脾胃乃后天 气血生化之源，水谷入于体内，因脾之转枢而化 生气血之精微，外濡皮毛而内养脏腑。脾胃既伤， 中焦斡旋失司，枢机不利，膏脂肥甘进一步堆积， 酿湿化热，变证丛生，导致脾瘅的产生。
其次，肥胖的病机是中满，若继续发展化热 则转为脾瘅。姚止庵于 《素问经注节解》中言: “肉味肥而厚，味厚者气化为火，故内热” ，又有 “甘性缓，缓则气滞而守中，故中满” 。叶天士也 在 《临证指南医案·脾瘅》中有详细的论述 : “盖 甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘、内热、 中满之患” 。临床上肥胖主要体现为膏脂壅滞中 焦，营养成分过多堆积，脾胃难以运化，故生中 满。而中满日久，郁而化热 ， “脾热则四脏不禀， 故五气上溢” ，发为脾瘅。
经过考证发现，脾瘅的病理特点和演变过程 和西医中的代谢综合征极为相似 ［7 ］ 。代谢综合征 是包括中心性肥胖、高血糖、高血压、血脂异常 等多种代谢性疾病及胰岛素抵抗的一组临床综合 征 ［8 ］ 。其中中心性肥胖为代谢综合征的重要临床 表现之一，同时也能通过不同机制加重其病情。 研究证明，肥胖者的胰岛素敏感性下降能进一步 加重代谢综合征，以中心性肥胖更为明显 ［9 ］ 。故 肥胖不仅是脾瘅的前期病理状态，同时也是脾瘅 的中心环节，与脾瘅的病情发展呈正相关。
1. 2 脾瘅为肥胖向相关并发症转化的关键阶段 《素问·通评虚实论》云 : “凡治消瘅、仆击、 偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏粱之疾 也” ，说明了肥胖能发展为糖尿病以及中风、偏瘫 等大血管疾病，而肥胖向相关并发症的转变，正 是以脾瘅为关键转折点。现代研究 ［10 ］ 已经证明， 代谢综合征患者发生心血管疾病和中风的风险为 普通人的 3 倍，且其因心血管疾病而死亡的人数远 远多于非代谢性综合征患者。
古人将肥胖分为 “膏人” “脂人” “肉人”3 种类型 。《灵枢·卫气失常 》 : “黄帝曰: 其肥瘦大 小奈何? 伯高曰: 膏者，多气而皮纵缓，故能纵 腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。 ”其 中膏人乃因脂肪堆积而肥，其腹部大而四肢细， 类似于如今的中心性肥胖。脂人形体肥胖，但脂 肪分布匀称，比例协调，类似于现今的均一性肥 胖。肉人则因肌肉肥硕而看似肥大，实则皮肉结 实，身体健壮。三者比较，膏人最易转变为脾瘅， 且其兼脾瘅者发生心脑血管等相关并发症的风险 最高，肉人发展为相关并发症的风险最低，脂人 介于膏人和肉人之间。
从病机角度来说，脾瘅的病机演变规律可以 用 “郁、热、虚、损”来概括 ［11 ］ 。肥胖为其发展 早期，以 “郁”为主，此时机体处于代偿期，尚 未表现出明显病态; 而心脑血管等相关并发症为 其发展晚期，以 “虚 ”“损”为主，此时机体多脏 腑出现明显虚态和损态，脉络损伤，全身血液循 环严重障碍。在此发展过程中，脾瘅之中满内热 的核心病机是机体从代偿期转为失代偿期的重要 阶段，此时痰、瘀、毒邪胶着化热、耗气伤津， 导致气虚血瘀、脉络瘀滞，从而使脏腑功能减退 甚至衰竭，出现晚期的严重并发症。
2 基于脾瘅理论的肥胖治疗
脾瘅的核心病机是 “中满内热” ，其病位在中 焦脾胃，是在肥胖基础上的进一步发展。因此， 基于脾瘅理论治疗肥胖，应着眼于中焦，以疏土 之壅滞而治疗中满，同时当行气开郁，防止其郁 而化热。肥胖者，又分为实胖、虚胖两种类型， 先天禀赋和脾胃功能是导致肥胖虚实产生的重要 原因。李东垣在 《脾胃论·脾胃盛衰论》中谓: “脾胃俱旺，则能食而肥; 脾胃俱虚，或少食而 肥，虽肥而四肢不举” 。2 种类型的病机不同，实 胖是由于脾胃功能亢进，食欲旺盛，饮食不节而 致中焦气机壅滞，痰湿堆积脏腑，故发为肥胖。 临床上，实胖者以青壮年为主，肥胖程度较轻， 多为均一性肥胖。虚胖则是由于后天之本不足， 虽少食而脾胃虚弱无力运化，饮食聚于中焦，酿 湿生痰进一步阻滞气机，经络不通，久则化热、 生瘀，临床常以腹型肥胖为主，肥胖程度较重， 且年龄多偏大，以中老年居多。在治疗上，实胖 和虚胖的治则治法迥异，前者以清泻为主，当以消膏降浊、行气开郁之法; 后者以补虚为主，常 予补气健脾之法以培其本。同时，因两者均见痰 湿瘀等病理产物郁结于中焦，当以化痰、利湿、 祛瘀等治其标。
2. 1 消膏降浊
《说文 》 : “膏者，肥也。 ”从现代医学角度来 看，膏可相当于脂肪、蛋白质等营养成分，属后 天饮食之精微部分。在生理状态下，饮食入于胃， 膏脂之精微被人体吸收，可充养四肢百骸。如 《灵枢·五癃津液别》言 : “五谷之津液，和合而 为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流阴股” 。而 素食肥甘厚味，膏脂过剩，营养成分堆积，精微 异常沉积于血中则化为浊 ［12 ］ 。膏浊是肥胖病产生 的病理基础，既是导致肥胖的本源，又是肥胖状 态的体现，故肥胖的治疗，无论虚胖实胖，首当 予消膏降浊大法以澄其源而清其流。其中消膏即 降脂，降浊包括转浊和化浊，转浊是从根本上切 断中满化生为浊的途径，而化浊是促进浊邪的排 出和转化，减少浊邪在体内的聚集。
2. 1. 1 消膏降浊之靶方: 小陷胸汤。小陷胸汤由 黄连、清半夏、瓜蒌仁组成，具有清热涤痰、消 膏降浊之功，是治疗膏脂痰浊壅滞之肥胖的代表 方剂。其临床运用要点是体型肥胖，见腹满、胸 脘痞闷、咯痰色黄黏稠、口渴喜饮、便干溲黄、 舌红苔黄腻、脉弦滑者。
2. 1. 2 消膏降浊之靶药: 红曲、山楂、荷叶。在 临床上配伍使用红曲、山楂、荷叶等加减可治疗 肥胖。红曲是食、疗两用的传统中药 ， 《本草纲 目》载其 “消食活血，健脾养胃” ，现代药理学明 确证明红曲具有降血脂的活性成分 ［13 ］ 。山楂消食 积而能入血分化瘀滞，其消膏降脂作用强，并可 消除及转化血中的浊邪。试验发现山楂中的重要 组成成分熊果酸及金丝桃苷均能显著降低总胆固 醇，证明了其具有明确的降血脂作用 ［14 ］ 。荷叶味 苦涩而性平，能清热利湿，行清气而散瘀血，是 消膏降浊之常用药物。
2. 2 行气开郁
肥胖作为脾瘅的早期表现，六郁是其特点， 正如 《丹溪心法 》 : “人身诸病，多生于郁” 。肥胖 的主要原因是过食和少动，过食肥甘厚味，饮食 积滞于中焦，故形成了以食郁为先导的气、血、 痰、火、湿、食六郁。由于肥胖患者大多缺乏运 动，全身气机运动速度减慢，甚至滞涩不畅，导 致中满，因此气郁亦是肥胖的重点。尤其实胖者， 中焦壅滞、气滞痰阻是其主要病机，因此肥胖的 另一治法是行气开郁。
2. 2. 1 行气开郁之靶方: 越鞠丸、厚朴三物汤。 越鞠丸是治疗六郁的靶方，是行气开郁、宽中除 满之首选方剂。肥胖以食郁为先导，故以神曲为 君，常配以焦山楂、焦麦芽共奏消食导滞之效。 同时肥胖患者中满气滞明显，常夹痰夹湿夹瘀， 故以 “气中之血药”香附配 “血中之气药”川芎 以行气活血，以苍术理脾气而化湿，同时考虑到 郁久化热，故用清热解郁之栀子。该方可普遍运 用于肥胖患者，针对不同的主症加减药量。 厚朴三物汤由厚朴、大黄、枳实三味而成， 厚朴行气而消中满，大黄泻热通腑而导积滞，枳 实破气消积而散痞满，三药互用，共奏行气开郁、 消积导滞之功。该方主要用于实胖患者，以腹部 胀满为主症，或伴腹痛、呕恶、大便干结或不通， 苔厚腻。
2. 2. 2 行气开郁之靶药: 莱菔子、葶苈子、决明 子。莱菔子是下气除满、消食导滞之常用药 。《本 草纲目》谓其 “功长于利气，生能升，熟能降” ， 其行气消导之力较强，经常作为治疗肥胖病的靶 药，对于中满腹胀而肥者尤有良效，同时莱菔子 具有理气化痰之功，能改善肥胖患者痰湿气滞的 体质。葶苈子归肺、膀胱经，其泻热下气行水之 功尤强，对于肥胖患者气滞严重、水湿内停者， 常佐以该药增强行气导滞、利湿排浊之功。现代 药理研究 ［15 ］ 证明，南葶苈子提取物可降低甘油三 酯、胆固醇和低密度脂蛋白，同时能升高高密度 脂蛋白水平，具有明确的调节血脂的作用。决明 子能助肝气而清肝热，除了常规的清肝明目、润 肠通便的功效外，还具有减肥降脂的作用，其降 血脂、降血压等作用明确，常用于防治肥胖和高 脂血症 ［16 ］ 。对于气郁化热之肥胖，常用该药配合 葶苈子以行气清热开郁。
2. 3 补气健脾
对于虚胖患者，脾胃虚弱、代谢功能低下是 其主要原因，虽饮食节制而脾气虚无力运化水谷， 代谢产物无法排出而壅滞中焦，进一步化生膏浊， 酿湿生痰化瘀。而膏浊痰湿瘀等毒邪的产生，又 进一步加重脾胃的负荷，使脾胃愈发虚弱，病情 愈发加重。故治疗虚胖之人，补气健脾之培本大 法是关键，惟有健脾培元，加强脾胃功能才能正常运化，中土方得以疏通。《女科旨要》
2. 3. 1 补气健脾之靶方: 六君子汤。临床上对于 脾胃气虚之虚胖患者，可用六君子汤加减以补气 健脾。方中以人参、白术、茯苓、甘草四君子大 补脾气，同时针对脾虚生痰以半夏燥湿祛痰，陈 皮理气行痰，标本兼顾。该方临床运用要点为虚 胖之人，表现为腹型肥胖，大腹便便而四肢细弱， 舌有齿痕，苔白腻。
2. 3. 2 补气健脾之靶药: 生薏苡仁、山药。生薏 苡仁具有健脾、益气、渗湿的功效，同时能改善 脂代谢、糖代谢 ［17 ］ 。 《本经》载其 “久服轻身益 气 ” ，《本草纲目》亦言 “薏苡仁，阳明药也，能 健脾益胃” 。笔者临床重用生薏苡仁 30 ～ 120 g 以 加强健脾化湿之力，健脾而不滋腻，化痰湿而益 胃。山药味甘性平，能平补脾胃之气 。《本经》言 其 “主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中，益 气力，长肌肉” ，临床常配合薏苡仁、茯苓补气健 脾减肥。
3 小结
肥胖的病位在脾胃，主要由于过食和少动两 种原因导致，中满是其核心病机。肥胖作为脾瘅 的早期阶段，此时以 “郁”态为主，机体尚处于 代偿期，其他症状可不明显。肥胖可导致胰岛素 的敏感性下降，增强胰岛素抵抗，因此其不仅是 脾瘅的前期病理状态，同时也是脾瘅的中心环节。 肥胖和脾瘅的病情发展有着正相关性，而脾瘅也 是肥胖向相关并发症转化的关键阶段。在治疗上， 根据肥胖的虚实不同，抓住肥胖的不同病机施以 不同治疗大法，包括消膏降浊、行气开郁以及补 气健脾; 同时注重靶方靶药的应用，根据不同的 证、症予以针对性的靶方靶药，做到中医精准治 疗，临床将屡验屡效。
来源：北京中医药 作者：郑玉娇 逄冰 刘文科 仝小林