肥胖痰湿衍变规律探析
肥胖是一种危害健康的慢性疾病， 是现代人类多种慢性 疾病的危险因素， 包括Ⅱ型糖尿病、 高脂血症、 冠心病、 高血压 病等 [1] 。 近年来研究表明， 我国肥胖发病率约为10%-15%， 且 逐年升高并呈年轻化趋势， 与之相关的疾病发病率也呈增长 趋势 [2-3] 。 中医古籍中虽无 “肥胖” 之名， 但有类似论述， 观其病 症， 当属 “肥人” “脂人” “膏人” “肥满” 等范畴， 而 “痰湿” 为 其主要病理改变 [4-5] ， “本虚标实” 是本病重要的病理特征。 对于湿的认识， “湿” 通 “溼” ， 从水， “土气也” 。 《说文解 字》云： “溼， 幽溼也。 从水， 一所以覆也。覆土而有水， 故溼 也” 。 《周易·乾卦》 亦云： “水流湿” 。 说明湿的原意与水关系密 切。 从造字来看， 湿的形符为 “氵” ， 说明湿和水有关， 湿的声符 为显， “显者， 阳也” 。 水加阳为湿， 阳蒸水动以成氤氲为湿 [6] ， 且具有重浊、 郁滞、 黏滞、 隐匿、 弥漫和亲和之性 [7] 。 《素问· 至 真要大论》中的 “诸湿肿满， 皆属于脾” ， 强调了脾在水湿代谢 障碍中的重要作用。 对于 “痰” 的认识， 其理论溯源于《黄帝内 经》 ， 文中虽无痰饮之分， 但有 “饮” “积饮” “汁沫” “水” “水 湿” 等描述， 如《素问·五常政大论》云： “湿气变物， 水饮内 蓄， 中满不食” 。 至《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》首次言 明 “痰” 的概念， 并指出 “痰饮者， 当以温药和之” 的治本大法， 奠定了痰证理论的基础。 笔者通过梳理和分析古籍文献， 认为 肥胖痰湿衍变具有以下病理特点。
“饮食不节”是形成肥胖痰湿的重要外因
若饮食不节， 过食膏粱厚味， 或喜嗜醇酒， 或暴饮暴食， 日 久损伤脾胃， 胃失受纳， 脾失健运， 致所食水谷肥腻， 不能化生 精微， 壅湿生痰， 而发肥胖。 早在《黄帝内经》中就有 “饮食自 倍， 脾胃乃伤” 的记载， 且在多处提到肥胖的形成与饮食习惯、 生活方式等密切相关， 如， 《素问·通评虚实论》云： “甘肥贵 人， 则高梁之疾也” 。 《素问·奇病论》云： “此肥美之所发， 其人必数食甘美而多肥也” 。 《灵枢 ·顺逆肥瘦篇》云： “肥人气涩 以迟， 其为人也， 贪于取与” 。 张璐《张氏医通》亦载： “膏梁过 厚之人每多痰” ， 傅山 《傅青主女科》 亦云： “妇人体质肥盛， 姿 食厚味， 痰湿内生” 。 王燕昌在《王氏医存》中还指出了由于饮 食所伤不同， 肥胖之人所生之痰的病位又各有侧重， 即云： “肥 人嗜酒者， 湿热生痰， 多入四肢； 嗜茶水者， 水泛为痰， 多在胸 肺； 嗜肥甘者， 瘀积生痰， 多在肠胃” ， 叶天士在《临证指南医 案》中对肥胖的形成描述得更加具体和详实， 言： “湿从内生， 必其人膏梁酒醴过度， 或嗜饮茶汤太多， 或食生冷瓜果及甜腻 之物。 其人色白而肥， 肌肉柔软” 。 上述种种均有力地证实了过 食膏梁甜腻、 厚味肥甘、 酒醴茶汤、 生冷瓜果等均可导致脏腑 功能失常， 精微物质蓄积体内化为脂液而引起肥胖， 即， “饮食 不节” 是引发肥胖的重要外部因素。
“脾胃虚弱”是促成肥胖痰湿的主要内因
脾胃主受纳水谷， 运化精微， 为 “后天之本， 气血生化之 源” 。 《素问·经脉别论》云： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道” ， 张志聪《黄帝内经素问集 注》亦云： “脾主运化水谷之精以生养肌肉， 故主肉， 所以主一 身之肥瘦” ， 即所食之物经脾胃运化后， 既可助阳化气， 又可生 阴化浊， 人体必需的膏脂精微， 其生成与转输无不有赖于脾胃 之运化。 李东垣 《脾胃论》云： “至于五味， 口嗜而欲食之， 必自 裁制， 勿使过焉， 过则伤其正也” ， “脾胃俱虚， 则不能食而瘦， 或少食而肥” ， 明确提出了若饮食失宜， 必然会 “伤其正” ， 而 致脾胃亏虚， 正是伤正之所在， 久之则生湿化痰， 故可发为肥 胖。 后世医家对肥胖与脾胃虚弱的关系多有阐述， 张介宾《景 岳全书》云： “何以肥人反多气虚……肥人者， 柔胜于刚， 阴胜 于阳也。 且肉与血成， 总皆阴类， 故肥人者多有气虚症” 。 又云： “此以脾虚不能化食， 而食即为痰也……正以脾气愈虚， 则全不 能化， 而水液尽为痰也” 。 沈金鳌《杂病源流犀烛》 曰： “人之肥 者气必虚” ， 陈士铎《石室秘录》 又云： “肥人多痰， 乃气虚也。 虚则气不能运， 故痰生之” 。 除了气虚易致肥胖， 脾阳虚也是肥 胖发生的主要内因， 章楠《医门棒喝》云： “如体丰色白， 皮嫩 肌松， 脉大而软， 食啖虽多， 每日痰涎， 此阴盛阳虚之质” 。 张景 焘《香曷塘医话》云： “肥人之病， 虑虚其阳” 。 总之， 若 “贪于 取” ， 则可损伤脾胃 [8] ， 易致脾胃亏虚， 即或见气虚、 或见阳虚， 或两者兼而有之， 如此， 则脾运失司， 水精不布， 膏脂不化， 蓄 积体内， 日久则发为肥胖。 可见， “脾胃虚弱” 是在 “饮食不节” 这一外因的基础上， 促成肥胖痰湿形成的主要内因。
“痰湿内生”是发生肥胖痰湿的关键病机
自古以来， 中医就有 “无湿不成痰” “肥甘生痰” “肥人多 痰” 之说。 如若外有饮食不节， 内存脾胃虚弱， 在内外因的共同 作用下， 如此， 则 “津液不归正化， 痰湿内蕴” [9] 。 若内蕴之痰湿 未能及时消除， 长期伏于体内， 则易化为浊脂流于肌肤而发为 肥胖。 孙文胤 《丹台玉案·痰门》云： “痰生于脾， 多四肢倦怠， 或腹痛肿胀， 泄泻， 其脉缓， 肥人多有之， 名曰湿痰” 。 王燕昌 《王氏医存》载有 “肥人多痰” ， “盖不病则津液为脂膏， 病则 作湿酿痰也” 之说。 张聿青《张聿青医案》云： “第体丰者多湿 多痰” 。 喻昌在《医门法律》中亦指出： “肥人湿多” 。 吴本立在 《女科切要》中又云： “肥白妇人， 经闭而不通者， 必是痰湿与 脂膜壅塞之故也” 。 此外， 周学海在《读医随笔》中还明确提出 了痰湿主要的形成和停留部位， 即， “脾气不足， 土不生金， 膻 中气弱， 则力不能达于肌肉， 而停于肠胃， 蕴而成痰矣。 已达于 皮膜者， 又或力不能运达于筋骨， 故有皮里膜外之痰也” 。 综上 可知， 脾虚日久， 水湿蓄积， 化为痰湿脂浊， 痰湿脂浊既可作为 病理产物而致病， 又会形成疾病发展、 恶化、 衍变的致病因素， 如此胶着循环， 肥胖必将日甚， 故而若论肥胖病机， “水湿痰 浊” 甚为关键。
“痰湿生变”是导致肥胖痰湿的发展趋势
痰湿为阴邪， 易阻遏脏腑气机， 随着肥胖程度的加重， 会 在前期虚损、 痰湿的基础上， 出现阻滞气血运行， 进而衍变为 肥胖痰瘀或痰瘀气滞等证。 《灵枢 ·逆顺肥瘦》有云： “此肥人 也， 广肩腋项， 肉薄厚皮而黑色， 唇临临然， 其血黑以浊， 其气 涩以迟” ， 指出了肥胖人 “血浊” ， 即， “浊” 有 “瘀” 的含义， 这 与现代研究认为肥胖者血液黏稠度增高、 微循环异常相吻合。 虞抟《医学正传》云： “津液稠粘， 为痰为饮， 积久渗入脉中， 血 为之浊” 。 皆因津血同源， 血液的运行与津液代谢间具有密切 联系， 痰湿与瘀血间存在紧密的相关性， 痰瘀转化也成可能， 亦即肥胖之人较易出现 “痰湿内盛， 血浊为瘀” 的痰、 瘀相夹证 候。 同时， 张景岳《景岳全书》云： “肥人多湿多滞， 故气道多 有不利” ， 《读医随笔》云： “富贵之人， 安居厚奉， 脏腑经络， 莫不痰涎胶固， 气机凝滞， 不能流通” ， 可见， 肥胖之人痰湿蓄 积也易阻遏气机， 所以， 汪昂说： “肥人多痰而经阻， 气不运也” （ 《石室秘录》 ） 。 肥人 “痰饮……窜入经络” （ 《医宗金鉴》 ） ， 还可阻碍血行， 引发血行不畅， “痰壅其脉， 血不能行” （ 《读 医随笔·气血精神论》 ） ， 而发为痰湿气滞血瘀胶结之证。 如是 可知， 肥胖之 “痰湿生变” ， 变的不仅有痰瘀阻滞， 还有痰瘀气 结， 这也是肥胖痰湿的进一步发展和变化。
中医将肥胖的病机高度概括为 “本虚标实” ， 通过学习和 疏理古籍文献， 初步认为 “本虚” 当为因饮食不节导致脾胃虚 弱， 或发为气虚、 或发为阳虚， 因脾胃为气血生化之源， 久之可 发为多脏腑亦虚， 但其根本在于脾胃； “标实” 主要体现在多痰 多湿， 但亦可见因于痰湿而发为痰瘀、 或痰瘀气滞。 总之， 肥胖 痰湿衍变根本原因在于外为饮食所伤， 内则脾胃虚弱， 运化失 职， 痰湿内生， 或与气血互结而发为肥胖。 其主要衍变规律为：饮食失节→脾胃虚弱→痰湿内生→痰湿生变（或兼发气滞、 或 兼发血瘀等） ， 主要病变部位在脾胃和肌肤， 病理关键为痰湿。 若论施治， 要针对肥胖痰湿衍变链的各环节采取阻断措施， 从 脾胃入手， 以健脾和胃、 利湿化痰为基本治疗原则 [10] ， 从根本上 改善痰浊肥胖病理基础， 杜绝肥胖化生之源， 防止肥胖痰湿生 变之基， 临证时灵活变通， 可以温胆汤及类方为基础方进行辨 证施治 [11] ， 如此则津液流通， 痰湿自去， 膏脂自消， 瘀滞自除， 病 情逆转。
来源：中华中医药杂志 作者：喻松仁 王萍 舒晴 白洋 程绍民