围绝经期肥胖患者154例中医证素分布特点研究
随着生活水平的提高, 膳食结构的改变, 全世界肥胖的发生率也在日趋严重。研究表明[1,2]中心性肥胖是多种疾病的危险因素, 与高血压病、糖尿病、血脂异常、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征等的发生密切相关, 其中女性中心性肥胖发生率 (51.7%) 比男性高 (35.3%) , 而围绝经期是女性肥胖的高峰, 肥胖率在40岁后显著增加, 40岁至59岁的患病率为65%, 60岁以上的女性患病率为73.8%[3,4,5]。目前对于肥胖与体质关系研究较多, 但对肥胖尤其是围绝经期肥胖的中医证、证素的客观化研究尚少。因此, 笔者采用证素辨证原理, 对154例围绝经期肥胖患者的病位、病性证素特点进行探讨研究。
资料与方法
1.对象来源
2016年10月至2018年3月福建中医药大学附属第三人民医院健康管理中心门诊患者及体检的女性, 分为围绝经期肥胖组154例, 平均年龄为 (49.50±4.46) 岁, 围绝经期非肥胖组143例, 平均年龄为 (48.61±4.14) 岁, 年龄差异无统计学意义。育龄期肥胖组女性136例, 平均腰围为 (89.42±6.05) cm, 与围绝经期肥胖平均腰围 (89.22±6.81) cm, 差异无统计学意义。
2.诊断标准
2.1围绝经期诊断标准 (1) 40～55周岁的妇女; (2) 临床表现为月经紊乱3个月以上或闭经3～12个月者[6]。
2.2单纯性肥胖 参照2 0 05年中国超重和肥胖工作小组对中国人肥胖的诊断标准[7], 必须具备:腰围 (waist circumference, WC) ≥80cm或身体质量指数 (body mass index, BMI) ≥28kg/m2中任一条件。
2.3中心性肥胖 CT精确测量体脂参数[8,9,10], 内脏脂肪面积 (visceral fat area, VFA) ≥100cm2。
2.4育龄期女性 月经正常的20～39岁的女性。
2.5中医病理诊断标准 本研究采用证素辨证方法, 参照朱文锋《证素辨证学》证候辨证素量表[11], 根据四诊信息在诊断中的权重, 以加权阈值法确定病理要素和证素。各证素的诊断确定, 以100作为通用阈值, 当各症状对某一证素贡献度之和达到或超过100时, 即可诊断为证素。每一症状的轻重, 以中等程度为准, 若该症状重时, 其定量诊断值乘1.5, 若该症状轻时, 乘0.7。辨证要素贡献度之和<70, 归为0级, 说明基本无病理变化;证素积分≥70, 说明有病理变化。
3.纳入标准
(1) 围绝经期肥胖组符合“2.1”项和“2.2”项;围绝经期非肥胖组:符合“2.1”项, 不符合“2.2”项;育龄期肥胖组:符合“2.2”项和“2.4”项。 (2) 患者依从性好, 能配合科研工作。 (3) 签订知情同意书。所有病例均由两名经过专门严格培训且合格的中医专业人员按统一的标准进行采集。
4.排除标准
(1) Ⅰ型糖尿病和妊娠糖尿病者、继发性高血压、继发性高血脂者; (2) 有严重的心、肝、肾等并发症; (3) 精神病患者; (4) 继发性及药物性肥胖; (5) 垂体瘤、库欣综合征等。
5.简易体脂参数采集
所有研究对象清晨空腹状态测量各项指标。
5.1身高、体质量 研究对象测量2次身高、体质量取平均值, 量身高精确到0.01m, 体质量精确到0.1kg。依照公式计算BMI=体质量/身高2 (kg/m2) 。WC:研究对象自然站立, 两足分开与肩同宽, 平静呼吸, 躯干直立, 皮尺测量髂骨上缘与肋弓下缘连线中点的水平周径, 测量2次取平均值, 精确到0.1cm。
5.2 CT体脂参数测量 受检者均取仰卧位, 屏气状态下于腰4-腰5节段 (脐水平处) , 利用16层螺旋CT进行扫描, 根据CT值测定腹腔VFA和腹壁皮下脂肪面积 (subcutaneous fat area, SFA) , 总脂肪面积 (totol fat area, TFA) , 并计算脂肪比值 (VFA/SFA) 。
6.统计学方法
采用SPSS 20.0统计分析软件对数据进行处理。计数资料数据用N (%) 表示, 计数资料间的比较采用χ2检验。计量资料数据以±s表示, 对计量数据进行正态分布与方差齐性检验, 符合正态分布采用U检验, 不符合者采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.肥胖女性简易体脂参数比较
见表1。与育龄经期肥胖组比较, 围绝经期肥胖组女性的身高显著降低 (P<0.05) , VFA显著增多 (P<0.01) , VFA均值为 (104.15±25.45) cm2, 达到中心肥胖范围。
2.围绝经期与育龄期肥胖期证素频数分布比较
见表2。围绝经期肥胖的病位肝、肾、胞宫、心、胆、筋骨、经络;病性在气滞、血虚、精亏、外风、饮证素频数与育龄期肥胖组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 在痰、湿、脾、气虚、阳虚、阳亢等证素频数分布无差异。
表3 154例围绝经期肥胖女性病位证素频数积分比较
注:频数比较, χ2=274.35, P<0.01;积分比较, z=120.92, P<0.01;与肝比较, **P<0.01;与肾比较, △△P<0.01。
表1 肥胖女性简易体脂参数比较 (±s)
注:与育龄期肥胖组比较, *P<0.05, **P<0.01。
表2 围绝经期肥胖组与育龄期肥胖组证素频数分布比较[例 (%) ]
注:与育龄期肥胖阻比较, *P<0.05;与围绝经期非肥胖组比较, △P<0.05。
3.围绝经期肥胖组与非肥胖组证素频数分布比较
见表2。围绝经期肥胖组的湿、痰、脾、外风证素的频数分布较非肥胖的差异有统计学意义 (P<0.05) 。
4.围绝经期肥胖组病位证素分布
见表3。围绝经期中心性肥胖病位证素的频数、积分分布均有显著性差异 (P<0.01) ;病位证素积分从高到低依次为肝、肾、胃、脾、胞宫、肺、心、筋骨、心神, 且肝的证素积分高于其他病位积分 (P<0.01) 。
5.围绝经期肥胖组实证证素分布
见表4。围绝经期肥胖实证证素的频数、积分具有显著性差异 (P<0.01) ;实证证素积分从高到低依次为痰、湿、气滞、热、血瘀、寒, 痰的证素积分显著高于热、血瘀、寒 (P<0.01) , 湿和气滞积分均显著高于血瘀、寒 (P<0.01) 。
表4 154例围绝经期肥胖女性实证证素
注:频数比较, χ2=215.69, P<0.01;积分比较, z=48.20, P<0.01;与痰比较, **P<0.01;与湿比较, △△P<0.01;与气滞比较, ▲▲P<0.01。
6.围绝经期肥胖组虚证证素分布
见表5。围绝经期肥胖虚证证素的频数、积分具有显著性差异 (P<0.01) 。虚证证素积分从高到低依次为阴虚、气虚、阳虚、血虚、阳亢, 阴虚积分显著高于血虚、阳虚、阳亢 (P<0.01) , 气虚积分显著高于阳亢 (P<0.01) 。
表5 154例围绝经期肥胖女性虚证证素
注:频数比较, χ2=38.90, P<0.01;积分比较, z=28.11, P<0.01;与阴虚比较, **P<0.01;与气虚比较, △△P<0.01。
讨论
肥胖的发生与饮食、情志、劳逸失度等多种因素有关, 但是各个年龄段肥胖的中医证素特点及肥胖部位不尽相同。现代医学依据脂肪积聚的不同部位, 将肥胖分为两种, 一种是积聚在股部、臀部皮下等处的外周型肥胖, 一种是沉积在腹部以及肝、大网膜、心等内部脏器的中心性肥胖。围绝经期肥胖的以中心性为特点, 与既往相关研究[12,13,14]的围绝经期肥胖特点一致, 其较育龄期妇女腹部更易产生脂肪异位沉积。文献研究[15,16]关于“膏人”的“腘肉不坚、皮缓, 纵腹垂腴”及“水型人”的“大头、小肩、大腹”的外形均是对中心性肥胖的外形描写。
女性肥胖包括围绝经期和育龄期均以痰、湿、脾证素为特点。关于肥胖历代医家有总结出“肥胖人多痰湿”的理论, 脾主运化, 为通调水道之枢纽, 脾的功能减弱则运化失司, 水谷肥甘运化障碍, 转变为体内的痰浊, 积聚而致肥胖, 多项研究[17,18]表明肥胖与痰、湿、脾关系密切, 例如:钟承瑾[19]研究表明围绝经期肥胖患者痰的病因证素占首位;邬宁茜[20]采用横断面调查法对507名公民研究表明痰湿质是肥胖的关联因素;朱燕波等[15]研究18 805名成人体质亦发现痰湿体质与肥胖关系密切。
围绝经期肥胖较育龄期肥胖更易出现肝郁气滞的表现。女子本就多郁, 进入围绝经期后多表现为“郁证”“百合病”, 《女科经论》曰:“凡妇人病多是气血郁结, 故治以开郁行气为主”, 强调女子多郁, 《临证指南医案》云:“因女子以肝为先天, 阴性凝结, 易于怫郁, 郁则气滞血亦滞”, 也指出女子易郁。围绝经期综合征的证素研究以肝郁气滞为主要特征[21];同时围绝经期的妇女多出现焦虑、抑郁、自杀倾向等问题[22,23], 对围绝经期抑郁患者治以疏肝解郁法具有84.52%的有效率[24]。可见围绝经期肥胖具有病位在肝、病性在气滞的病理特点。
围绝经期中心性肥胖除了以痰湿证素外, 在虚证上易出现阴虚、气虚、阳虚。周丽波等[16]针对不同腰围的肥胖患者研究发现, 腹型肥胖者虚实兼杂较非腹型多。“年过四十而阴气自半”, 阴虚是围绝经期女性的病理特点之一。《景岳全书》云:“何以反多气虚?盖人之形体, 骨为君也, 肥人者柔胜于刚, 阴胜于阳也, 且肉与血成, 总皆阴类, 肥人多有气虚”, 清代的《石室秘录》云:“肥人多痰, 乃气虚也, 虚则气不运行, 故痰生之”, 指出肥胖多见气虚, 而气属阳, 气虚日久伤及阳气故见阳虚。
本研究通过对女性不同年龄段肥胖的证素分布特点进行分析, 指出围绝经期肥胖其主要原因可能在于围绝经期气郁为多, 气郁则痰阻, 痰湿内盛而发肥胖。肥胖无论是围绝经期还育龄期, 均以痰、湿、脾、气虚、阳虚等证素为共同特点;围绝经期肥胖易出现脂肪异位沉积, 成为中心性肥胖, 同时证素除了具有肥胖证素特点痰、湿、脾、气虚、阳虚外, 还主要表现病位在肝、肾, 病性在气滞、阴虚的特点。为临床从疏肝解郁、益肾补血的角度预防中心性肥胖提供理论依据;并根据证素积分前后变化, 评估用化痰健脾、疏肝解郁法等治疗围绝经期肥胖疗效;同时为进一步借助从蛋白组学和基因组学等分子学技术探讨围绝经期中心性肥胖形成机制与肝、痰、湿、气滞、阴虚等证素关联性研究提供思路。
来源：中华中医药杂志 作者：范慧娟 陈淑娇