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便秘形成的基本病机是大肠传导失常

  便秘作为临床常见的一种症状,可见于多种疾病的发生、发展过程中,不仅给病人带来不便与痛苦,而且在排便过程中可诱发心脑血管疾病,并可形成许多疾病发生的病理基础。便秘的临床表现多种多样,如大便秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但便质干结、排便困难,排便量少、排便次数过少,或便质不干,但排出不畅等。但笔者认为,无论便质是否干硬,也无论排便周期长短、排便次数多少,诊断便秘最为主要的依据是排便时的感觉,即排便困难。

  总体说来,便秘形成的基本病机是大肠传导失常。而关于临床分型则多种多样,如张仲景分为阳结、阴结两类,《圣济总录》概括为寒、热、虚、实四类,《医学启源》分为实秘、虚秘,《医学心悟》分为实闭、虚闭、热闭、冷闭。应该说,这些分型对于临床治疗都有指导意义,但看似简明实却不易把握。由于大肠传导主要涉及两个因素——环境与动力,换言之,大肠的正常传导需要环境与动力作为保障,因此在排便困难的前提下,以便质是否干硬作为依据,笔者认为可将便秘分为更符合现代临床思维的两种类型,即环境干燥与动力障碍。

  环境干燥

  肠道津亏,则大便燥结,干硬难排。造成肠道干燥的原因有实、虚两类:

  1.素体阳盛,或肠胃积热。平素阳热偏盛,或热病之后,余热留恋;或肺中燥热,下移大肠;或过食醇酒厚味,或过食辛辣,或过服热药,均可致肠胃积热,耗伤津液,肠道失润而干涩,便质乏水而干结,进而难于排出。此如《景岳全书》言:“阳结证,必因邪火有余,以致津液干燥。”对此,治当泻热导滞,以给邪热找出路,以润肠改变内环境而益于大肠传导,方可选用麻子仁丸(火麻仁、芍药、大黄、枳实、厚朴、杏仁)。

  2.素体阴虚,或阴亏血少。平素津亏血少,或病后产后,耗伤阴血;或失血夺汗,伤津亡血;或年高体弱,阴血亏虚;或过食辛香燥热,损耗阴血,均可导致阴亏血少,血虚则大肠不荣,阴亏则大肠失润,肠道干涩,“无水舟停”,而便干难出。如陈素庵在《妇科补解》中说:“产后大便秘结者,由产后去血过多,津液干涸,肠胃燥结,是以大便闭。”《医宗必读》亦有详言:“更有老年津液干枯,妇人产后亡血,及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结。”因于血虚者,常伴见面色不华,头晕心悸,唇甲色淡,治当养血润燥,可选用沈氏润肠丸(当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉)等;因于阴虚者,常伴见形体消瘦,头晕耳鸣,潮热盗汗,腰膝酸软,治当滋阴润燥,可选用增液汤(玄参、麦冬、生地)、六味地黄汤等。

  动力障碍

  大肠传导需要动力。若传输受碍或无力,则大便不干也难排解。其形成的原因也有实虚两类:

  1.郁怒忧思,气机郁滞。或抑郁恼怒,肝郁气滞;或忧愁思虑,气结难行;或久坐多卧,气机不展,均可导致腑气郁滞,通降失常,惰宕不运,糟粕内停,不得下行,或欲便不出,或出而不畅。此如《金匮翼》言:“气秘者,气内滞而物不行也。”治当行气导滞,可选用六磨汤(槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳)等。

  2.气虚阳衰,传导无力。素体虚弱,阳气不足;或年老体弱,气虚阳衰;或久病产后,正气未复;或过食生冷,损伤阳气;或苦寒攻伐,伤阳耗气,均可导致气虚阳衰,气虚则大肠传导推运无力,阳虚则肠道失于温煦,阴寒内结,致大便不干而排出费力。如《景岳全书,秘结》曰:“凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行则不能传送,而阴凝于下,此阳虚而阴结也。”

  因于气虚者,常伴见气短懒言,神疲乏力,治当益肺健脾,可选用黄芪汤(黄芪、麻仁、白蜜、陈皮);因于阳虚者,常伴见腹中冷疼,或腰膝酸冷,尿频、清长,四肢不温,治当温补阳气,可选用济川煎(枳壳、泽泻、当归、升麻、牛膝、肉苁蓉)、金匮肾气丸等。

  此外,尚有因于阳虚阴寒凝结而致便秘者,即所谓“寒结”或“冷秘”,此如《金匮翼》所言:“冷秘者,寒冷之气,横于肠胃,凝阴固结,阳气不行,津液不通。”可见大便艰涩,腹痛拘急,胀满拒按,手足不温,呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧或沉迟,治当温里散寒、通便导滞,方用大黄附子汤,或半硫丸治之。

  综上所述,大肠环境干燥与动力障碍是导致便秘最主要的病机状态,可以单独存在,也可兼而有之。因此,“润”与“通”是治疗便秘的基本原则,“润”可通过改善肠道环境以改进便质,“通”可通过消除动力障碍以增传导之力。但肠道的环境与动力之间又常常相互影响、相兼为病,肠道干燥致大便干结,这种有形之邪往往阻滞气机,出现腑气不通,可见脘腹痞满、腹痛拒按、按之结硬等。而气机郁滞,传导无力可使肠道糟粕存积,滞留日久也可致大便干结,如久郁可致化热,阳虚可致寒凝,进而形成了多病因综合作用、虚实夹杂、环境干燥与动力障碍并见的复杂局面,这也是所谓顽固性便秘的常见的状态。

  对此,治疗时不能仅仅着眼于大肠局部的传导,而是要在整体观念的指导下,弄清病变所涉及的脏腑,辨明病变的虚实寒热属性,根据便质的状态,把握好“润”与“通”的侧重,同时还要注重消除病因,如调整饮食结构,改善消极情绪,改变不良生活方式等。

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