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治顽固性便秘案 田雨河一经典方

霍某,男,54岁。于2016年4月7日初诊。
 
患者主诉便秘十年。十年前无明显诱因出现便秘,需常年服用果导、润肠丸后才能大便,便硬、燥结如羊屎。四肢冷,恶寒,头上汗出,口苦,眠差,小便可,饮食差,剑突下自觉痞硬,舌淡红苔黄腻,脉沉细数。
 
导师山西省孝义市中医院田雨河根据患者的症状,并结合舌脉认为该患者与《伤寒论》第148条:“头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结”相符合,即给予处方:

柴胡24克,桂枝10克,干姜10克,天花粉10克,牡蛎30克,姜半夏10克,黄芩10克。3剂,水煎服,分早晚空腹服用,隔日一剂。

顽固性便秘
 
二诊(2016年4月14日):患者服上药后大便一日一次,成条并通畅;四肢冷好转,口苦减轻,睡眠、饮食均好转,舌淡少苔,脉弦滑。患者症状明显好转,继续予以上方3剂。煎服法同上。
 
2016年4月28日随访,患者停药后大便一直能够顺利排出,一日一次,未在服用泻下药。
 
按:患者以便秘为主诉来就诊,按中医内科学辨证分型,便秘可以分为实秘和虚秘。实秘中的肠胃积热型便秘用麻子仁丸;气机郁滞型便秘用六磨汤;阴寒积滞型便秘用大黄附子汤;虚秘中的气虚型便秘用黄芪汤;血虚型便秘用润肠丸;阴虚型便秘用增液汤;阳虚型便秘用济川煎,很难想到应用柴胡桂枝干姜汤治疗便秘。
 
在跟随导师田雨河临床学习期间,他反复提到《伤寒论》原文148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也,脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”张仲景在这里虽然给出小柴胡汤,但从文中可知此为半在里半在外的阳微结证型,有用柴胡桂枝干姜汤可能。并且他多次提到冯世纶教授对本条的理解为“津液伤得严重,出现阳微结,下寒明显,则呈半表半里阴证,就该用柴胡桂枝干姜汤方,非他莫属。”所以在门诊上遇到便硬、燥结如羊屎,四肢冷,恶寒,头上汗出,口苦,眠差,小便可,饮食差,剑突下自觉痞硬,舌淡红苔黄腻,脉沉细数时,即认为病症为半表半里阴证之阳微结,应选柴胡桂枝干姜汤这一经典方。
 
导师田雨河还多次讲到胃肠道乃是人体之内管道也,犹如河流,若下游阻塞,上游必泛滥。荀子言:“冰,水为之而寒于水”,为什么水少而先结冰呢?这正是冯世纶教授所说的津液伤的严重而出现的阳微结,属于下寒严重。待到大地回春,冰雪消融,下游通则上游顺势而下,一泻千里。上方在温暖中阳的同时又振奋全身之阳气,此乃执中运已达四旁也。脾胃为中焦之枢纽,中焦阳运升降有序,清升浊降,有何便秘耶?(王张艳) 《伤寒杂病论》

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