直肠无力性便秘中医诊治策略与思路
直肠无力性便秘是出口梗阻型便秘中的一个类 型，临床包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、会阴下 降等，以直肠壁松弛、张力下降为主要病理特 征 ［1 ］ 。临床特点为排便费力、肛门及会阴区坠胀、 排便不尽感甚或需手助排便。直肠无力性便秘是中 老年妇女慢性便秘中的常见类型，是一类多因素、 复杂性病症，具有缠绵难愈、反复发作的特点，严 重影响患者的生活质量和社会生活，还可能引发心 理和精神问题 ［2 ］ 。笔者临床应用中医药治疗直肠 无力性便秘，现将治疗思路与方法阐述如下。
1 病因病机
直肠无力性便秘症状与中医学 “大便难” “后 不利”所描述相近，属于虚秘的范畴 ［3 ］ ，多见于 中老年人，尤其是中老年妇女。其形成与衰老有着 密切的关系 。《素问·阴阳应象大论》曰 : “年四 十，而阴气自半也，起居衰矣 ” “年六十阴痿气大 衰，九窍不利，下虚上实” 。衰老主要体现在阳气 的逐渐衰微，随着年龄的增长，阳气渐衰，孤阴不 生，孤阳不长，阳化气，阴成形，阳气不足，阴液 也必然随之亏少。阳气主要体现在中阳和肾气。中 阳即中焦脾胃之阳，中阳之气具有升举固托内脏的 功能，中阳之气充足则内脏能够维持相对恒定位置 而不下移。中阳不足，则五脏之气虚，难以保持位 置恒定 。 《诸病源候论》云 : “肛门，大肠候也， 大肠虚冷，其气下冲者，肛门反出也，亦有因产用 力努偃，气冲其肛，亦会反出也” ［4 ］ 。大肠传导排 泄糟粕，全赖阳气的推动，而大肠阳气根源于肾 阳。肾藏真阴真阳，司二便。肾中精气充足，气化 功能正常，则魄门开阖有度，反之则关门不利。肾 气虚二阴不固，加之中阳虚陷，则易导致直肠壁薄 弱松弛，直肠黏膜松弛下移，表现为大便艰难，腰 膝酸软，小便不畅或失禁。总之，直肠无力性便秘 的核心病机为中阳虚陷、肾气不固。
2 证候分型
直肠无力性便秘主要证型有气阴两虚和阳气亏 虚两型。气阴两虚型以中阳虚陷为主，同时兼有肾 气不固; 阳气亏虚型则以肾气不固为主，同时兼有 中阳虚陷。气阴两虚证在临床上更为多见，尤其是 中年人群，主要表现为大便干或不干，大便间隔时 间延长，蹲厕时间延长，有便意但欲便不能，排出 困难，努则汗出，肛门下坠，伴口渴，乏力，倦怠 懒言，手足欠温，腰膝酸软，舌胖，少津，苔少或 燥，脉沉细无力。在此证型辨证时要抓住排便无 力，欲便不能的特点，综合兼症和舌脉，准确进行 辨证。阳气亏虚证在临床上相对少见，常见于老年 患者，尤其是女性患者，主要表现为便意频繁，大 便不干，排出不畅，大便不尽感，伴有口渴不欲 饮，或口不渴，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，不喜冷 饮，腰膝酸软，有时大便会不自主少量排出。女性 患者或伴有张力性尿失禁。舌暗，苔厚腻而白，脉沉细，或涩，或结代。肛肠专科检查均可见直肠前 壁向前膨出、直肠黏膜松弛在肠腔内堆积，但气阴 两虚型多肛门舒缩功能正常，黏膜颜色正常; 而阳 气亏虚型多肛门松弛，闭合不严，严重者可见肛门 洞口状，可以直接看到肠腔内积存的粪便，但仍难 以自行排出。肠镜下观察，黏膜色暗或色淡无华。 气阴两虚型常全身状况相对较好，而阳气虚亏型全 身状况较差，病情较重。
3 中医策略与思路
3. 1 五脏相关，重视脾肾
《素问·灵兰秘典论》云 “大肠者，传导之 官，变化出焉，大肠具有传导肠内容物和使肠内容 物变化成粪便的功能，是在五脏的滋养、气化、协 调、推动下完成的，只有五脏运行如常，排出才能 够顺利进行。在诊治直肠无力性便秘时，五脏的整 体观念非常重要。心血不足，肠失濡养; 肺失肃 降，气机不利; 脾虚不升，中气虚陷; 肝郁气滞， 大肠郁阻; 肾气不固，开阖失度，均能导致大便困 难的发生，可以是一脏所为，也可以同时影响多 脏 ［5 ］ 。就直肠无力性便秘而言，多脏同时不和最 为多见，临床治疗时常需要根据辨证结果，针对脏 腑存在的问题进行全面调治。心血不足治以养血润 肠，药如当归、柏子仁等; 肺气不和治以宣肺下气， 药如苦杏仁、桔梗等; 脾气虚陷治以益气升提，药 如黄芪、升麻等; 肝郁气滞治以疏肝理气，药如柴 胡、川楝子等; 肾气不固治以温补肾气，药如锁阳、 肉苁蓉等。调和脏腑治疗直肠无力性便秘应注意抓 住主要矛盾，针对核心病机。五脏之中，直肠无力 性便秘与脾、肾关系最为密切，重视脾肾是提高直 肠无力性便秘临床疗效、减少病情反复的关键。因 此，临床选方用药多着眼于脾、肾二脏。调和脏腑 治疗直肠无力性便秘还应注意阴阳平衡，温阳不伤 阴，滋阴不碍阳，临床需根据辨证灵活把握。
3. 2 畅舟通便，四步助力
直肠无力性便秘的重要特点是大便不畅，多数 情况下是大便并不干结，而无力排出，粪便在直肠 内形成堆积。中医在治疗便秘上有 “增液行舟” 的理论，对直肠无力性便秘的治疗同样有指导作 用。在理解和运用增液行舟理论时，不能狭隘理解 为仅仅是强调应用滋阴生津药，而应从畅舟通便的 高度去认识 ［6 ］ 。舟之所以能在江河中畅游，取决 于四个方面的因素: 一是看舟之动力是否强劲; 二 是看水流是否充沛; 三是看舟行之河道有无暗礁阻 隔; 四是看舟之形态是否滑利。以此寓意排便，一 是看肠蠕动是否有力; 二是看肠道津液是否充足; 三是看肠道管腔是否存在器质性病变; 四是看粪便 是否过于干硬。治疗也应由此四个方面考虑，一是 要增强肠道的蠕动功能，增强肠道的传输能力，补 益中气，温补肾气，宽肠理气是重要治法; 二是要 增加肠道的滑润度，养阴润燥，养血润肠是重要辅 助; 三是要排除肠道管腔本身的器质性病变，如通 过中药硬化剂注射或中医结扎方法，消除直肠前壁 膨出的囊袋，上提肠腔内堆积的松弛黏膜等; 四是 通过纠正不良饮食习惯改变大便质地。
3. 3 以升促降，以升促通
“六腑以通为用，以降为顺”是中医治疗便秘 等肠胃病的大法，也是治疗直肠无力性便秘的基本 原则 。“通”生理上是指腑气连续贯通，传导输送 功能; 病理上强调腑气不通，传导输送功能障碍， 甚至不降反逆; 治疗上在于恢复腑气的传导输送能 力，主要指恢复肠道自身的排泄功能 。“降”在生 理上是指与升清相对应的降浊功能，降与升相辅相 成; 在病理上，无升则无降，无降则无升，升清功 能异常必将导致降浊功能异常，反之亦然; 在治疗 中以升促降，以升促通。临床用药切不可将 “通” 和 “降”简单地理解为 “泻”和 “下” 。 3. 4 综合治疗，内外结合
直肠无力性便秘常常是盆底松弛综合征的一部 分，可以有多种病理改变同时存在，这也是其治疗 难度大、容易反复发作的原因之一 ［1 ］ 。首先，直 肠无力性便秘的治疗要辨证与辨病相结合，治疗应 建立在全面规范的检查基础之上，避免误诊和漏 诊。其次，直肠无力性便秘应采用综合手段治疗， 中西医结合、内外治结合、药物与非药物结合、多 种术式结合、多靶点结合。针对应用中药口服效果 较差、局部病理改变较严重的病例，临床采用多种 手术方法治疗可取得良好的疗效。主要的手术方法 是消痔灵硬化剂直肠黏膜下注射术加中医结扎法。 硬化剂注射术重点在于由黏膜松弛的起始点开始， 多数在直肠与乙状结肠交接部位，借助特制的长约 15cm 的直肠镜，由高位向低位，逐层逐点的进行 黏膜下注射，一般由高到低分 3 ～ 4 个层面，每个 层面注射3 ～4 点，每个点注射3 ～4ml 消痔灵注射 液 ( 1 ∶ 1 浓度) 。结扎法的要点在于，对直肠前 壁采用纵行缝合结扎，通过形成纵行瘢痕支持带， 达到重建直肠前壁，消灭直肠前突的效果。除口服 药物和手术方法治疗外，针对直肠无力性便秘还有针灸、脐疗、耳穴压豆、保留灌肠、气功导引、心 理治疗等方法。
4 小结
中医学认为，直肠无力性便秘是内因外因共同 作用的结果，与先天禀赋、后天养成均有密切关 系。临床以本虚为主，但同时存在着腑气不通、气 血不畅的标实一面; 治疗既要固护本虚，也要兼顾 标实。直肠无力性便秘多数情况都是以本虚为主要 矛盾，益气升阳、温阳补肾是治疗中的主线。临床 辨治要辨证与辨病结合、内治与外治结合，紧紧抓 住核心病机，从脏腑辨治入手，调整阴阳平衡，方 能取得持久疗效。
来源：中医杂志 作者：贾小强