功能性便秘是指非肠道和全身器质性疾病以及药物原因导致的, 以便秘为主症的功能性疾病[1]。长期便秘的危害很大, 对患者的身体、心理及生活质量均会造成一定的不利影响[2]。并且功能性便秘大多发病病史较长, 症状反复, 难以治愈, 是临床难治性疾病之一。田振国教授是国家中医药管理局第四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家中医药管理局田振国名医工作室专家, 对于便秘的中医病因病机认识独到、临证经验丰富、临床疗效显著。
对便秘病因病机的认识
中医学对于便秘的认识颇有历史, 记载的相关病名多样, 如“大便秘”“大便难”“脾约”等, 便秘是多种疾病的一个症状, 病因病机复杂, 虚实变化多端, 主要病变部位是大肠, 但与其他脏腑关系密切, 肺、脾 (胃) 、肝、肾等脏腑功能失调致大肠传导功能失常都可导致便秘症状的发生[3,4]。对于便秘的病因病机, “因虚致秘”的理论被广泛认同, 认为便秘为大肠传导失司, 糟粕内停之本虚标实证。田教授认为临床上的虚性便秘多以阳虚证为多见, 至于病因多为素体脾肾阳虚, 或年老体弱, 或久用通便泻火之剂伤正伤阳等所致。因此, 脾肾阳气不足, 津液运行受阻, 肠道失于濡养, 糟粕停聚是主要病机。本病病位在大肠。
大肠主津与便秘
《脾胃论》云:“大肠主津, 小肠主液, 大肠、小肠受胃之荣气, 乃能行津液于上焦, 灌溉皮肤, 充实腠理”[5]。人体所需要的水份, 大多是经小肠或大肠所吸收的。大肠主传导糟粕被称为传导之官, 大肠与小肠相连, 食物残渣经小肠下移传输到大肠, 并在大肠转化为粪便的整个过程当中, 食物残渣中的水分大部分被小肠吸收, 剩余水分又由大肠进行重吸收, 大肠的水分重吸收, 参与机体水液代谢的功能, 称之为大肠主津。通过大肠主津的生理功能, 大肠参与人体津液的吸收与排泄过程, 进而影响粪便的便质及排出[6]。
大肠属于六腑, 六腑以通为用, 以降为顺, 实而不能满。大肠的主要功能就是传化糟粕, 肠道润滑又是大肠传导功能的前提条件, 而保持肠道润滑又需要充分发挥大肠主津的功能。现代研究表明, 大便中所含的水分约有150mL, 但实际经胃进入肠道的食糜中所含水液约有1~2L, 大部分水分都经大肠主津的作用而被重吸收, 肠道是吸收水分的重要场所[7]。因大肠主津、主传导, 故大肠的病变会通过影响肠道津液代谢而影响大便。若肠道津液亏虚, 肠道失于濡润, 则会出现大便秘结。如《景岳全书·秘结》中“秘结证, 凡属老人、虚人、阴脏之人及产后、病后、多汗后, 或小水过多, 或亡血失血大吐大泻之后, 多有病为燥结者, 盖此非气血之亏, 即津液之耗”。
便秘的中医治疗
中医学对于便秘的治疗历史久远。汉代张仲景《伤寒论》将便秘分为阴结、阳结, 创立了三承气汤治疗实证便秘及麻子仁丸治疗脾约证等, 至今被临床广泛应用[8]。田振国教授提出补脾强肾、宽中润肠的治疗方法治疗便秘, 具体如下。
1.补脾强肾
大肠的传导功能及糟粕的代谢排出需要一个推动作用, 阳气具有温煦和推动的功能。人体的阳气主要来自于脾肾之阳, 即后天之本和先天之本。脾为后天之本, 气血生化之源。脾胃位居于中焦, 主运化, 主升清降浊, 为气机升降之枢, 且下连大肠, 与便秘的发生有重要关系, 早在《黄帝内经》中就有相关记载, 如《素问·厥论篇》曰:“太阴之厥, 则腹胀后不利”。此外, 若脾胃中气不足, 推动无力, 传导失司, 则大便难。综上当脾胃失司, 清阳不升浊阴不降或脾不散津或中气不足, 均可导致大肠的传导功能失常, 糟粕内停, 则发便秘[9]。故补脾健脾是治疗便秘的重要手段和方法。
肾藏精, 乃先天之本, 元阴、元阳之府, 肾司二便, 便秘的发生与肾脏关系密切, 正如《杂病源流犀烛·大便秘结源流》云:“大便秘结, 肾病也”。肾阳温煦大肠, 推动大肠传导, 大便通畅。《景岳全书·秘结》曰:“凡下焦阳虚, 则阳气不行, 阳气不行则不能传送, 而阴凝于下, 此阳虚而阴结也”。《诸病源候论》曰:“肾脏受邪, 虚则不能制小便, 则小便利, 津液枯燥, 肠胃干涩, 故大便难”。故对此病的治疗应究其本, 从肾论治, 温补肾阳以温煦大肠, 推动大肠传导, 而非单纯润大肠。
2.宽中润肠
便秘为有形之邪引起的病证, 且“六腑以通为用”, 故不可单纯补益, 在补益的同时配合宽中润肠的治疗方法亦是十分重要的, 根据其虚实夹杂的特点, 在补其不足的同时泻其有形之邪, 行气宽中, 润肠通便, 以宽中润肠法为治, 使腑气通畅, 气血调和。
应用助阳通便膏方治疗便秘
膏方有相当长的发展历史, 首见于《黄帝内经》中的马膏, 只供外用, 最初的内服膏方, 见于东汉末年张仲景《金匮要略》, 如大乌头膏等。秦伯未尝谓, “膏方者, 盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者, 故俗亦称膏滋药”, “膏方非单纯补剂, 乃包含救偏却病之义”, 诠释揭示膏方之本[10]。膏方是中医瑰宝, 古为今用, 现被广泛应用于临床。既可治未病调养身体, 又可治已病以促进恢复健康[11]。膏方具有整体观念、辨证结合辨病、全面调理、针对性强、易于存储、药力缓和、稳定持久、便于久服、口味怡人、生物利用度高的特点, 在驱除疾病、增强体质、补益虚羸方面起着重大的作用。
因此, 笔者在大肠主津理论指导下, 从改善肠道津液入手, 应用膏方增强润肠通便的功效, 将原有已取得了令人满意的临床治疗效果的经验方助阳通便汤改革为膏剂助阳通便膏, 膏剂味道甜润爽口, 质地透亮美观, 易于接受, 便于服用, 提高了医从性, 且药物有效成分均匀分布在膏剂中, 从而药物疗效得到保证。
助阳通便膏组成:肉苁蓉300g, 肉桂150g, 厚朴200g, 枳壳300g, 淫羊藿300g, 桑椹200g, 白术200g, 山药200g, 郁李仁200g, 牛膝200g, 黑芝麻200g, 蜂蜜600g。
制备方法:将肉苁蓉等11味中药净选后混合均匀, 于适当容器内浸泡60min。煎煮两次。第1次加6倍量水煎煮2h, 收取滤液;第2次加5倍量水煎煮1.5h, 收取滤液。合并两次煎煮液静置24h, 滤取上清液浓缩500~600mL, 兑入蜂蜜600g, 浓缩至800~1 000mL分装即可。
组方中肉苁蓉、牛膝强肾益气, 通二便。淫羊藿、肉桂助元阳利二阴。白术、山药补脾健脾, 补后天之本。厚朴入大肠、脾、胃经, 功效是温降散滞, 温中下气, 消痰燥湿, 治疗宿食不消, 腹满胸痞痛胀及寒湿泻痢。枳壳入脾、大肠经, 功效是消积破气、导滞通便, 治食积、腹胀、胁胀、便秘。桑椹:滋补强壮、润肠燥。郁李仁归小肠、大肠经, 功效为利水消肿, 润肠通便, 郁李仁有润肠燥功效, 是因其质润富含大量油脂故能治疗便秘肠燥, 其功效与火麻仁相似, 但通便作用较之更强, 《用药法象》记载:“专治大肠气滞, 燥涩不通”, 可见其润中兼可行大肠之气滞[12]。作为膏方的赋形剂黑芝麻补肾润肠, 蜂蜜缓中润肠。蜂蜜作为中药在现代中医临床中的应用有润肠通便, 生津润肺等作用。由于蜂蜜的营养成分较丰富, 味甘具有滋补的功效和调和诸药的作用, 符合中医学“精不足者, 补之以味”、“除众病, 和百药”的论述。所以蜂蜜在中药制剂中使用广泛, 能增强中药的滋补作用及调和药性, 在调制膏方中更是广泛使用的良品[13]。
可见, 助阳通便膏配伍科学严谨, 通补兼施, 标本兼顾, 用药独到。基于大肠主津理论应用助阳通便膏治疗功能性便秘, 突破了以往中药汤剂或中成药治疗便秘的模式, 结合了中药汤剂的辨证灵活性和中成药的使用方便性, 临床疗效满意, 优势显著, 丰富了中医药治疗便秘的思路。
典型病例
患者某, 女, 62岁。2017年2月8日初诊, 主诉:大便困难反复发作10年, 加重1个月。现病史:患者10年前无明显诱因出现大便困难, 便意感缺乏, 便质不干硬, 食少, 腹胀, 大便8~10天1行, 需长年服用肠清茶、清火片等药物方能排便。面色白, 手足不温, 怕冷, 腰膝酸冷。舌淡, 苔白, 脉沉无力。电子结肠镜:未见明显异常。结肠传输试验:慢传输型便秘。排粪造影检查:未见明显异常。西医诊断:慢传输型便秘;中医诊断:便秘 (阳虚证) 。治宜温阳通便。先给予中药汤剂治疗1周后予助阳通便膏加减治疗, 处方:肉苁蓉300g, 肉桂150g, 桑椹200g, 黄精300g, 黄芪200g, 枳壳300g, 瓜蒌仁150g, 郁李仁100g, 桃仁150g, 杏仁150g, 当归150g, 牛膝200g, 淫羊藿300g, 黑芝麻200g, 蜂蜜600g。制备方法同前文所述, 每次服用20mL, 每日2次。感冒发烧时暂停服用。服用膏方3周后复诊, 大便2~3天1行, 排出顺利, 成形质软, 面色见红润, 四肢见温, 腰膝酸冷明显缓解。舌淡苔白脉平。
按:该患者便秘日久, 加之长年服用清热解毒药物损伤阳气, 一派肾精亏耗、阳气虚衰、肠道津亏之象, 此时忌用泻剂, 应以补肾助阳、增水行舟之法, 使肾精充足, 肠道得润, 阳气推动有力, 推动大肠传导, 则大便通畅。
参考文献
[1]中华中医药学会.便秘诊疗指南.中国中医药现代远程教育, 2011, 9 (17) :126-127
[2]张柱仁.功能性便秘的中西医研究进展.北京:北京中医药大学, 2010
[3]杨勇, 丁曙晴, 杨光, 等.功能性便秘中医证候的判别分析.广州中医药大学学报, 2015, 32 (2) :189-193
[4]竺翊, 余苏萍.功能性便秘中西医治疗进展.辽宁中医药大学学报, 2014, 16 (4) :222-225
[5]金·李东垣.脾胃论.北京:中国中医药出版社, 2007
[6]程静.从津液代谢角度探讨肺与大肠相表里的理论和实验研究.武汉:湖北中医药大学, 2010
[7] 姚欣艳, 刘朝圣, 李点, 等.熊继柏教授辨治便秘经验.中华中医药杂志, 2015, 30 (11) :3990-3991
[8]王宝, 李怡.从脾虚痰瘀论治老年代谢综合征患者便秘理论探源.中华中医药杂志, 2014, 29 (4) :1005
[9]孟庆岩, 张庆祥, 高思华.从津液相关探讨肺与大肠相表里.北京中医药大学学报, 2013, 36 (11) :729-730
[10]鲍健欣, 袁久林, 邸若虹, 等.秦伯未膏方调治特色.中医文献杂志, 2013, 2 (1) :49-51
[11]李航.杨少山教授运用膏方治疗慢性脾胃病经验浅谈.南京中医药大学学报, 2007, 23 (5) :330-331
[12]隋楠, 田振国.助阳通便汤治疗慢性功能性便秘临床观察.辽宁中医药大学学报, 2012, 14 (6) :180-181
[13]李孟.益元膏的制备工艺研究.中医药学报, 2014, 42 (1) :115
来源：中华中医药杂志 作者：隋楠 田振国 鞠宝兆