顽固性便秘是一种慢性功能性便秘，具有病程周期较长、病情反复的特点，顽固难治，临床治疗颇为棘手。该病归属于中医“闭”“便难”“脾约”等范畴[1,2]，临床可从督脉论治，调三焦气机。
邵祖燕教授，系天津中医药大学第二附属医院主任医师、内科首席专家，天津市首届名中医，国务院政府特殊津贴专家，全国第1、2、6批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。邵教授擅长以中医脾胃升降理论为指导，遵循中医辨证论治原则治疗脾胃病、老年病及内科杂病。笔者跟随邵教授出诊，受益匪浅，现将其从气论治顽固性便秘经验总结如下。
1 病因病机
顽固性便秘的发病与情志失节、饮食失调、年老体虚等病因相关，病位主要在大肠，与肝、肺、脾、胃关系密切。邵教授强调顽固性便秘多属气病，与气机升降出入失调有关。《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”情志失调影响气机，气机升降出入功能紊乱可导致便秘。《类经》载：“凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”脾升宣水谷精气以濡养五脏，胃通降阴浊之气以和调六腑；脾胃升降相因，动静相和，故为中焦气机升降变化枢纽。脾胃中气不足，气机升降失和，影响肠腑气机的通畅而发便秘。肝主疏泄，若疏泄不及，气机郁滞，进而影响肠腑气机而发便秘；肺与大肠相表里，肺主宣发肃降，肺气不利会影响大肠功能而发便秘。邵教授认为，气是生命的原动力，具有推动、调控的作用，当气的功能出现问题，如气虚、气滞等气机失调，临床上多会出现乏力、胃胀、胸闷、心情抑郁等典型症状。同时，邵教授认为，顽固性便秘的发生也是如此，脏腑气机失调，推动大肠排出糟粕功能减弱，传导功能失司而发为此病，临床提倡通过健脾益气、宣发肺气、升脾降胃、疏肝理气法治疗该病，使气足、气顺，气机运行通畅，大便自然通畅。
2 论治特色
2.1 健脾益气以行气消滞
脾胃为后天之本，脾胃强健自能化谷消食，化生气血[3]。脾气不足，气机推动无力，气机郁滞，则肠腑动力不足而出现便秘，临床症状多表现为大便难解，胃痞纳呆，不欲饮食，疲乏无力，舌质淡，苔白，脉沉弱。治当健脾益气，行气通便，方用补中益气汤合五磨饮子加减。邵教授认为，顽固性便秘患者常年不愈，脾气不足，大肠传导功能失常，日久气机郁滞，故予以健脾益气治其本虚，行气导滞治其标实，两法相合，方能取得较好的临床疗效。补中益气汤方中用黄芪、人参、白术等辛甘温之品，以令阳气升、九窍通；五磨饮子方中槟榔、枳实行气导滞，通下窍，木香、砂仁、沉香开胃醒脾，助脾气运转。兼有脾虚生湿者，加苍术、白术、藿香、佩兰以燥湿健脾、芳香化湿；阳气不足者，加理中丸助阳益气。诸药相配，祛湿、健脾、升清之力显著。
2.2 宣发肺气以通肠腑
《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”又曰：“大肠手阳明之脉……络肺，下膈属大肠。”肺与大肠相表里，生理上相互为用，病理变化上互相影响，构成了脏腑、阴阳、表里的络属关系。肺主一身之气，除在营卫之气的生成上起重要的作用外，对全身气机的调畅也有着重要影响。肺气畅达，则全身气机通畅；大肠传导功能正常，则蠕动有力，大便易行[4]。肺主宣肃，调畅气机，同时输布之精微，濡润肠道，使大肠不至燥气太过。肺气壅滞，津液精微不能正常布散于肠腑，则大肠腑气不畅，出现腹胀、便秘等症状。邵教授认为，顽固性便秘与肺气相关，治疗应以宣上通下为法，用药应以辛润之品，肺得辛润则肺气自降，清肃之令得行，治节之用自顺，肠腑得通，湿自除，燥得润也。邵教授常采用自创验方宣肺通下方加减治疗。方中紫菀通肺气，开泄郁结；枇杷叶、苦杏仁润肺气，除肺燥，气下则火降痰顺；郁金、枳壳散肺卫郁结。诸药合用，辛开苦泄，资甘寒以润之，则上焦肺气宣肃正常，下焦腑气得通，大便得解。
2.3 升脾降胃以通肠腑
脾胃居中焦之位，为人体气机升降运行枢纽。人体气机的正常运行维系着人体的健康，脾胃升降功能正常又是气机升降出入平衡的必要条件。邵教授认为，便秘虽出自肠道，但根在脾胃。脾气主升，可升清阳；胃气主降，可降浊气。脾胃气机失调，则清阳不升，浊阴不降，易致便秘。“六腑传化物而不藏”，以通为用，胃气和降，才能保持腑道通畅，传导正常。脾胃气机升降失调，多表现为寒热错杂之象，临床可表现为胃脘部疼痛或痞塞胀满，食后饱胀或腹胀加重，纳呆易饱，嗳气反酸，大便不畅，或便干难下，舌红，脉弦紧。治以升脾降胃、平调寒热、通调腑气，根据临床症状，方选用半夏泻心汤加减。临证中对于寒热失调，热象明显者，加大黄、枳实泄热通便。
2.4 疏肝理气以通肠腑
《医学入门》提出“肝与大肠相通”的理论，从五行学说层面上看，肝属木，“木曰曲直”，木性升发条达；大肠与肺相表里，同属金，“金曰从革”，金性清肃沉降，此二者是金克木的关系。木的升发需要金的制约，不令其升发太过，而金的肃降亦需木的升发协制，二者相反相成；肝主升主动，大肠主降主通，两者协同促进人体正常排便。从生理角度而言，气机的调畅、脾气升清、胃气降浊及情志调节等均与肝主疏泄有关。长期精神紧张，忧愁思虑过度，情志抑郁不舒，肝气郁滞不畅，气机不利可导致肠腑气滞，传导通降失常，糟粕内停不得下，或欲便不得出，或能出而不畅。正如《金匮翼·便秘》云：“气秘者，气内滞而物不行也。”《丹溪心法》云：“郁者结聚而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，所以传化失常而病见矣。”郁证临床表现为情志抑郁急躁、两胁闷胀、口苦、喜叹息、欲便不得出、腹胀、舌质淡红、苔薄白、脉弦或弦细，治以疏肝理气为主，调畅气机，兼顾健脾和营，常以柴胡疏肝散加减，药用柴胡、白芍、炒当归、郁金、青皮、陈皮、枳壳等，此类药物多为辛味理气之品，其性轻灵，“宣上畅中”以“通下”，轻者可祛实，特别是舒畅气机，用药以疏、和为主。
3 验案举隅
患者，男，59岁，2019年8月20日初诊。主诉：大便不畅2年余。现症见大便干涩难解，失眠多梦，胃脘部疼痛，胁肋部不适，胃灼热，反酸，食后胃部胀满，嗳气频频，情志不畅，舌质淡，苔微黄，脉沉弦。中医诊断：便秘，肝胃不和、腑气不通证。治以疏肝和胃、通降胃腑。方以柴胡疏肝散合五磨饮子加减。处方：柴胡10g，白芍10g，陈皮10g，青皮10g，香附10g，木香6g（后下），醋乌药10g，槟榔15g，枳实10g，沉香10g（后下），麦冬10g，沙参10g，甘草片10g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服用。
2019年8月27日二诊：大便较前顺畅，胃脘部疼痛等症状减轻，继服7剂。
2019年9月5日三诊：大便可每日1次，但便后乏力，上方加白术15g，党参片10g。继服14剂。
2019年9月12日四诊：大便正常，困倦乏力减轻，舌质淡红，苔白，脉弦。上方加减治疗2个月余，随访未复发。
按语：患者平素情志不畅，大便干涩难解，失眠多梦，胃脘部疼痛，舌质淡，苔微黄，脉沉弦。四诊合参，综合分析可知，诊断为肝胃气滞、腑气不通证。故用柴胡疏肝散合五磨饮子加减疏肝和胃，通调腑气。方中柴胡、青皮、香附入肝经，疏肝理气，白芍养阴柔肝，可防柴胡劫肝阴，木香芳香醒脾，陈皮理气行滞，沉香、槟榔、枳实导气下行以通腑气，麦冬、沙参养阴益胃，甘草调和诸药。二诊患者病情好转，故守前方继服7剂。三诊患者诸症减轻，但便后乏力，加白术、党参健脾益气。
4 小结
“百病皆生于气”的观点具有中医学的鲜明特色，为诊治疾病提供了方向。邵教授临床通过健脾益气、宣发肺气、升脾降胃、疏肝理气等治法，调节气的正常运行，使脏腑功能恢复正常，从而达到通调肠腑的作用，常取得良效。
来源：中国民间疗法 作者：赵双梅 姬壮壮 祁向争 邵祖燕
天津中医药大学第二附属医院 天津中医药大学