功能性便秘（functional constipation,FC）是一种常见的功能性胃肠疾病，临床排除结肠、直肠、肛门病变与内分泌代谢性疾病、中枢神经系统疾病等器质性病变及药物性便秘，临床表现以排便困难、粪便干结坚硬、排便次数减少为主[1]。FC的发病与饮食水分摄入不足、遗传、精神心理、结直肠动力异常、胃肠激素水平异常有关[2]。目前西医治疗以服用泻药、促胃肠动力药、益生菌等对症治疗为主，短期有效，长期使用效果不佳，易产生泻剂依赖等不良反应，故西药治疗FC具有一定的临床局限性。FC患者病情易反复，不仅严重影响患者的日常生活，也增加了患者的心理压力及经济负担，给患者的身心造成严重的影响。中医药具有个体化、不良反应小、标本兼治等特点，治疗FC有一定的特色及优势。中医无FC的病名，根据其临床症状特点，FC归于中医“便秘”“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等范畴[3]，其病因主要有饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚、病后产后、药物所致、先天禀赋不足等；其基本病机为大肠通降不利，传导失司；临床辨证分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘7种类型。此外，临床还可见湿秘证型。
刘万里教授为“孟河医派”传人，南京中医药大学博士研究生导师，主任中医师，江苏省中医临床重点专科脾胃病科学科带头人。刘万里教授认为湿秘常见于脾虚痰湿证，“诸湿肿满，皆属于脾”，认为其病机为脾虚失运，津液停聚，痰湿阻滞，气滞不通。湿秘临床以大便黏滞不爽、排便不尽、排便费力、排便周期长为主要症状，兼有胸闷脘痞、纳呆腹胀、身体困重、面色晦垢、眩晕、恶心、口中黏腻、舌体胖大、舌苔白腻、脉濡缓弦细滑等症[4]。刘万里教授临床擅长治疗脾虚痰湿型FC伴无便意症，总结药组“枳实、荷叶、冬瓜仁、白术”，临床运用灵活化裁，同时注重对患者精神、饮食的调摄，疗效颇佳。笔者随师抄方学习，感悟颇多，现将其治疗脾虚痰湿型FC伴无便意症经验及验案1则分享如下，以飨同道。
1 病案资料
患者，女，59岁。2020年4月7日初诊。现病史：患者3年前因膝关节损伤手术后无法下蹲排便，3年来一直没有便意，无法自主排便，每次都需要使用开塞露。多方求治均无效。刻下症：患者大便干结，用开塞露方能排出，时有腹胀，上腹隐痛，纳呆，寐差，舌质红，苔薄黄腻，脉弦。西医诊断：FC。中医诊断：便秘。辨证：脾虚气滞证。治法：健脾祛湿，行气通便。处方：太子参15g，麸炒白术10g，茯苓15g，薏苡仁30g，法半夏10g，陈皮5g，黄芩片10g，仙鹤草15g，百合20g，佛手10g，煅乌贼骨15g，白及10g，麸炒枳实10g，炒竹茹10g，莱菔子15g，决明子30g，蒲公英20g，煅龙齿15g（先煎）。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊：大便干结稍好转，腹痛未作，腹胀改善，舌红，苔薄黄，脉细弦。处方：上方加冬瓜仁15g，冬葵子15g。继服7剂，煎服法同前。
三诊：大便排出通畅，偶有上腹作胀，舌质红，苔薄黄，脉弦细。前方加焦槟榔6g，去薏苡仁。继服7剂，煎服法同前。
四诊：大便质不干结，成形，但仍无便意，舌质红，苔薄，脉弦。处方：前方加蜜紫菀15g。继服14剂，煎服法同前。
五诊：患者仍无便意，偶有腹胀，舌红，苔薄，脉弦。处方：首诊方去薏苡仁、蒲公英，加冬瓜仁15g，冬葵子15g，全瓜蒌20g，川厚朴10g。继服7剂，煎服法同前。
六诊：服药后腹部绞痛，舌红，苔薄黄，脉弦。处方：前方去全瓜蒌、川厚朴。继服7剂，煎服法同前。
七诊：腹无绞痛，大便干结，舌红，苔薄黄，脉细弦。处方：前方去煅龙齿，加蜜紫菀15g。继服7剂，煎服法同前。
八诊：大便渐软，排出欠通，舌质红，苔薄黄腻，脉细弦。处方：前方加焦槟榔6g。继服7剂，煎服法同前。
九诊：患者仍无便意，大便量少，质干，舌红，苔薄黄，脉细弦。重审病机，辨为脾虚痰湿证。处方：前方加荷叶15g，麸炒白术改为白术30g。继服7剂，煎服法同前。
十诊：患者有便意，大便自行排出，但有不尽感，舌红，苔薄黄，脉细弦。处方：前方焦槟榔加至10g，白术加至40g。继服7剂，煎服法同前。
十一诊：患者有便意，大便自行排出，不尽感缓解，舌红，苔薄黄腻，脉细弦。处方：前方冬瓜仁加至20g。继服7剂，煎服法同前。1周后复诊，患者大便排出通畅，质不干结，不需用开塞露，有便意可自行解便，多年便秘伴无便意症痊愈。
按语：刘万里教授认为脾虚痰湿型FC既有脾虚不运，又有痰湿滞留，虚实夹杂，故临床治疗以通补兼施、健脾祛湿并进，气机通畅则肠腑得调。本案初诊取四君子汤合温胆汤为健脾化痰基本方，在此基础上行气润肠，进行加减配伍。黄芩配仙鹤草燥湿健脾，无苦寒之弊；煅乌贼骨配白及制酸止痛；枳实、莱菔子、决明子消胀降气润肠；百合、佛手、煅龙齿、蒲公英疏肝解郁安神。二诊患者胃痛未作，胃胀症状减轻，大便干结稍有好转，故加冬瓜仁、冬葵子润肠通便。三诊患者大便排出通畅，上腹偶发作胀，故加槟榔理气行滞化积，去薏苡仁。四诊患者无便意，但无其他不适，故加蜜紫菀以开宣肺气、顺气导滞，开上窍以通下窍，取“提壶揭盖”之用。五诊患者仍无便意，故加全瓜蒌、川厚朴以宽胸行气、祛痰润肠，与蜜紫菀同取“提壶揭盖”之用。六诊患者服药后腹部绞痛，恐其药力过猛，故去瓜蒌、川厚朴。后复诊时方药多次加减，总不离行气通便之法，患者大便干结确有缓解，但一直无便意。直至加用药组“荷叶、白术、枳实、冬瓜仁”，患者立有便意，可自行排便。目前患者排便已恢复正常，每日1次，便意正常。
2 讨论
2.1 审慎病机，病证结合
李东垣云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，以滋养周身，乃清气为天也，升已而下输膀胱，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”饮食失宜，则脾胃虚弱，运化无权，升降失常，浊阴不降，阻滞大肠气机，使其传导无力，糟粕内留而致便秘[5]。刘万里教授认为，便秘者一为气机不通，二为津液不足，故治疗以调畅气机、生津润肠为主，还需结合患者体质及病程特点，以升清降浊为主，佐以心理疏导及饮食调摄。《黄帝内经·病机十九条》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”本案患者病机为脾虚失运，水湿停聚，痰湿滞留，阻遏气机，则大便不通。故培土以固本，以健为疏，消补兼施，治以健脾化痰、祛湿通便。《病因脉治·大便秘结论》曰：“诸气怫郁，则气塑于大肠，而大便乃结。”刘万里教授重视气机的调节，内调脏腑气机，外调情志，全身气机得畅，则大肠传导之力得调，糟粕得运，大便自通。内调脏腑气机，从肺、肝、脾、胃入手。《石室秘录·大便闭结》曰：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”肺与大肠相表里，以宣肺气，通降大肠之气，取“提壶揭盖”之意[6]。叶天士在《临证指南医案》中曰：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾气不升，则水湿不布聚而成痰，阻滞气机，进而阻碍胃气，致脘腹胀满，排便不畅[7]。故临床治宜降胃气、升脾气、疏肝气，外调畅情志，以心理疏导、安神助眠为主。脾胃为气血生化之源，气血充足，则肠道津液自生，大便自通。刘万里教授用白术以健脾生津，临床大剂量应用有效，常用量为30～60g，最大量可用至120g。研究表明，大量应用生白术安全性较好，可放心使用[8]。如莱菔子、决明子等油脂类润肠药，应注意药物的肝肾毒性，如决明子不宜长期使用[9]。刘万里教授认为顽症病机复杂，临证需“病-证-体”相结合，结合患者体质综合考量，审视病机。本案患者前期给予常规行气通便治疗，便秘有所缓解，但对无便意症无效，后结合患者痰湿体质，重审病机，以脾虚湿盛为主，故以升清降浊为主，加药组以取其意，效果立现。
2.2 活用经方，用药缜密
四君子汤为健脾益气的常用经典方剂，由人参、白术、茯苓、甘草组成。刘万里教授常以太子参替代人参，以健脾补气生津，药力虽不及人参，但药性平和，适合长期服用，适用于虚不受补之人。白术益气健脾燥湿，茯苓益气健脾渗湿，二者配伍，共奏健脾除湿之功。甘草补脾益气，调和诸药。本案中，刘万里教授以四君子汤为健脾基础方，配伍行气降气（莱菔子、枳实）、润肠通便（决明子、莱菔子）、祛湿化痰（蒲公英、薏苡仁、竹茹、半夏、陈皮）、抑酸护胃（煅乌贼骨、白及）、潜阳宁心安神（百合、佛手、煅龙齿）之品。刘万里教授紧守病机，融合了六君子汤、温胆汤、乌贝散等方以健脾护胃化痰；为减少药物不良反应，常一药多用，如莱菔子有润肠、降气、化痰之功，可谓用药精妙。枳术汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”李东垣在《内外伤辨惑论》中改枳术汤成枳术丸，具有治痞、消食、强胃之功。研究表明，枳术丸可有效促进脾虚便秘小鼠的肠道运动，改善便秘症状[10]。药组“枳实、荷叶、冬瓜仁、白术”是刘万里教授在枳术丸基础上创制的，改方中麸炒白术为白术，并大剂量使用，是对枳术丸的一大创新，并加入冬瓜仁，药组中两两配伍，使升降有序，浊清得分，对脾虚痰湿型FC临床疗效颇佳。
2.3 古今结合，活用药组
《伤寒论》云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”近代名医魏龙骧认为：“便秘一症……脾胃之药，首推白术，尤须重用，始克有济。然后，分辨阴阳，佐之，佐之他药可也。”刘万里教授采用魏老重用白术治疗便秘的经验，在此基础上进行配伍，灵活运用药组“枳实、荷叶、冬瓜仁、白术”治疗脾虚痰湿型便秘，临床疗效较佳。白术味苦、甘，性温，归脾、胃经，有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎之功。《本经逢原》云：“白术，生用有除湿益燥，消痰利水，治风寒湿痹，死肌痉疸，散腰脐间血，及冲脉为病，逆气里急之功；制熟则有和中补气，止渴生津，止汗除热，进饮食，安胎之效。”白术健运脾阳，滋养胃阴，使清阳得升，浊阴得降，全身气机升降有序，从而推动大肠排便[11]。现代药理学研究表明，白术中所含的苍术酮能促进胃肠排空[12]。枳实味苦、辛、酸，性温，归脾、胃经，有破气消积、化痰散痞之功。现代药理学研究表明，麸炒枳壳中柠檬烯和柚皮苷具有促胃肠动力作用[13]。荷叶味苦、涩，性平，归心、肝、脾、胆、肺经，有清热解暑、升发清阳、散瘀止血之功。现代药理学研究表明，荷叶的主要活性成分为生物碱类，具有降脂减肥、抗动脉粥样硬化、抗病毒、抗氧化、抗衰老、抑菌等作用[14]。冬瓜仁味甘，性微寒，归肺、大肠经，有清肺化痰、消痈排脓、利湿之功。现代药理学研究表明，冬瓜仁能促进黏液分泌，有除痰的效果，并且能预防胃炎[15]。药组中白术、枳实健脾助运，荷叶、冬瓜仁祛湿降浊。两两成组，健脾祛湿，标本兼治，使补而不滞。药组中白术、枳实性温燥，荷叶、冬瓜仁性清润，一润一燥，一清一温，使润而不滞，燥而不伤，药性平衡。药组中白术、枳实健脾气，主升清；荷叶、冬瓜仁利湿，主降浊。一升一降，调畅气机，浊清得分。脾得升则健，胃得降则和，脾喜燥，胃喜润，故调脾胃宜升降相因，润燥相济。
2.4 慎用攻下，日常调摄
刘万里教授认为临床辨证讲究“病-证-体”相结合，药组“荷叶、白术、枳实、冬瓜仁”的功效以健脾化痰、祛湿通便为主，主要适用于脾虚痰湿型FC患者。肥人多痰，胖人多湿，故该体质患者体型以肥胖为主。刘万里教授认为，脾虚痰湿型FC反复多发的特征与患者痰湿体质具有一定的相关性，故日常调摄常针对患者体质进行相应的个体化治疗，突出因人制宜、治未病等中医临床特色。朱丹溪《论通大便禁忌》云：“如妄以峻利药逐之，则津液亏，气血耗，虽暂通而即秘结，必更生他病。”刘万里教授认为，痰湿体质患者存在脾虚这一先天因素，痰、湿皆属病理物质，本质以脾虚失运所致，故痰湿体质便秘患者应慎用攻下之品，以防脾胃损伤加重，变生他病。患者如自服泻下剂，虽能解一时之急，但病因未除，脾胃亦伤，使病情迁延不愈，长久服用泻剂不仅产生泻剂依赖的腹痛、腹胀[16]，甚或导致大肠黑变等严重疾病。现代药理学研究发现，刺激性泻剂对应的中药有番泻叶、大黄、芦荟，其含有蒽醌类成分，不宜长期使用[17]。随着恩格尔（Engel）生物-心理-社会医学模式[18]的提出，以及心理因素-功能障碍-细胞疾病-组织结构改变假说[19]的产生，提示心理因素对于功能性疾病的发生具有紧密的相关性。FC反复发作易造成患者心理精神压力增加，严重者伴有焦虑、抑郁等心理障碍，而严重的心理障碍又会加重FC，形成恶性循环。因此，在日常调摄中，FC患者的心理辅导十分必要。刘万里教授常鼓励患者放松心情，并建立战胜疾病的信心。刘万里教授认为肝主疏泄，一是调畅气机，二是调畅情志。对于情志不畅者，常佐以合欢皮、郁金等疏肝解郁之品；对于焦虑失眠者，佐以龙骨、牡蛎、酸枣仁、茯神、磁石、远志等镇静养心安神之品。《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”日常生活调摄对于FC患者至关重要，建立中医治未病思想，需从未病先防、已病防传、瘥后防复3个方面进行。刘万里教授常嘱咐患者在生活中养成良好的排便习惯，多饮水，清淡饮食，规律作息，适度锻炼，以增强胃肠蠕动，促进排便。对于痰湿体质患者，需注意减重减脂、加强运动、忌油腻饮食、减少熬夜、注意保暖等。
3 小结
目前，FC的发病率日益升高，且病程较长，病情易反复，中医药治疗FC具有显著特色和优势。刘万里教授临证以“病-证-体”相结合，紧守病机，调和阴阳；以补为疏、调畅气机、升清降浊为特点；多方加减，灵活化裁；从药物配伍、功效、性味多角度入手，运用药组“枳实、荷叶、冬瓜仁、白术”治疗脾虚痰湿型FC伴无便意症疗效颇佳，值得临床借鉴。
来源：中国民间疗法 作者：冯丽萍 刘万里 苏坤涵 田硕
南京中医药大学 南京中医药大学附属南京市中西医结合医院