益气温阳法治疗变应性鼻炎的理论探讨
变应性鼻炎( allergic rhinitis， AＲ) 是特应性个体接 触致敏原后由 IgE 介导， 并有多种免疫细胞和细胞因 子参与的鼻腔黏膜变态反应性疾病。AＲ 在全球人口 中发病率为 10% ～ 20% ［1 ］ ， 典型的症状主要是阵发性 喷嚏， 清水样鼻涕， 其次是鼻塞和鼻痒， 部分伴有可逆 性嗅觉减退， 可严重影响患者的生活质量 ［2 ］ 。西医治 疗 AＲ 的方法主要包括药物治疗、 手术治疗和特异性 免疫疗法， 存在远期疗效不确切， 治疗周期长和风险高 等问题。中医学的“治未病” 和“治病求本” 理论在治 疗 AＲ 中形成独特的优势。本病属中医学“鼻鼽” 范 畴， 中医学认为 AＲ 的发病是由于脏腑虚损， 卫气不 足， 风寒等异气侵袭所致。本文将从 AＲ 的中医病机、 治法等角度进行探讨， 阐明益气温阳法治疗 AＲ 的理 论依据， 阐述中医治疗 AＲ 的研究思路。
1 肺脾肾三脏虚损是 AＲ 的发病机制
肺主一身之表， 司腠理开阖， 其为华盖， 不耐寒热。 肺卫之气行于体表， 保护机体以免受外邪侵袭， 若卫气 不足， 腠理疏松， 风、 寒之邪等异气侵袭， 邪束皮毛， 阳 气无从以泄， 故喷而上出为嚏， 正如《景岳全书·鼻 证》 中所述“凡由风寒而鼻塞者， 以寒闭腠理， 则经络 壅塞， 而多鼽嚏。 ” 只有肺的宣发功能正常， 卫气才能 发挥其御邪的能力， 同时津液才得以正常地输布， 若寒 邪客肺， 肺气失宣， 气不摄津， 津液外溢， 则出现清涕自 流不止的症状。关于这点在《诸病源候论·鼻病诸 候》 中已经提到“夫津液涕唾， 得热即干燥， 得冷则流 溢不能自收， 肺气通于鼻， 其脏有冷， 冷随气入， 乘于 鼻， 故使津液不能自收。 ” 津液不能正常地输布， 则停 聚鼻窍， 故见鼻窍黏膜苍白、 肿胀， 鼻塞不通 。《灵枢 ·脉度》 曰 : “肺气通于鼻， 肺和则鼻能知香臭矣” 以及 《圣济总录·鼻门》 中 “五脏化液， 遇热则干燥， 遇寒则 流衍， 鼻流清涕， 至于不止， 以肺脏感寒， 寒气上达， 故 其液不能收制如此， 且涕泗， 皆鼻液也” 都已提出因肺 虚感寒而出现 AＲ 相应症状的机理。
脾主运化， 为后天之本， 气血生化之源。卫气为一 身之气的一部分， 而一身之气的盛衰主要取决于脾所 运化的水谷精微， 脾化生的水谷精华借由肺气宣降输 布全身， 其中散布于肌表皮毛的称为卫气， 故卫气的强 弱与脾的运化功能密切相关 。《脾胃论·脾胃盛衰 论》 中载 “肺金受邪， 由脾胃弱不能生肺乃所生病也。 ” 可见， 肺卫之气有赖于脾胃运化之功能， 脾胃羸弱， 土 不生金， 致使卫气不足， 风寒异气侵袭而发为鼻鼽。 《素问·玉机真脏论篇》 曰 : “脾为孤脏……其不及， 则令人九窍不通。 ” 若脾气亏虚， 则运化失司， 水谷精微 不能上荣鼻窍， 鼻失濡养则鼻痒， 脾阳不足， 无力运化 水湿， 津液停聚鼻窍则鼻塞流涕。肾藏精， 肾精所化元 气是形成卫气的前提， 正如 《冯氏锦囊秘录》 所说 : “足 于精者， 百病不生， 穷于精者， 万邪蜂起。 ” 可见肾精足 则卫气强， 即所谓 “正气存内， 邪不可干 ” ， “邪之所凑， 其气必虚” 。肾主命门之火， 为诸阳之本， 肾阳直接温 养各个脏腑， 肾阳充足有助于各脏腑的功能正常运行。 若肾阳不足， 寒邪中生， 肾阳无力温煦脾阳， 气化失司， 寒水内留， 停于鼻窍则鼻塞流涕。肾阳不足， 纳气功能 失调， 气浮于上， 而见喷嚏频频。由于金水相生， 肾阳 不足， 致使肺阳不能温养鼻窍， 加之卫气不足， 使其抗 邪能力下降， 外寒更易侵入机体引发鼻鼽。正如《医 法圆通·鼻流清涕》 云 : “肾络通于肺， 肾阳衰而阴寒 内生， 不能收束津液， 而清涕亦出。 ”
肺脾肾三脏虚损是 AＲ 的发病基础， 三脏在本病 发病过程中相互关联， 任何一脏的功能失调都会影响 其余脏腑功能的正常发挥。针对 AＲ 的发病， 其标在 于风寒异气犯肺， 其本在于肺脾肾阳气亏虚而致肺卫 之气无力御邪于外的特点， 采用益肺脾之气、 温肺肾之 阳的治法作为治疗 AＲ 的基本方法。
2 益气温阳法是治疗 AＲ 的基本治法
益气温阳法治疗 AＲ 可分为两个阶段， 在 AＲ 急 性发作期以温肺散寒， 益气固表为主， 在症状缓解期或 无症状期以益气健脾， 温补肾阳为主， 防止症状反复发 作。对于 AＲ 的治疗， 中医相较于西医的优势在于对 患者体质的调理， 而不是在于用中药控制患者的急性 发作症状。目前， 西医治疗 AＲ 的药物能在炎症因子、 免疫细胞、 基因转录等水平多途径抑制变态反应性炎 症， 取得较好的短期疗效， 但其远期疗效不确切， 而且 长期用药存在明显的不良反应 ［3 ］ 。特异性免疫疗法是 唯一能够引起变应原终生耐受， 即治本的方法， 但其受 到变应原种类、 治疗周期、 治疗风险等众多因素的影 响， 目前难以全面推广 ［3 ］ 。益气温阳的治法是在深入 分析 AＲ 中医发病机制后得出的， 是针对病因提出的 治本之法。
益气温阳法的核心在于益肺卫之气。温补脾肾阳 气， 其目的在于全面改善肺脾肾三脏虚损的状态， 最终 达到卫气充盈， 机体强健， 即所谓“正气存内， 邪不可 干” 。卫气与鼻腔黏膜免疫有着密切的联系 ［4 ］ ， 而 AＲ 的发病与黏膜免疫系统( mucosal immune system， MIS) 密切相关 ［5 ］ 。黏膜免疫应答的一个重要标志是产生分 泌型 IgA( SIgA) ［6 ］ 。鼻腔黏膜表面的 SlgA 可与抗原物 质结合， 使抗原物质局限于黏膜表面， 不能进入机体， 并利于鼻腔黏液纤毛传输系统将其排除， 从而避免变 态反应的发生 ［7 ］ 。鼻腔黏膜屏障功能是 MIS 非特异性 保护的重要组成部分 ［8 ］ 。鼻腔黏膜屏障是由紧密连接 的黏膜表面细胞及鼻腔黏液纤毛传输系统组成的一道 天然屏障， 能阻止抗原侵入机体， 抑制抗原对上皮细胞 的黏附， 有利于黏膜表面抗原物质的清除 ［9 ］ 。鼻腔黏 膜免疫的上述特性与中医学中的卫气功能极为相似， 都是作为机体抵抗外邪侵入的第一道防线， 具有保护 机体的作用。卫气与鼻腔黏膜免疫的密切联系得到众 多医家的认同 ［4 ］ ， 但目前该方向的研究主要集中在对 AＲ 急性发病期的观察， 此时鼻腔黏膜免疫已经遭受 变态反应性炎症的破坏， 难以说明中医增强卫气的治 法对于预防外邪侵袭的作用。因此， 对症状缓解期预 防性用药的实验研究能更好的体现益气温阳法治疗 AＲ 的价值。正如 《素问·四气调神大论》 曰 : “是故圣 人不治已病治未病， 不治已乱治未乱……夫病已成而 后药之， 乱已成而后治之， 譬犹渴而穿井， 斗而铸锥， 不 亦晚乎! ” 研究显示， 当 AＲ 患者持续接触较低剂量的变应 原时， 即使不出现临床症状， 鼻腔黏膜内仍能检测到变 态反应性炎症 ［10 ］ ， 其炎症反应主要表现为嗜酸性粒细 胞( eosnophils， EOS) 的浸润和细胞间黏附分子 － 1( in- tercellular adhesion molecule 1， ICAM －1) 的表达， 这被 称为最轻持续炎症反应( minimal persistent inflamma- tion， MPI) ［11 ］ 。由于 MPI 的存在， 鼻腔黏膜对外界的刺 激更加敏感， 导致在接触正常机体可以耐受的刺激时 产生强烈的临床症状。因此， AＲ 的治疗方案从控制 急性症状转向减轻或消除鼻腔的炎症反应 ［12 ］ 。Cip- randi 等 ［13 ］ 把 AＲ 比作浮在水中的冰山， 临床症状只是 其露在水面上的一小部分， 而无症状的炎症反应则是 水面下冰山主体。因此， 控制症状不再是治疗 AＲ 的 唯一目标， 对于症状缓解期鼻腔炎症反应的控制才是 治疗 AＲ 的根本 ［14 ］ 。中医益气温阳法治疗 AＲ 是基于 改善患者脏腑功能， 增强患者的防病抗病能力， 这种 “治病求本” 的治法正与西医的 MPI 理论不谋而和。 如能证明中药能有效减轻 MPI 的水平， 则对于证明中 药治疗能预防 AＲ 患者症状复发有重要价值。
3 益气温阳法的药物选择
《医宗金鉴·删补名医方论》 中说到 : “邪之所凑， 其气必虚。故治风者， 不患无以驱之， 而患无以预之; 不畏风之不去， 而畏风之复来……防风遍行周身， 称治 风之仙药……风药中之润剂， 治风独取此味， 任重功专 矣。然卫气者……惟黄芪能补三焦而实卫， 为玄府御 风之关键……白术健脾胃， 温分肉， 培土以宁风也。夫 以防风之善驱风， 得黄芪以固表， 则外有所卫; 得白术 以固里， 则内有所拒， 风邪去而不复来。 ” 文中提到对 于气虚感邪， 不能一味讲究祛邪， 而应注重固护卫气， 防风、 黄芪、 白术是治疗卫表不固， 外邪侵袭的常用药 物组合 。《秘传证治要诀及类方·卷十》 曰 : “清涕者， 脑冷肺寒所致， 宜细辛、 乌、 附、 干姜之属” ， 目前治疗 AＲ 的常用辛温药物有麻黄、 辛夷、 细辛、 肉桂、 附子、 干姜等， 不同医家根据自己用药习惯和患者证型偏重 选用不同的药物组合， 但益气温阳的治疗大法始终贯 穿整个治疗过程 ［15 －16 ］ 。
4 结语
目前， 中医治疗 AＲ 的研究主要集中在急性期疗 效观察评价， 缺乏对于症状缓解期深入的实验研究。 今后的研究可以从症状缓解期入手， 探究益气温阳法 在增强肺卫之气的同时是否对鼻腔黏膜免疫产生影 响， 在调节机体脏腑阳气亏虚的同时是否能减轻 MPI 状态， 这方面的研究不仅能拓展中医治疗 AＲ 方法， 而 且能更好证明中医传统理论的正确性。
辽宁中医杂志 作者：何腾 彭顺林