“出血” 是血液系统疾病较为常见的临床表现， 而 大部分出血性疾病也都与血液系统相关， 如临床中常 见的免疫性血小板减少症、 再生障碍性贫血， 以及急慢 性白血病、 骨髓增生异常综合征、 多发性骨髓瘤等恶性 血液系统疾病， 在疾病的发展过程中均可以出现不同 程度的出血症状。
出血性疾病类似于中医学中“血证” “肌衄” “发 斑 ” “鼻衄 ” “齿衄” “咳血” “尿血” “便血” 等范畴。中 医学对血证早有记载 ， 《灵枢·百病始生》 篇就有“阴络 伤则血内溢， 血内溢则后血” 的不朽名言。张仲景在 《金匮要略》 里记载“衄血” “吐血” “远血” “近血” “瘀 血” 等， 并制定了柏叶汤、 黄土汤、 泻心汤等方药治疗。 张景岳对 “发斑” 论述颇详 ， 《景岳全书》 云“发斑者， 轻 则如疹子， 重则如锦纹” 。关于血证的发病 ， 《内经》 提 出 “气虚” 和 “血热” 是血证的发病机理。张景岳指出: “血动之由， 惟火惟气耳。 ” 赵献可《医贯·绛雪丹书》 云 : “凡血症， 先分阴阳。有阴虚， 有阳虚。 ” 张璐《张氏 医通》 说 : “人身阳气为阴血之引导， 阴血为阳气之依 旧， 何为清浊相干， 乱于中外， 而致血不归经， 则有上溢 下脱之患。 ” 上海市名中医周永明教授从事血液病的临床和科 研工作近 30 年， 学验俱丰， 在中医药治疗血液病方面 造诣颇深， 特别是治疗出血性疾病临床治验颇多。
1 病因病机
通过长期的临床实践与经验总结， 周师认为辨治 出血性疾病应以标本虚实理论为指导， 临证诊病， 需辨 别虚实， 合理补泻。对于血液系统出血性疾病， 周师强 调辨证论治结合辨病论治; 对于非恶性血液病的出血 患者， 周师认为出血性疾病病机特征是本虚标实， 基本 病机多属于脾肾亏虚为本， 火热伤络为标， 瘀血内停、 肝气郁结等为变。而恶性血液病( 如急慢性白血病、 骨 髓增生异常综合征和多发性骨髓瘤等) 病机多相对复 杂， 除上述病机之外， 多兼夹“邪毒” 因素， 常因邪毒内 陷而导致入营伤络或动血， 出血症情也常较重。
本虚方面: 出血性疾病慢性期除出血症状外， 临证 多见头晕乏力、 腰酸肢软、 五心烦热或畏寒肢冷、 脉沉 细无力等， 此时机体免疫功能失调， 易于感邪， 随时有 出血之势， 这种状态责之为脾肾气虚失调。中医学认 为肾为先天之本， 主骨生髓， 为精血之海， 精可化血， 故 有 “精血同源” 之称， 如《景岳全书》 所谓“血即精之属 也” ， 若先天不足或劳倦过度则肾虚， 髓海空虚， 精亏血 少， 可导致血虚证候。脾为后天之本， 气血生化之源， 脾胃健运则摄纳饮食， 脾胃运化， 化生精微， 以奉心化 赤而为血， 脾虚则气血生化乏源。人之生存以脾肾为 本， 脾肾的强弱决定了正气的盛衰。出血性疾病多伴 有血小板减少， 而血小板是血液中的有形成分， 本属于 阴血， 因此与脾肾两脏之气化功能关系最为密切， 如 《灵枢·决气》 篇载 : “中焦受气取汁， 变化而赤， 是谓 血。 ” 说明血化生于脾。而《素问·五运行大论》 云: “肾生骨髓。 ” 部分出血性疾病病程较长， 常反复发作， 大多症见神疲乏力、 腰酸肢软、 脉细无力等， 故属正气 亏虚、 内脏虚损可知， 尤与脾肾的关系更为密切。
标实方面: 出血性疾病临床表现主要为皮肤紫癜、 瘀斑衄血、 月经过多等各种出血。张景岳指出“凡动血 之初， 多由于火” ， 《丹溪手镜·发斑》 说“发斑， 热炽 也 ” ， 《百病回春》 亦云“一切血症， 皆属于热” ， 《济生 方·吐衄》 论述 “血之妄行者， 未有不因热之所发， 盖血 得热则淖溢， 血气俱热， 血随气上， 乃吐衄也” 。说明火 热与出血之间关系密切， 火热之中， 又有实火与虚火之 分。外感风热燥火， 湿热内蕴， 肝郁化火等均属实火; 而肾精亏损， 虚热内生， 或脾虚气弱， 阴火内盛则为虚 火。又因火热之邪易于伤阴， 临床上无论慢性或慢性 急性发作型的出血性疾病， 在发病中多有火热而致阴 液受灼， 正气耗伤， 正邪相争， 火热之邪久留不去， 致使 本病具有迁延难治的特点。可见出血诸证大多由火 而生。
2 论治经验
周师认为， 出血性疾病发病初起或急性期多为标 实为主， 多火热实证或热毒内蕴， 治疗应清热解毒、 凉 血止血为主; 久病迁延不愈多以本虚为主， 多属于脾肾 亏虚， 治当健脾补肾为主 ［1 ］ 。具体临证需辨别属本虚 为主还是标实为主， 若本虚以脾肾哪一脏为主， 尚需辨 别阴虚还是阳虚， 标实之火属实火还是虚火。综合四 诊结果， 再具体辨证论治。具体治则治法如下。
2． 1 清热凉血 本法适用于血热妄行型出血性疾病 患者，症见起病急骤， 紫癜密集出现， 颜色鲜红， 以四肢 多见， 常成批出现， 或伴有发热、 鼻衄、 齿衄、 尿血、 便血 等， 或便秘溲赤， 舌红、 苔黄， 脉数有力。此型患者属标 实为主， 多见于急性免疫性血小板减少症或慢性特发 性血小板减少性紫癜急性发作、 重型再生障碍性贫血 及急性白血病等引起的出血， 急则治其标， 故以清热凉 血止血为主， 可根据病情佐以健脾滋肾补虚。选方用 药方面， 周师根据唐容川 “止血生于火， 火主于心， 则知 泻心即是泻火， 泻火即是止血” 之说， 取仲景泻心汤之 意， 变通运用， 治疗血热妄行之出血性疾病， 常用水牛 角、 黄连、 黄芩、 栀子、 大青叶、 生地黄、 牡丹皮等。
2． 2 益气摄血 本法适用于脾虚失统型出血性疾病 患者， 症见紫癜迁延不愈， 面色萎黄， 常自汗出， 气短乏 力， 便溏， 女子月经过多或淋漓不尽， 舌淡胖、 边有齿 痕、 苔白， 脉细缓或弱。此型患者以本虚特别是脾气亏 虚为主， 故治以健脾益气， 可佐以补肾填精生血。一般 选用归脾汤加减， 用药多选黄芪、 党参、 白术、 茯苓、 熟 地黄、 当归、 山药、 熟女贞子、 仙鹤草、 炙甘草、 大枣等。
2． 3 滋肾泄热 本法适用于阴虚内热型出血性疾病 患者。临床症见紫癜色绛红或深红， 多合并鼻衄、 齿 衄， 伴潮热盗汗， 口渴咽干，五心烦热， 颧红， 大便偏干， 舌质红、 少苔甚者光红无苔， 脉细数。此型患者属本虚 特别是肾阴亏虚， 伴虚火伤络。周师主张治以滋阴降 火、 凉血止血。方用知柏地黄丸合茜根散加减， 药用熟 地黄、 熟女贞子、 黄芪、 鳖甲、 牡丹皮、 丹参、 知母、 黄柏、 茜草、 山药、 山茱萸、 茯苓、 女贞子、 墨旱莲、 侧柏叶等。
2． 4 健脾温肾止血法 本法适用于脾肾阳虚型出血 性疾病患者， 临床症见紫癜日久色淡， 平素怕冷， 神疲 乏力， 腰膝酸软， 部分患者可有下肢浮肿， 小便清长， 便 溏， 女子月经偏多或经期延长、 绵绵不休， 舌体淡胖、 苔 白， 脉细无力或沉细。治以健脾温肾。此型患者属本 虚特别是脾肾阳虚为主的患者。周师用右归丸合四君 子汤酌加止血药物， 药选熟地黄、 党参、 白术、 茯苓、 甘 草、 山药、 山茱萸、 牛膝、 淫羊藿、 枸杞子、 菟丝子、 杜仲、 仙鹤草、 景天三七等。
2． 5 化瘀止血 本法适用于瘀血阻络型出血性疾病 患者， 症见皮肤瘀斑多黯红色， 伴面色紫黯， 肌肤甲错， 腹部癥积， 疼痛拒按， 女性月经量少、 常伴痛经， 经色黯、 有血块， 舌质紫暗， 脉涩。此型属标实为主， 古云 “离经止血， 虽清血、 鲜血， 亦是瘀血” ， 瘀血阻络致血不 归经导致出血。治疗应以活血化瘀为主， 并注意行瘀 而不动血， 止血而不凝滞。周师一般选用血府逐瘀汤 或桃红四物汤加减， 药用生地黄、 当归、 川芎、 丹参、 三 七、 赤芍、 丹参、 鸡血藤、 益母草等药物止血而不留瘀， 祛瘀以生新血。
2． 7 其他特殊治则治法 多数出血性疾病经上述治 疗后均可获效， 但有些出血性疾病迁延不愈、 常规方法 难以获得良效的患者， 周师多采用变通之法治之。如 部分患者紫癜绵绵不休， 月经量多， 并伴胁肋胀痛或隐 痛， 情绪烦躁或抑郁， 脉弦 。《丹溪心法》 云 “吐漏崩， 肝 家不能收摄荣气， 使诸血失道妄行” ， 周师据此采用柔 肝法治疗， 常用当归、 枸杞子、 女贞子、 黑豆衣、 白芍等 取得较好疗效 ［2 ］ 。部分恶性血液病由于原发病因素， 多存在 “邪毒内蕴” ， 不可见血单止血。周师一般酌加 清解邪毒药物以治其本， 控制原发病药物联合止血药 物往往对止血有明显效果， 如加用霹雳果、 半枝莲、 白 花蛇舌草、 蛇莓等药物 ［3 ］ 。另外对于部分出血性疾病 患者伴胸膈烦热、 大便不通、 舌红苔黄者， 周师往往采 用通腑泄热法， 加用大黄 6 ～12 g、 栀子 15 g 等。 总之， 对于出血性疾病患者， 由于涉及病种不同， 病程长短各异， 患者个体也存在巨大差异， 具体临证可 见以本虚为主或标实较重， 但只要抓住虚损为本、 火热 为标之纲要， 治疗时就能收到良好疗效。以下再举周 师治疗出血性疾病验案两则。
3 验案两则
3． 1 免疫性血小板减少症案 李某， 女， 25 岁。初诊 日期: 2016 年 4 月 21 日。
患者反复皮肤瘀点瘀斑伴乏力 9 年余， 加重 2 月。 患者 8 年前曾出现过皮肤瘀点瘀斑， 但一直未予系统 诊治。后2007 年8 月无明显原因下， 皮肤出现瘀点、 瘀 斑， 且伴乏力、 倦怠， 遂去某三甲医院检查， 结果示 “ITP” ( 具体报告未见) 。曾予强的松 60 mg 等治疗， 治 疗后血小板曾一度上升至接近正常水平， 皮肤瘀点、 瘀 斑消失， 后强的松减量过程中血小板再次下降， 再次出 现皮肤瘀点、 瘀斑及牙龈出血。患者平素血小板波动 于在5 ×10 9 ～ 40 × 10 9 /L 左右， 为预防出血， 患者一直 服用强的松30 mg/d 等治疗， 但控制不佳， 近2 月来， 患 者皮肤瘀点、 瘀斑加重， 伴鼻衄。为求进一步治疗而来 我院。来院时面色略苍白， 乏力倦怠， 肌肤甲错， 四肢 皮肤散在瘀点、 瘀斑， 时有鼻衄齿衄， 月经量多伴血块， 舌质暗、 苔薄， 脉细涩。4 月 20 日查 WBC 6． 9 ×10 9 /L， Hb 132 ×10 9 g/L， PLT 43 ×10 9 /L。
中医诊断: 紫癜病; 西医诊断: 免疫性血小板减少 症; 辨证: 脾肾亏虚， 瘀血内停; 治法: 健脾补肾， 活血止 血; 方以八珍汤酌加止血药物。
处方: 黄芪 30 g， 生地黄 20 g， 太子参 20 g， 当归 12 g， 熟女贞子 20 g， 菟丝子 15 g， 仙鹤草 30 g， 炒黄柏 12 g， 制半夏 12 g， 白蔻仁 6 g， 炙防风 6 g， 云茯苓 15 g， 茜草15 g， 景天三七 12 g， 炒牡丹皮 12 g， 白芍 12 g， 白 术 12 g， 炙甘草 6 g， 丹参 15 g。14 剂， 日 1 剂， 水煎服， 分二次温服。强的松减量至 10 mg， 日 2 次。 二诊( 5 月 5 日) : 患者服药后， 自觉精神好转， 刷 牙时已无出血， 纳可便调， 余无明显变化; 舌质淡红、 苔 薄白， 脉细弱。药合病机， 故遵原方加减， 改女贞子 30 g、 炙防风 10 g、 炒牡丹皮 15 g， 加枸杞子 15 g。并嘱 激素减量为 10 mg， 日 1 次。
三诊( 5 月 19 日) : 患者服药后， 皮肤瘀点、 瘀斑减 轻， 此次月经量较前减少。舌质淡红、 苔薄白， 脉细弱。 查血常规: WBC 9． 4 ×10 9 /L， Hb 118 g/L， PLT 64 ×10 9 / L。上方改景天三七 15 g， 加鸡血藤 15 g、 赤芍15 g。继 服 28 剂。后以该方化裁， 持续服用， 患者血小板上升 至正常水平， 诸症悉平， 遂停用激素， 中成药继续巩固 治疗。
按 此例患者证属脾肾亏虚， 瘀血内停， 本虚标 实， 而以本虚为主。患者罹患本病 8 年之久， 呈现一派 虚象， 且虽然患者血小板较低， 但目前出血情况不明 显， 不是当前主要矛盾， 故治疗应以健脾补肾、 扶正固 本为主。方中黄芪、 白术、 茯苓、 甘草、 太子参等健脾益 气， 培补中焦脾土， 促进化源生血， 且加强脾主统血之 功能， 防止出血。熟女贞子、 菟丝子、 生地黄等益肾育 阴， 促进阴血即血小板的升提， 更配以当归、 白芍养血 和血， 共同组成了本方的主干部分， 即健脾益肾生血。 另外周师又寓泻于补之中， 佐以牡丹皮、 仙鹤草、 茜草、 景天三七、 丹参等以凉血活血止血。
3． 2 骨髓增生异常综合征出血案 杜某， 男， 11 岁。 初诊日期: 2015 年 3 月 14 日。
患儿乏力、 间歇性发热 2 月余， 加重伴齿衄 1 周。 患儿于 2015 年 1 月起无明显诱因出现高热 2 次， 伴乏 力、 流浊涕、 咳嗽、 痰多， 遂至当地某医院检查血象三系 减少， 骨髓象示增生性骨髓象， 粒红增生， 粒红系见病 态造血， 巨核系增生减低; 骨髓病理切片: MDS 样变; 诊 断为骨髓增生异常综合征( MDS) ， 给予强的松及其他 刺激造血药物对症治疗一月余， 效果不明显。近一周 来患者乏力加重， 伴牙龈出血不止， 故来我科就诊。诊 见神疲乏力， 面色苍白， 口唇淡红， 烦躁易怒， 时有齿衄 偶有咳嗽， 易有汗出， 食欲一般， 口渴不欲饮， 皮肤散在 瘀点， 二便尚调。舌质红、 苔黄， 脉数。3 月 12 日血常规检查示: WBC 3．6 ×10 9 /L， Hb 82 g/L， PLT 35 ×10 9 /L。 中医诊断: 虚劳病; 西医诊断: 骨髓增生异常综合 征( MDS- ＲA) ; 辨证: 脾肾亏虚， 邪毒内蕴; 治法: 健脾益 肾， 清热解毒; 方以大补元煎合黄连解毒汤为基本方 加味。
处方: 白芍 12 g， 太子参 20 g， 牡丹皮 12 g， 白术 12 g， 川黄连 3 g， 半枝莲 15 g， 当归 12 g， 菟丝子 15 g， 炙甘草 6 g， 生地黄 15 g， 白花蛇舌草 30 g， 制何首乌 20 g， 山药15 g， 杜仲 20 g， 枸杞子 15 g， 广木香 6 g， 制 半夏 12 g， 广陈皮 6 g， 白蔻仁( 后下) 6 g， 茯苓 15 g， 生 甘草 6 g， 谷芽 15 g， 麦芽 15 g， 生大黄( 后下) 6 g， 炒黄 柏 6 g。7 剂， 日 1 剂， 水煎服， 分二次温服。
二诊( 3 月 21 日) : 精神改善， 齿衄及瘀斑减少仍 纳谷不振， 口干， 舌淡红、 苔薄， 脉细弱。查血常规: WBC 3． 5 ×10 9 /L， Hb 86 g/L， PLT 46 ×10 9 /L。效不更 方， 守法再进。上方去半枝莲、 炒黄柏， 加省头草 6 g， 改生地黄 20 g、 菟丝子 20 g。10 剂， 日 1 剂， 水煎服， 分 二次温服。
三诊( 3 月 31 日) : 纳谷进步， 口干、 齿衄、 神疲乏 力诸症好转， 但因感风寒， 又出现咳嗽、 咳痰症状， 舌淡 红、 苔薄白， 脉浮。查血常规: WBC 3． 42 × 10 9 /L， Hb 107 g/L， PLT 60 ×10 9 /L。中药上方去谷芽、 麦芽、 生大 黄， 加蒲公英 15 g、 玉桔梗 10 g， 改菟丝子 15 g。14 剂， 日 1 剂， 水煎服， 分二次温服。
四诊( 4 月 14 日) : 咳嗽渐平， 齿衄消失， 诸症好 转， 神疲乏力减轻， 面色转润， 纳眠可， 仍略有口干， 皮 肤瘀点消失， 二便调， 舌质淡、 苔薄白， 脉细。查血 WBC 3． 5 ×10 9 /L， Hb 109 g/L， PLT 73 ×10 9 /L。3 月14 日方 加熟女贞子 20 g、 防风 6 g、 苍耳子 15 g 去谷芽、 麦芽、 生大黄、 炒黄柏。此后患者一月一诊， 以上方加减服用 近 5 月， 期间根据临床表现， 随症加减。各种临床症状 逐步消失。
按 周师认为 MDS 属于中医学的“虚劳” “热劳” 等病证的范畴。病本虽然属虚， 但本病常常虚中夹实， 临床常见神疲懒言， 面色萎黄， 头目眩晕， 心悸气促， 舌 质淡红， 另外兼夹发热( 甚至高热) 、 出血、 烦躁以及口 腔溃疡等症。该例患儿来诊时， 即存在这种情况， 周师 认为 MDS 发病常有火伤血络和邪毒内袭的病机存在， 火伤血络是 MDS 出血以及发热表现的重要因素， 邪毒 内停可以是正气亏虚引起的病理产物， 又是 MDS 贫 血、 出血和发热证候的致病因素。因此指出治法当采 取清热泻火、 凉血解毒等以治标， 取仲景泻心汤法， 予 黄连、 大黄、 牡丹皮、 生地黄、 半枝莲、 白花蛇舌草等以 清热解毒利湿、 泻火止血。唐容川说 : “得力大黄一味， 逆折而下， 兼能破瘀逐陈， 使不为患。 ” 周师认为大黄既 有泻火化瘀之功， 亦有降气止血之妙， 用之得法， 常收 桴鼓之效， 一般用量为 3 ～ 12 g， 具体应用时亦不拘于 后下。
来源：上海中医药杂志 作者：鲍计章 朱文伟 赵心华 胡明辉 孙伟玲 王婕 陈海琳 周永明