鼻鼽古又称鼽、 嚏、鼽嚏。考《说文解字·鼻 部》 ： “鼽， 病寒鼻窒也” [1] ， 《释名 ·释疾病》 ： “鼻塞 曰鼽。 鼽， 久也。 涕久不通， 遂至窒塞也” [2] ， 鼻鼽当 指以鼻塞、 流清涕等为主要症状的疾病。 鼻鼽的记载 源于西周 《礼记 · 月令》 ： “季秋行夏令， 则其国大水， 冬藏殃败， 民多鼽嚏” [3] ， 指出鼻鼽发病与阳气不能 纳藏密切相关。 其正式命门则首见于《素问 · 脉解》 ： “所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者， 阳明并于上， 上者 则其孙络太阴也， 故头痛鼻鼽腹肿也” [4]78 。 此后关于 鼻鼽病因病机、 治则治法的探讨如火如荼。
病因病机
1. 时令气候论 五运过及、 六气胜复， 则天气 变化， 脏气应之， 腑气不衡。 木运不及之年， 燥热之 气流行， 润降之气不力， 气逆于上， 鼻病乃生， 如《素 问·气交变大论》 ： “岁木不及， 燥乃大行……心气晚 治， 上胜肺金， 白气乃屈， 其谷不成， 咳而鼽” [4]113 。 金运不及之年， 炎火流行， 克灼肺金， 其政不行， 凉 降无权， 病于衄、 鼽， 如《素问·气交变大论》 ： “岁 金不及， 炎火乃行， 生气乃用， 长气专胜， 庶物以茂， 燥烁以行， 上应荧惑星。 民病肩背瞀重， 鼽嚏， 血便 注下” [4]114 。 太阳属水， 寒藏之性， 纳藏阳气， 闭藏万物者 也。 太阳寒水司天之年， 阳气内藏， 闭郁化热， 伺机 而发， 上扰清窍， 鼻息不利。 如 《素问 · 五常政大论》 ： “太阳司天， 寒气下临， 心气上从， 而火且明……鼽 嚏， 喜悲数欠” [4]122 。 少阳相火， 燔灼之性， 少阴君 火， 宣通之性。 少阳、 少阴司天之年， 火热淫于上， 灼金烁液， 金政不平， 津液逆乱， 涕、 衄、 窒可见， 如《素问· 五常政大论》 ： “少阳司天， 火气下临， 肺气 上从……革金且耗， 大暑以行， 咳嚏鼽衄鼻窒” [4]121 ， “少阴司天， 热气下临， 肺气上从， 白起金用， 草木 眚， 喘呕寒热， 嚏鼽衄鼻窒” [4]122 。 再如《素问· 本病 论》： “少阳司天， 火淫所胜， 则温气流行……胸中 热， 甚则鼽衄， 病本于肺” [4]146 ， “少阴司天， 热淫所 胜， 怫热至， 火行其政。 民病胸中烦热， 嗌干， 右胠 满， 皮肤痛， 寒热咳喘， 大雨且至， 唾血血泄， 鼽衄嚏 呕” [4]145 ， 斯此理也。 天人化一， 运气自然往复， 脏腑为之不衡。 中有 燥、 火偏胜， 实邪逆上者， 亦有阳长不及， 虚不收降， 火浮于上者， 亦即鼽、 衄发病与运气变化导致的内在 阳气不和密切相关。 谨天地之变， 气候之化， 先调其 中， 以御其身， 则阳气和利， 百病弗生。 如《素问·六 元正纪大论》 ： “先立其年， 以明其气， 金木水火土运 行之数， 寒暑燥湿风火临御之化， 则天道可见， 民气 可调， 阴阳卷舒， 近而无惑” [4]125 。
2. 方位地域论 天时有四季之别， 五脏以应 之， 地域有南北之分， 六腑以和之。 如《灵枢· 九宫 八风》： “风从北方来……内舍于肾……风从东方 来……内舍于肝” [5]115 。 脏腑各有其性， 方位亦有其 偏殊。 如《素问·阴阳应象大论》 ： “东方生风……西 方生燥” [4]9 。 西方之域， 燥气偏胜， 金政不平， 清降 不行， 滞结于中， 忤逆犯上， 则咳、 衄、 鼽为病， 如周 铭心教授发现随着西北燥证病变程度的加重， 常年 性变应性鼻炎患者症状有加重的趋势 [6] ； 东方之地， 风气偏胜， 肌腠不固之人， 受而病之， 风性轻扬， 犯 于阳位， 九窍痒而不利。 故医之治鼽， 同病而异治， “机” 因方位不一也， 如《素问·异法方宜论》 ： “黄 帝问曰： 医之治病也， 一病而治各不同， 皆愈何也？ 岐 伯对曰： 地势使然也” [4]19 。
3. 脏腑本病论 《素问· 本病论》 ： “谓之虚邪 贼风， 避之有时， 恬惔虚无， 真气从之， 精神内守， 病 安从来” [4]1 。 是故虽有外邪、 贼风致病， 总在乎真气 不守耳， 即人体脏腑不和与鼻鼽发病密切相关。
3.1 肺有寒热 肺居上焦， 开窍于鼻， 但其气虚 或冷， 则开合之机不利， 鼻道不通， 如 《灵枢 · 本神》 ： “肺气虚则鼻塞不利少气” [5]20 ， 阳气布津不利， 肃 降无权， 津化为涕， 逆犯于上， 如《诸病源候论·鼻病 诸侯》 ： “肺气通于鼻， 其脏有冷， 冷随气入乘于鼻， 故使津涕不能自收” [7] ， 《医法圆通 ·卷一》 ： “鼻流清 涕一证， 有从外感而致者， 有从内伤而致者。 从外感 而致者……从内伤而得者， 由心肺之阳不足， 不能统 摄津液” [8] 。 肺虚、 寒致鼽固然， 然肺为娇脏， 一气所 主， 肺中有热， 气亦为乱。 其有肺自病热， 宣肃失常， 逆气于上， 津液泛溢， 而病鼽者， 如《素问玄机原病 式 ·热类》 ： “由是肝热甚则出泣……肺热甚则出涕， 肾热甚则出唾也。 《经》曰： 鼻热者， 出浊涕。 凡痰、 涎、 涕、 唾稠浊者， 火热极甚。 销烁致之然也。 或言 鼽为肺寒者， 误也” [9] ， 《景岳全书·鼻证》 ： “鼻涕多 者， 多由于火。 故曰肺热甚则鼻涕出” [10] 。 有他脏病 热者， 扰于肺金， 肺中有热， 凉降不行， 病鼽、 衄者， 经谓之 “病本于肺” ， 如《素问· 五常政大论》 ： “从革 之纪， 是谓折收……其病嚏咳鼽衄， 从火化也” [4]119 。 《素问·至真要大论》 ： “火淫所胜， 则温气流行， 金 政不平……咳唾血， 烦心胸中热， 甚则鼽衄， 病本于 肺” [4]146 。 总谓之肺虚他火扰， 肺实自热病， 如《医学 纲目 ·鼻鼽》 ： “运气鼻鼽有二， 曰火攻肺虚鼻鼽， 二 曰金助肺实鼻鼽” [11] 。
3.2 脾胃气弱 脾处中央， 宗气源之， 以灌四旁， 以养九窍， 如《灵枢 ·邪气脏腑病形》 ： “十二经脉， 三百六十五络， 其血气皆上于面而走空窍……其宗气 上出于鼻而为嗅” [5]10 。 但其气弱， 生化无权， 五脏失 养， 清窍失聪， 则为不闻、 不明、 不听， 如《素问·玉 机真藏论》 ： “脾为孤藏， 中央土以灌四傍……其不 及， 则令人九窍不通” [4]31 。 《医学入门·卷四》 ： “鼻 塞久不愈者， 必内伤脾胃， 清气不能上升， 非外感 也” [12]337 。 卫气者， 水谷滑利之气也， 源于中焦， 旺于 脾胃， 脾气不足， 则卫气不化， 无以温分肉， 难于司腠 理， 外邪犯之， 鼻鼽亦作， 如《灵枢·本脏》 ： “卫气 者， 所以温分肉， 充皮肤， 肥腠理， 司关合者也” [5]72 。 太阴之脉， 环循胃口， 脾之气弱， 胃气逆犯， 挟饮上 干， 肺气失利， 则清窍不通， 病鼽， 如 《素问 · 脉解》 ： “所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者， 阳明并于上， 上者 则其孙络太阴也， 故头痛鼻鼽腹肿也” [4]78 。 综上， 脾 土养于五脏、 九窍， 但若中焦失转， 精微不布， 浊阴 逆上， 则会导致他脏、 九窍病变， 鼽亦囊也。
3.3 肾气偏衰 肾为水脏， 主于收敛， 封藏之本 也。 其气和、 其脏固， 则阳气内守， 精液收藏， 外邪弗 犯。 其气偏衰、 其脏失固， 则阳气外散， 精液不守， 逆 肺犯窍， 鼽嚏时作， 如《素问·宣明五气论》 ： “肾为 欠为嚏” [4]40 ， 《医理真传·卷之二》 ： “问曰： 病后忽 鼻流清涕不止， 忿嚏不休， 服一切外感解散药不应 而反甚者， 何故？ 答曰： 此非外感之寒邪， 乃先天真 阳之气不足于上， 而不能统摄在上之精液故也” [13] 。 年老之人， 易患上实下虚， 而鼻窍不利， 斯为此理， 如 《素问·阴阳应象大论》 ： “年六十， 阴萎， 气大衰， 九 窍不利， 下虚上实， 涕泣俱出矣” [4]10 。 又谓卫气出于下焦， 肾气偏弱， 卫气无根， 肌表失固， 内而阳气逆 犯， 外而风寒独侵， 气机紊乱， 涕、 嚏连作也， 如《灵 枢 ·营卫会生篇》 ： “营出于中焦， 卫出于下焦” [5]41 。 阳气不足， 封藏固然无权， 然肾者， 阴阳之本， 真阴 亏虚， 阳亦不藏， 气亦逆乱， 鼽亦为病， 如《医学入 门·卷四》 ： “凡鼻涕、 鼻渊、 鼽久甚不愈者， 非心血 少则肾水少 ， 养血则血升而火自降， 补肾则水升而火自 清” [12]337 。 故鼽之为病， 病于鼻， 关乎肺， 多缘肾也。
3.4 肝胆不和 鼻之所居， 肝胆所循， 如《灵 枢·经脉》： “肝足厥阴之脉……循喉咙之后， 上入 颃颡” ， “胆足少阳之脉……合于手少阳， 抵于颊， 下 加颊车” [5]28 。 肝胆者， 气机升降之枢纽， 津液不行之 机关。 其气和， 则九窍利， 五脏和， 其气乱， 则阴阳失 调， 诸病丛生。 中有肝阳不足， 升达不力， 心肺阳气不 养， 肌腠不固而病鼽者， 如《医学真传·嚏》 ： “肝主 肌腠……又肝脉内虚， 不能循脉而上， 但留于颃颡、 畜门间， 则频频而嚏” [14] 。 《灵枢 · 九宫八风》 ： “风从 东方来……内舍于肝， 外在于筋纽” [5]115 。 中有肝阴不 足， 内风萌动， 循经上犯鼻窍者， 如《三因极一病证 方论· 苁蓉牛膝汤》 [15] 主肝虚为燥热所伤之鼻鼽， 方 中以肉苁蓉、 牛膝、 熟地黄滋肝肾之阴， 白芍、 当归、 甘草专补肝之阴血， 木瓜舒筋以缓肝急。 甚有肝木不 条、 津液停滞、 饮气逆乱、 胁痛鼽嚏者， 如《金匮要 略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 ： “水在肝， 胁下支 满， 嚏而痛” [16] ， 抑或气郁不畅、 郁而化热、 热而化 风、 鼻痒目痛、 泪涕不止者， 如《本经序疏要·疗风通 用》 ： “然不有阴气凝聚， 阳在内不得出， 奋击为雷霆 者乎” [17] ， 《本经疏证·柴胡》 ： “盖肺不得肝胆之阳 上畅， 则无以使阴下归， 复其升降之常” [18] 。
3.5 肠胃气逆 肠者， 肺之表里， 下之魄门。 和 则一气流通， 闭则逆浊上犯， 肺气失降， 而见清窍混 浊， 九窍不通， 如 《素问 ·通评虚实论》 ： “头痛耳鸣， 九窍不利， 肠胃之所生也” [4]49 。 现代医学亦证明， 长 期摄入高热量、 高脂肪食物， 发生变应性鼻炎的危险 系数显著增加。
3.6 经脉虚实 脏气循经， 脉气周行， 脏腑有所 不和， 经脉便生虚实。 其中鼻处阳位， 诸脉汇聚， 其 息通利， 内本脏腑， 外关经络。 经之太阳， 谓曰藩篱， 卫于外而内自安， 但其失调， 外邪来犯， 则经气壅塞 抑或外泄， 营卫为之不和， 宣肃为之不力， 闭不通而 塞或宣不止而涕， 九窍不利， 如《灵枢 ·经脉》 ： “足 太阳之别， 名曰飞阳， 去踝七寸， 别走少阴。 实则鼽 窒头背痛， 虚则鼽衄” [5]30-31 。 手之阳明， 行于头面， 止于鼻旁， 但其气热， 则经气逆动， 循经上攻， 则衄、 鼽、 齿痛为病， 如《灵枢·经脉》： “大肠手阳明之 脉， 起于大指次指之端， 循指上廉， 出合……是动则 病齿痛颈肿。 是主津液所生病者， 目黄口干， 鼽衄， 喉 痹， 肩前臑痛， 大指次指痛不用” [5]24-25 。 故知鼻鼽为 病， 关于外邪， 由于脏腑， 不忘经脉也。 由此乃知， 鼻鼽所生， 关乎天、 地、 人三因， 然 脏腑本病， 正气内 “虚” 是为要源， 如《素问·评热病 论》 ： “邪之所凑， 其气必虚” [4]54 ， 《素问遗篇·刺法 论》 ： “正气存内， 邪不可干” [19] 。 正气衡， 其气周圆， 缜密细致， 邪不可干， 真气虚， 其气不圆， 卫外虚空， 邪气来犯， 病症变生， 如《圆运动的古中医学· 人秉 大气五行而生脏腑》 ： “中医的病理， 只是轴不旋转， 轮不升降而已” [20]9 ， 《圆运动的古中医学·时气本 病》 ： “病虽因于实气， 病实成于本气” [20]87 。 至此， 以 内虚、 不和为本， 关于时令变化、 方位地域的病机体 系逐渐显现。
治则治法
1. 因时制宜 时节更替， 阴阳往复， 运气变换， 天气不同。 太过之年， 顾其所胜， 司天之季， 晓其所 过， 升降之时， 顺其发藏， 则真气内守， 病安从来。 火 气流行， 炎火上攻， 鼽、 衄变生， 治以涵敛、 清泄、 越 而发之， 如《素问·六元正纪大论》 ： “少阳司天…… 鼽衄渴嚏欠……岁宜咸， 辛宜酸， 渗之泄之渍之发 之” [4]128 。 燥气流行， 气结不降， 阳热不平， 火灼肺 金， 治以收藏、 苦泄、 辛散结滞， 如《素问·六元正纪 大论篇》 ： “阳明司天……鼽衄……岁宜以咸以苦以 辛” [4]126-127 。 总之， 运气有风、 寒、 燥、 火之别， 观其 寒降温升以调其过则一， 所谓“以凉用温， 以温用 凉” 是也， 如《素问·六元正纪大论》 ： “观气寒温以 调其过……用热远热， 用温远温， 用寒远寒， 用凉远 凉” [4]128 。 用药味治已病， 应四时杜未患， 如 《素问 · 四 气调神大论》 ： “所以圣人春夏养阳， 秋冬养阴， 以从 其根， 故与万物沉浮于生长之门” [4]3 。 四时之变， 升、 浮、 收、 藏， 阴阳圆转， 环环相关。 夏火不洪， 宣通不 及， 积寒不去， 则冬藏无源， 九窍失煦， 如《圆运动 的古中医学 · 二十四节气圆运动简明图说》 ： “升极则 降” [20]1 ； 秋金不降， 炎火逆上， 阳气乏藏， 鼽、 衄以 生， 如《礼记· 月令》 ： “季秋行夏令， 则其国大水， 冬 藏殃败， 民多鼽嚏” [3] 。 故鼻鼽好发于冬春， 实关乎四 季。 顺春升、 夏浮， 应秋降、 冬藏， 则阳气得长、 以藏， 不虚、 不越， 阴阳和谧， 百病不生， 如 《素问 ·金匮真言 论》 ： “冬不按跷， 春不鼽衄” [4]6 ， 《素问 · 水热穴论》 ： “冬取井荥， 春不鼽衄” [4]92 。 纵观， 因时用药， 因时御 身， 因时制宜， 防治鼻鼽抑或百病之则也。
2. 因地制宜 地域不同， 寒温有别， 人存其中， 体质殊异， 故病机迥异， 治法不一， 如《素问·异法 方宜论》 ： “东方之域， 天地之所始生也， 鱼盐之地， 海滨傍水， 其民食鱼而嗜咸……故砭石者， 亦从东方 来。 西方者， 金玉之域……故毒药者亦从西方来。 北 方者， 天地所闭藏之域也……故灸焫者， 亦从北方 来” [4]19 。 东方临海， 其地好 “风” ， 其人表虚， “风” 邪易中， 痒、 疹之疾好发， 治宜固表御风； 南方之人， 其地势低， 其气偏热， 阳浮于上， 虚寒于下， 肺受热 灼， 卫气失源， 鼽、 嚏好发， 治以收敛固下， 如《医学 源流论· 五方异治论》 ： “人禀天地之气以生， 故其气 体随地不同。 西北之人， 气深而厚……东南之人， 气 浮而薄” [21] ， 《素问· 五常政大论》 ： “东南之气收而 温之” [4]121 ； 西方沙砾， 燥气主之， 凉降无权， 结滞中 焦， 燥火逆上， 痒、 痛、 不通， 治宜凉降开通， 如《圆 运动古中医学 ·燥气病》 ： “缘秋燥之时， 大气中已降 入地下之火， 忽然逆升， 与凉降之金气抵触……金火 裹束， 遂燥结于中气之间……以开散之” [20]112-113 ； 北 方地寒， 寒收太过， 阳郁化热， 伺极逆上， 病犯九窍， 治宜散郁清热， 如《素问· 五常政大论》 ： “西北之气 散而寒之……所谓同病异治也” [4]121 ， 《素问· 六元正 纪大论》 ： “寒政大举， 泽无阳焰， 则火发待时” 。 纵 观， 因地用药、 因地御身、 因地制宜， 防治鼻鼽抑或 百病之则也。
3. 因人制宜 运气变化， 地域区别， 风、寒、 燥、 火不一， 若人之正气充实， 虽脏腑应自然之变， 尚可协调而不致病， 倘真气内虚， 人受制于天地之 变， 协调不利， 则气行不圆， 阴阳失和。 故虽谓 “因 时、 地制宜” ， 总归于脏腑内病， 必察人之本身， 须因 人制宜也。 鼻鼽为患， 虚之肺、 脾、 肾、 肝， 实之胆、 胃、 大肠。 肺气虚寒者， 治宜温肺散寒、 宣通鼻窍， 如《圣济总录·鼻塞气息不通》 [22] 载人参汤主肺风上 攻， 鼻塞不通， 方以人参、 茯苓、 蜀椒温肺补虚， 麻 黄、 黄芩、 羌活宣降肺气， 通利鼻窍； 脾气虚弱者， 治 宜健脾升清， 降浊通窍， 如《东垣试效方·卷二》 [23] 载姜附御寒汤主中气不足， 善嚏， 不闻香臭， 方以干 姜、 人参、 升麻、 柴胡温升脾阳， 半夏、 羌活、 藁本等 降浊通窍； 肾阳不足者， 治宜温补肾阳、 温煦鼻窍， 如 《顾氏医经·卷六》 [24] 载羊肉天真丸主虚者鼻鼽， 时 流清涕， 方以羊肉、 人参、 苁蓉、 当归、 山药温补肝肾 之阳， 黄芪、 白术等温卫阳之虚； 肝阴虚者， 治宜柔肝 养阴、 息敛内风， 如 《三因极一病方论·卷五》 [15] 载苁 蓉牛膝汤主肝虚为燥热所伤之鼻鼽， 方中以肉苁蓉、 牛膝、 熟地黄滋肝肾之阴， 白芍、 当归、 甘草专补肝之 阴血， 木瓜舒筋以缓肝急。 一脏为病， 调其盛衰， 脏 腑兼夹， 视其主因， 审分度寸， 复其圆环。 总之， 脏腑 为病， 相互错杂， 灵活变化， 言难以尽， 治无以穷， 独 概之以 “因人制宜” 。
因时、地、人用药， 因时、地、人御身， 因时、 地、人以制宜， 是谓“三因” 制宜， 以为鼽 “三因之 则” 。 然人于天地之间， 承天地之变， 病总在于人， 病终归于脏腑， 故治鼽者， 以人为本， 旁及天、 地， 是为总则。
小结
纵观， 鼻鼽之论起于西周， 其理论发展则贯穿 整个中医史。 其病机繁杂， 治疗多变， 却又可简、 可 一。 现观鼽嚏， 过责于阳虚， 忘乎疾之万变， 有所或 缺； 现思疾病， 过究于细致， 欲百密不疏， 则穷之不 得。 谨于大道， 至简、 至朴， 以大化小， 则万变不离其 宗也， 如 《道德经·第三十四章》 言： “大道泛兮， 其可 左右” [25] 。
参 考 文 献
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[20] 彭子益.圆运动的古中医学.北京:中国中医药出版社,2007
[21] 徐灵胎.医学源流论.北京:中国中医药出版社,2008:54
[22] 赵佶敕.圣济总录.北京:科学出版社,1998:220
[23] 李杲.东垣试效方.上海:上海科学技术出版社,1984:30
[24] 顾允若.顾氏医经.苏州:苏州文新印书馆,1934:80
[25] 老子.道德经.合肥:安徽文艺出版社,2003:76
作者：陈旭青 周龙云 严道南 吴继勇