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腹直肌压痛──四逆散加减

  腹诊乃为中医四大诊法“望、闻、问、切”中切诊的内容,在七版教材《中医诊断学》中属于按诊的内容。七版教材对按诊定义为:按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位,以了解局部冷热、润燥、软硬、疼痛、肿块或其他异常变化,从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。关于运用腹诊法诊查疾病,早在《内经》、《难经》中就有记载,如《素问·至真要大论》说:“诸胀腹大皆属于热……诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。”《灵枢·百病始生》说:“其著于膂筋在肠后者,饥则积见,饱则积不见,按之不得。”《难经·五十五难》 说:“积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处。”东汉末年医圣张仲景“勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》……为《伤寒杂病论》”,将腹诊与方药有机地结合起来,开创了腹诊辨治疾病的先河,如《伤寒论》第138条言:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》说:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”此后历代医家各有发挥,或有专篇论述。

  河北中医学院刘保和教授在近40余年临床过程中,始终秉承《内经》、《伤寒论》之旨,并对腹诊有其新的认识。他在腹诊过程中让患者仰卧,两腿屈曲,暴露腹部,主要以大拇指用力由轻到重对患者腹部具体部位进行按压,以探查是否具有阳性反应,并与脉诊和患者主诉互参,临床诊治疾病疗效突出。刘保和善于在辨证论治的基础上抓主症,腹诊是其抓主症的一个方面,即有是证用是方。他认为在患者的复杂症状中,有二至三个症状体现了疾病的本质,将这些症状命名为主症,根据主症指导选方用药,疗效卓著。笔者撷其腹诊方证运用4则,以观其法。

  案1  腹直肌压痛──四逆散加减

  高某,女,36岁,2008年8月10日初诊。患者主诉阵发性汗出,伴有心悸,已一年,近半月加重。严重时夜寐汗湿衣被,且觉往来寒热。心悸时喜活动,两腿喜揉捏敲打,喜呼喊,大便两天一次,有不净感。舌淡红,苔薄白,脉弦。腹部按诊:上腹部腹直肌压痛。处方:柴胡10克,白芍10克,枳实10克,炙甘草6克。7剂,水煎服,日1剂。2008年8月17日复诊,汗出、心悸等大减,再予原方14剂而愈。

  按:《伤寒论》第318条言:“少阴病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”此方本为阳郁厥逆而设,但临证厥逆者少,究其病机乃为肝气郁滞,阳气受遏。气滞不畅则见腿喜敲打,敲打以疏通气滞。肝“在声为呼”,肝气郁滞而喜呼喊。李士材在《医学入门》又谓“肝与大肠相通”,肝气郁疏泄不畅而致大便有不净感。气滞发展进而现阳郁之征,阳气不布则恶寒,阳郁蓄久则化热,导致往来寒热,热甚则迫津外泄,故呈阵发性汗出,热扰心胸则心悸,活动时阳气得伸故心悸反而减轻。刘保和结合这些症状,同时抓住腹直肌压痛这一主症,辨为四逆散证而得效。

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