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呕吐泄泻王自立医案

  呕吐(水湿内停证)

  病案:张某,男,8岁。呕吐1天。

  1999年6月10日初诊。患儿于1天前出现呕吐,口干欲饮,饮入即吐,头痛,发热,颜面部轻度浮肿。小便量少,大便尚调,舌质淡,苔微腻,脉沉。

  诊断:呕吐。

  证属:水逆证。

  辨证:水湿内停,膀胱气化不利,胃失和降。

  治则:温胃化饮,利水渗湿。

  处方:五苓散加减。

  药物组成:猪苓9克,泽泻15克,白术10克,茯苓10克,桂枝9克,半夏10克,陈皮10克。水煎分3次服,一日一剂。

  服2剂后呕吐明显减轻,再服3剂,诸症悉除。

  按:《伤寒论》“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”此患儿是水入即吐之水逆证。水盛于热,颜面浮肿,小便量少是膀胱气化不利。方中泽泻为君药,其性咸寒,咸走水府,寒胜邪热;佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,并泻水热;用白术之燥湿,健脾助土;用桂枝之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水;泽泻得二苓之助,利水之功倍增,则小便利而水不蓄;方中酌加半夏以降逆和胃,陈皮助白术以燥湿并行其气。诸药合用,水逆之证自除。

  泄泻(湿热下痢证)

  病案:辛某,男,3岁。腹泻1天。

  2000年6月23日初诊。患儿因暑天饮用不洁饮料,出现腹泻。刻诊:泻下稀水样便,色黄臭秽,腹痛而柔软。烦躁口渴,尿少色黄,唇红而干。体温38℃,舌红苔薄黄,指纹紫滞。

  诊断:泄泻。

  证属:湿热下痢。

  辨证:患儿食不洁之物,致胃肠损伤,湿热内停,传化失常,而发生泄泻。

  治则:清热燥湿。

  处方:葛根芩连汤加味。

  药物组成:葛根6克,黄芩6克,黄连6克,麦芽6克,山楂6克,甘草3克。水煎分两服,一日一剂。

  服l剂后,体温为37.2℃,大便次数减少,为稀糊样便,腹痛明显减轻。再服2剂,大便正常。诸症除。

  按:患儿食不洁之物,致胃肠损伤,传化失常,而发生泄泻。肠中有热,故泻下急迫。湿热下注,粪便则色绿味臭,小便黄赤。舌红、苔薄黄、指纹紫滞,均为湿热内盛之象。本方重在清热燥湿,为《伤寒论》中治疗热性泄泻的主要方剂。方中葛根解肌于表;芩、连清热于里;甘草则合表里而调诸药。王自立言,此方治疗急性腹泻,不但适用于小儿,成年人亦常用之,多能应手而愈。

  癫证(心肾不交证)

  病案:患者马某,女,65岁。精神病史30年,加重2个月。

  2009年12月29日初诊。患者有精神病史30年,间歇性发作。2月前突然发病,时而多言,时而少语,晚上8~9点睡觉,夜间零点左右自醒,醒后打开室内所有灯,行走于房间内,喃喃自语,至凌晨3点左右复睡,入睡后时有惊叫。早晨6点起床,白天无目的性地活动,发病后走失2次。原来病后治疗即愈,但此次在专科医院治疗效不显。今日来诊,略显亢奋,自言自语,语无伦次,其女述食纳差,小便黄,大便调。舌红绛,无苔,脉细数。

  诊断:癫证(精神分裂症)。

  证属:心肾不交

  辨证:肾水不足,心火有余,水不能升,火不能降,则心肾不交,心火亢盛,热扰神明,发为癫证。

  治法:育阴潜阳,交通心肾。

  处方:黄连阿胶汤化裁

  药物组成:生地黄15克,丹皮15克,白芍10克,黄芩10克,黄连5克,五味子15克,酸枣仁30克,百合30克,阿胶10克,鸡子黄2枚。水煎分两服,一日一剂。

  二诊:服药7剂后,表情自然,面带笑容,可配合诊疗,其女述白天已无异常表现,入睡后无惊叫,但有梦呓,醒后浑然不知;纳食尚可,小便微黄,大便调,舌质红,无苔,脉细数。服药后症状缓解,药已中的,但夜间睡眠时仍有异常,仍为心肾不交,阳不入阴。上方加石菖蒲15克,桂枝5克。水煎分两服,一日一剂。

  三诊:继服中药7剂,对答已切题,其女述晚上10点入睡可至天亮,睡眠时偶尔自语,白天已如常;舌质红,少苔,脉细。患者诸症缓解,但舌质仍红,苔少,脉细。阴分仍虚,病本不除,病必不愈。上方加大生地用量,并加沙参30克。水煎分两服,一日一剂。

  四诊:患者如常,可以做家务,纳食可,夜寐可,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉细。

  上药继服7剂,巩固疗效。后诊舌质淡,苔薄白,脉沉细。遂停药,半年无复发。

  按:对于“癫证”古代医集早有论述,《素问·脉要精微论篇》:“衣被不敛,言语善恶,不避亲属者,此神明之乱也。”点明了病位。心主神明,病位在心。《难经·二十难》从阴阳的角度指出了癫狂的病因说:“重阳者狂,重阴者颠。”《医家四要·病机约论·癫狂者审阴阳之邪并》提出具体方药:“盖癫之为病,多因谋为不遂而得,宜以安神定志丸治之。”

  现代对于癫证的治疗多从痰气郁结、心脾两虚着手,此为常证。而肾水不足,心火有余,亦可发为癫证;水不能升,火不能降,火扰神明,轻则不寐,重则为颠。王自立在此病案中以黄连阿胶汤治之,疗效显著。首诊时他即指出:“此阴分虚。”点明发病之本为肾阴虚,肾虚水不足,不能制心火,心火扰神明,发为此病。治当滋肾水,清心火。

  黄连阿胶汤载于《伤寒论》治“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”之证候。该方在用药上滋阴与降火同用,其中用阿胶、芍药咸寒以滋养肾水;黄连、黄芩苦寒以清降心火;鸡子黄则有融通水火之功。加生地、丹皮清热养阴、五味子上安心神,下滋肾阴;酸枣仁养心安神,百合与生地相配即为百合地黄汤,亦可养阴清热。

  二诊时药已中的,再加石菖蒲宁神开窍,佐以桂枝有引火归元之意。三诊加大生地用量,并加沙参30克,以加强养阴之力,加用二药的原因在于舌质,在本案中舌质是非常关键的辨证依据。患者舌质由开始的绛红到停药前的淡舌,说明经过治疗肾水已复,心火已降。此例,舌质是中医辨证、治疗的客观指标。

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