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治验重症呃逆证 降逆通腑法

  “呃逆”古称“哕”,俗称“打嗝”,如《素问·宣明五气篇》曰“胃气逆为噦(哕)”。呃逆的病因病机非常复杂,几乎寒热虚实、七情六欲皆可致病。其病状轻重不一,轻者常不治自愈,重者缠绵难愈。中风及久病并发呃逆者,多属危候。当见病知源,探究虚实,始可奏效。笔者选用降逆通腑法治验重症呃逆证二则,谈点肤浅经验。 

  验案一

  牛某,男,35岁,2013年5月9日初诊。

  诉:打嗝一周,加重两天。患者打嗝昼夜不停,腹胀便少,欲便无便。近2日已输液(奥美拉唑、西米替丁、克林霉素、佐氧氟沙星、654-2)未能取效。

  刻诊:打嗝频频,声音洪亮,全腹胀硬,拒按,叩诊鼓音,舌苔白腻厚,两脉弦滑。证属肠胃积滞逆气上冲为“呃逆”,治以降逆通腑法。

  组方:姜半夏20克,厚朴50克,陈皮30克,木香20克,赭石30克,砂仁10克,大黄10克,生姜20克。2剂,水煎服。

  用法:嘱患者先用凉水把药浸泡1小时,水面高出药面2厘米。煎开后改微火熬10分钟即淋出。2煎加水600毫升,煎至200毫升(约需30分钟以上)淋出,与头煎药合并,一日分2次温服。配合电针,穴用:鸠尾、中脘、天枢、气海、内关,每日一次。

  患者次日来述,服药1次,3小时后呕吐大量水液,打嗝即见好转。过半夜入睡4小时。当日稀便2次,矢气频频,腹胀已减。嘱原药继服。

  5月29日来述,上次共服药1.5剂即愈。但前天又犯打嗝,28日加重,自感气上攻心(剑突部)和咽部攻疼,昨夜未眠,两天无便。诊见打嗝重势如前次,四诊所见亦同,仍用前方药和电针。30日来诊时述,已服药一剂,打嗝未减,且加干呕阵作(即打嗝时气上攻咽,欲吐无物),整夜未眠,腹胀仍重。

  嘱原药继服,另加调中四消丸,一次6克,6小时一次,便通即停。

  5月31日复诊,30日下午6时汤药与丸药同服。至夜11时、3时,便畅2次,矢气频频,打嗝、腹胀已减大半。

  6月3日来诊述,6月1日中午打嗝已停,已能进食。但心口部隐隐作痛,咽下食物亦痛。查舌苔已退,全腹已软,脉沉无弦滑。考虑其痛为逆气攻冲所致,现已气平,当会自复。

  按:患者年轻体健,虽呃逆几天,又不得眠,尚无虚象。从打嗝声响,舌苔厚腻,脉象弦滑。腹诊全腹胀硬为“气滞邪实”的病机,故遵《金匮》“噦而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈”之旨,用苦辛通降法,取半夏、厚朴、陈皮、木香、赭石理气降逆,加大黄通腑导滞,砂仁、生姜和胃,交通上下,服药一次吐出水液,而打嗝顿减,是药效初达,助自身祛邪,邪去则正安。

  患者初次病愈后两周余,原症复作,且在呃逆中加干呕症状,服药一剂未能取效,加用具有通利作用的调中四消丸与汤药合服2次始能取效。考其原因,初次煎药是遵医嘱自煎,故效较速,第二次发作开药4剂是用煎药机煎药,药机煎药是4剂装入大布袋内泡1小时煎1小时即成。药中含有易挥发起理气作用的那些药及久煎易失效的大黄会遭破坏,药效大减。加服丸药始取良效。

  验案二

  郝某,男,25岁,2013年7月26日初诊。

  诉:打嗝1天,憋气如喘3天。患者1周前,患感冒发热39℃,服药(不详)1天即退热,但增加胸痛(左乳头部),憋气如喘已3天。25日拍胸片示,左胸腔积液。医嘱要其住院,患者不同意,遂来门诊。当日即用清开灵、克林霉素输液一次,及服清肺化痰药一剂。26日胸痛好转,但增加打嗝,持续不断。

  刻诊:打嗝频频声稍高,舌苔白腻厚,脉象弦滑,全腹胀硬,上腹拒按。证属:外邪束表,肺气郁闭,失于肃降,故症见胸痛憋气,肺气不降,腑气不通,气机上逆,以成呃逆。拟用清降肺气通腑法。

  组方:瓜蒌30克,桑白皮30克,葶苈子30克,枳壳15克,郁金20克,赭石30克,姜半夏15克,覆花15克,厚朴60克,木香20克,大黄10克。3剂,水煎服。

  7月29日二诊:胸痛憋气止,白天打嗝无休止,夜间阵作,稍可入眠,但腹胀不减,欲便不畅,舌脉如前。原方继进3剂,加调中四消丸1袋,日3次。

  8月3日三诊:药已服完,打嗝减少,已能安眠,大便未泻,腹胀未减。前方赭石改40克,姜半夏改20克,大黄改15克单包单煎。先泡1小时,一、二煎各煎5分钟,再入煎药机煎出的药液中同服。次日便仍不畅,加用麻仁润肠丸2丸,日2次。

  8月7日四诊:患者未按时服药,四天只服汤药两剂,丸药已服10丸。大便已畅,6日打嗝已止,纳增眠安。查舌苔已退,全腹已软,已无拒按,脉转沉数,呃逆告愈。

  按:肺与大肠相表里,大肠与胃同属阳明经。患者病起外邪束表,肺气郁闭,无力通调水道下输膀胱,水饮内生成为饮邪肺气更为壅塞,致大肠传导失权,积滞停留,气机难降,胃气上冲已成呃逆腹胀,显示脏腑生理病理上的因果关系,故采用肺胃同治。

  方用瓜蒌、桑白皮、枳壳、郁金、葶苈子清肺利饮,开胸中结气;赭石、姜半夏、旋覆花和胃降逆,厚朴、木香、大黄通腑导滞,滞下气通,逆气始降。三组药(肃肺、降逆、导滞)通调三病位(肺、胃、大肠),用药物的归经为主,君臣佐使,相互为用,病势由上而下逐减,便畅滞下,呃逆即止。

  由腑实气逆引起呃逆,方书辨治少见。笔者连续诊遇两例,都属腑实气逆呃逆证,其病机既相同又有别,治疗方法也同中有异,皆取良效。

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