王文彦教授是国家级名老中医， 享受国务院特殊 津贴， 首创治疗鼓胀分三期辨治 [1] ， 疗效显著。卢秉 久教授是其关门弟子， 为辽宁省名医， 肝胆病专家， 尽 得王老真传， 并且在王老的鼓胀分期论治上加以创新 和发展， 笔者有幸能成为卢老师的弟子， 现将卢老师 治疗鼓胀的临床经验加以介绍， 希望有益同道， 造福? 苍生。
病因病机
《灵枢 ·水胀》篇所云： “鼓胀如何 ?? 岐伯曰： 腹 胀��色苍黄， 腹筋起， 此其候也” [2]196 。这是现存对 臌胀的最早记载， 而后根据其病因病机的不同， 有 “气 鼓” “血鼓” “水鼓” “虫鼓” 之名， 然气、 血、 水三邪互 相交互为患， 虽有主次之分， 但却非单独为病。臌胀病 因甚是复杂， 与肝脾肾密切相关。 《素问 · 至真要大论》 云 “诸湿肿满， 皆属于脾” [2]159 ， 可见湿困与脾的运化 关系密切。肝气郁滞太过， 横逆犯脾， 脾失健运， 或脾 阳、 脾气虚， 中土不运， 致三焦不通， 决渎失司， 进而可 影响水液的运行， 导致清阳不升， 浊阴不降， 水谷之精 微无法输布以奉养它脏， 水湿不能正常转输以排泄体 外， 湿郁于中， 出现肿满。病延日久， 肝脾日益虚弱， 进 而累及于肾。久而久之肝脾肾三脏失调， 三焦气化不 利， 气血运行不畅， 气血瘀滞。所以， 臌胀基本病机是 肝脾肾三脏的功能失调， 气滞、 血瘀、 水饮聚于中 [3] 。
分期辨治
1 早期 （肝功能代偿期）
主要表现为右胁隐痛或胀痛， 乏力倦怠， 胃脘胀， 纳呆食少， 大便溏薄， 淡暗， 苔白腻， 脉弦或弦细。彩 超显示： 肝内回声粗糙不均， 表面凸凹不平， 肝、 脾静 脉扩张， 食管及胃底静脉曲张， 但肝功、 凝血酶原时 间、 血象等指标正常。 辨证分型肝郁脾虚， 气滞湿阻。治以疏肝健脾， 行气化湿。师云： 鼓胀早期多见白厚腻苔， 湿聚为主， 故化湿之法应多加运用， 兼以活血。药用柴胡、 半夏、 木香、 陈皮各 15g， 苍术、 茯苓、 厚朴、 郁金、 鸡内金各 20g， 焦三仙 10g。方中柴胡、 陈皮、 木香化湿行气； 半 夏、 苍术、 茯苓、 厚朴健脾化湿、 醒脾； 郁金、 丹参活血 养血； 鸡内金、 焦三仙消食导滞， 助脾运化， 且鸡内金 可软肝消积， 全方共奏气行， 湿化， 血行之功。 2 中期? （肝功能部分代偿期）
表现为腹满加重， 右胁部剧痛， 拒按， 不思饮食， 甚则恶心欲吐， 面色苍黄， 彩超显示： 肝脏明显缩小， 脾大。肝功： 血浆白蛋白降低。凝血四项： 凝血酶原 时间延长， 尚无出血、 腹水等临床表现。 辨证分型肝郁脾虚， 气滞血瘀。治以疏肝健脾， 行气活血， 软坚散结。师云： 因气为血之帅， 气滞日久 则血瘀； 湿阻则气机运行不畅， 更加重气滞， 此期癥积 已成， 舌质多紫暗或有瘀斑瘀点， 脉弦涩。药用柴胡、 枳壳、 蒲黄各 15g， 川楝子、 延胡索、 丹参、 当归、 茯苓、 薏苡仁、 苍术、 海螵蛸、 鸡内金、 棕榈炭、 侧柏炭各 20g， 莪术、 鳖甲各 10g。方中柴胡、 枳壳、 川楝子疏肝行气； 延胡索、 蒲黄、 五灵脂、 丹参、 当归活血养血； 鳖甲软坚 散结； 茯苓、 薏苡仁、 苍术健脾化湿； 海螵蛸、 鸡内金护 胃助运。
3 晚期 （肝功能失代偿期）
除中期表现外， 伴有腹胀胀大， 甚则如鼓， 青筋曓 露， 少尿， 便溏， 腰膝酸软， 舌体胖大， 舌质淡， 苔白滑， 脉弦滑或细涩。肝功检查可见： 血浆白蛋白显著降低。 A/G<1。凝血四项： 凝血酶原时间明显延长， 凝血酶原 活动度明显降低。血常规示： 白细胞、 红细胞、 血小板 等均减少， 彩超示： 肝硬化， 脾大， 腹水。可同时有衄 血、 吐血、 便血。
辨证分型肝脾肾三脏俱损， 气、 血、 水代谢失调。 治以疏肝健脾， 活血消癥， 分消水湿。药用三七 5g； 阿 胶、 柴胡、 桂枝、 陈皮各 15g； 大腹皮、 葶苈子、 白术、 苍 术、 泽泻、 棕榈炭、 侧柏炭各 20g； 黄芪、 薏苡仁、 车前 子、 海螵蛸各 30g； 附子 10g。方中柴胡舒肝； 黄芪、 白 术、 苍术、 茯苓补脾化湿； 陈皮、 大腹皮、 葶苈子行气利 水， 其中葶苈子乃力量迅猛， 不可久用； 薏苡仁、 车前 子、 泽泻利水渗湿， 使湿去有路； 附子、 桂枝温阳化气 行水； 三七、 阿胶、 棕榈炭、 侧柏炭以补血止血， 预防? 出血。
验案举隅
范某， 男， 59 岁。2015 年 12 月 26 日初诊。该 患乙肝病史 20 余年， 肝硬化病史 10 余年， 1 年前出 现腹水， 半年前出现过呕血， 现主要症见右胁肋部胀 满不适， 腹大如鼓， 面色黄而晦暗， 鼻易出血， 口苦， 纳呆便溏， 日 4 ～ 5 次， 舌暗红、 苔白腻， 脉沉弱。肝 功示： 总蛋白 （TP） ： 55.0 g/L， 白蛋白 （ALB） ： 26.0 g/ L， 球蛋白 （GLOB） ： 30.0 g/L， 白球比 （A/G） ： 0.9， 谷 丙转氨酶 （ALT） 60.0U/L， 谷草转氨酶 （AST） 66.0U/ L， 总胆红素 （TBIL） 61.6μmol/L。彩超示： 肝硬化， 脾大， 腹水。凝血四项： PT： 33.5 秒， PT%： 45， APTT： 46.8 秒； 血常规： 白细胞 （WBC） ： 3.2×10 9 /L， 红细胞 （RBC） ： 3.76×10 12 /L； 血红蛋白 （HGB） ： 100g/L； 血小 板 （PLT） ： 90×10 9 /L； 诊断： 鼓胀 （肝功能失代偿期） 。 辨证属脾肾阳虚， 瘀浊交阻。治以温阳健脾， 化瘀利 水。予茵陈术附汤化裁。药用茵陈 40g， 白术 15g， 阿 胶 15g， 三七 10g， 丹参 20g， 藕节炭 30g， 蒲黄炭 20g， 陈皮 20g， 茯苓 20g， 腹皮 20g， 车前子 20g， 桂枝 20g， 炙附子 6g， 海蛸 30g， 内金 15g。用法： 日 1 剂， 水煎 服， 共 9 剂。二诊： 腹水渐退， 胁肋胀闷改善， 饮食可， 无口苦， 大便仍溏， 舌质淡红， 苔白腻， 脉沉细。上方 去蒲黄炭、 腹皮、 丹参， 加苍术 20g、 木香 15g、 白豆蔻 10g、 蒲黄 15g。用法： 日 1 剂， 水煎服， 共 9 剂。虽腹 水渐退， 然利水不宜过急， 急恐伤正气， 故减去腹皮等 利水之品， 气帅血行， 气虚血滞， 气血不行， 水湿不化。 故加入苍术、 木香、 白豆蔻、 蒲黄， 使气充、 血行、 瘀化， 则腹水自消。三诊： 诸症缓解， 肝功基本恢复， 继续以 扶正祛邪之法， 随症加减治疗 4 个月后， 彩超示： 腹水 已消退， 肝硬化程度较前亦有明显改善。患者体质明 显好转， 此后坚持门诊随诊， 定期复查相关检查。按 语： 此患者脾肾阳气虚弱， 湿困血瘀为患。故卢老师 用茵陈术附汤加减。方中茵陈利湿退黄； 附子温阳化 浊； 卢师常言茯苓、 桂枝二药伍丹参取其活血化瘀之 功； 伍白术取其温阳利水之意， 卢师常以二者兼顾； 陈 皮合腹皮理气健脾利水； 车前子利小便实大便； 鸡内 金健脾消食； 三七化瘀不伤正， 止血不留瘀； 阿胶养血 止血， 三七合阿胶以止血养血活血； 藕节炭、 蒲黄炭可 预防出血； 卢师谓血络阻滞日久， 非草木药之力可去， 故用海螵蛸搜络去其邪。卢师云： 气郁血滞， 气血不 和乃水湿停留的主要原因， 故治疗应注意行气、 活血 以助利水。鼓胀之为病， 临证变化多端。必须严格把 握病机， 辨证准确， 攻补兼施， 用药灵活， 方可获良好 的疗效。
参考文献
[1] ? 卢秉久， 刘欣 . 王文彦教授治疗臌胀 80 例经验总结 [J]. 辽宁中 医志， 1998， 25（2） ： 75.
[2] ? 王庆其 . 内经选读 [M].?北京： 中国中医药出版社， 2000.
[3] ? 周仲瑛 . 中医内科学 [M]. 北京： 中国中医药出版社， 2007： 281.