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张磊治疗反流性食管炎经验

反流性食管炎是指胃食管反流引起的食管黏膜炎症,常表现为反酸、咽部及胃脘部有烧灼不适感、吞咽困难、胸骨后烧灼或疼痛等症状。西医治疗该病见效迅速,但容易反复发作。张磊教授从医70余载,专注于中医经典的研究与临床实践创新,中医底蕴深厚,创立“临证八法”,于2017年荣获“国医大师”称号。笔者有幸侍诊于张磊教授,现将其治疗反流性食管炎的经验浅述如下。
 
1 明理溯源
1.1 病因病机
张磊教授重视对疾病的审证求因,以探本求源,把握疾病的变化和证型在某一阶段的病机本质。张磊教授认为反流性食管炎的病因不外乎寒邪客胃、情志所伤、饮食失宜、脾胃虚弱等导致的胃气失和。反酸、胃灼热、胸骨后灼痛作为反流性食管炎的明显症状,其病位在胃,与肝、脾、肺相关。《素问·玉机真脏论》言:“五脏者,皆禀气于胃。胃者,五脏之本也。”脾胃乃后天之本,气血生化之源,是调治疾病的重要环节。《灵枢·经脉》言:“足太阴之脉,其支者,复从胃,别上膈,注心中。”如《仁斋直指方》言:“心之包络与胃口相应,往往脾痛连心。”[1]焦树德教授认为:“胃失和降,积气上逆,虚里失畅,宗气不行,心血受阻,则发心胸疼痛之证。”《素问·阴阳应象大论》云:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝。”酸之病多责之于肝,肝主疏泄,协助脾胃的消化与胆汁的排泄。《寿世保元·吞酸》说:“夫酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”[2]阐明了反酸与肺脏亦有关系。肺金被火所灼,不能克伐肝木,肝气犯胃土,胃气失和,则酸水上犯。再者,肺的宣发肃降正常,则胃气和降,中焦升降相宜。
 
1.2 病性
反流性食管炎属于脾胃病证,张磊教授认为其病性不外乎寒热两端。正如《证治汇补·吞酸》曰:“大凡积滞中焦,久郁成热,则本从火化,因而作酸者,酸之热也;若客寒犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也。”[3]张景岳认为,脾胃虚寒与寒邪客胃,导致胃阳被遏,脾胃失于运化,导致反酸。李丹溪认为,吞酸者乃湿热郁积于肝所致。张磊教授认为,临床多见寒热错杂之证,因人身之寒热有赖于气机调节,脾胃调运三焦气机升降,而随着人们生活方式的改变,常有饮食不节,易损伤脾胃,以致脾胃失运。肝肺左升右降,共同调理气机,若肝肺功能失调,则影响气机调节,最终致寒热错杂。脾胃虚弱日久,津液不充,出现吞咽困难的噎膈症状,后期也可因进食不畅,肝气郁结,导致心烦胸闷、虚实夹杂的郁证。
 
2 治疗特色
2.1 立法
张磊教授常以“通”“和”“补”三法治疗反流性食管炎,同时重视调畅气机。通法常以理气、消痰、化积治疗以痰湿、食积为主的病证。和法用于寒热错杂、肝胃不和之证。补法则以健脾养胃、益阳滋阴之法治疗以脾胃虚弱为主的症状。
 
2.2 用药
张磊教授认为反流性食管炎的治疗重在调理脾胃气机,以“运通疏达”为基础,提出治脾之病在于运,不在于补,常用山楂运脾行滞。治胃之病在于通,常少佐大黄,使胃腑通降,则脾气得升。用升发之药调理脾胃,升清降浊,且兼顾肝胆,肝胆有协调脾胃运化之功,常用柴胡、佛手疏肝和胃,使肝气疏,胆气降,以助中焦升降之机[4]。
 
针对反酸症状,张磊教授创立金佛乌贝散(佛手10g,郁金10g,浙贝母10g,煅乌贼骨30g),在临床中取效颇佳。金佛乌贝散是在乌贝散基础上加入佛手、郁金。佛手有疏肝理气和胃的功效,郁金有疏肝理气凉血的功效,二药相配,能调理肝胃气机。故金佛乌贝散具有疏肝和胃、清心安神、止酸的功效,针对肝胃不和型反流性食管炎效果较好。对于反酸严重、患病日久的患者,张磊教授常用自拟止酸散(枳实10g,白及10g,浙贝母10g,煅乌贼骨30g,重楼15g)治疗,因患者久病,脾胃气机失调日久,胃络损伤,必有瘀滞,故治疗应和胃化瘀。方中枳实破气消积,可促进胃肠的收缩运动;白及敛疮生肌,对胃黏膜有保护作用;浙贝母泄热散结,重楼清热解毒消肿,二者可化胃中积热;乌贼骨止酸。此方为散剂,方便服用,在临床上取效颇佳。
 
多数患者常出现烦躁、失眠的症状,张磊教授认为此不仅是肝胃不和所致,因心与胃关系密切,“意”乃思维精神活动,为精血所化生,根于脾胃所运化的水谷精微,胃不和则卧不安,所以用疏肝和胃、调心健脾法治疗精神方面的症状,常用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗。针对寒热错杂证,张磊教授治以温脾清胃,常用半夏泻心汤加减治疗,以平调寒热。脾虚易酿痰湿,治宜健脾燥湿化痰,常用苍白二陈汤加减治疗。若脾阳不足,则温脾时不忘运脾,常用砂半理中汤加减治疗。
 
3 辨证分型与治疗
张磊教授辨证时以五脏气机升降为准绳,根据病因病机,并结合临床,把反流性食管炎分为肝胃不和、寒热错杂、痰湿阻滞、脾胃虚弱4个基础证型。在治疗上善用调和理气、温阳健脾之药,根据自己的临床经验加以验方金佛乌贝散,又常用柴胡、黄芩疏肝和胃,半夏、干姜降逆止呕,人参、大枣健脾护中,以调理脏腑气机,恢复脾胃正常功能。
 
3.1 肝胃不和
临床主要特征为常因情志不遂而致胃灼热,反酸,嗳气,心烦胸闷,胸骨后或近心窝处烧灼痛,口苦,口干,两胁疼痛,便干,舌红,苔白,脉弦。此证为肝胃气机升降失调。情志为病,常因肝疏泄失常而引发,肝气郁结则心胸烦闷。若肝气犯胃,则肝胃气机升降失常,故出现嗳气、反酸症状。临床常用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗,方中柴胡疏肝气,黄芩和胃清热,半夏、生姜和胃降逆,人参、大枣健脾护中,茯苓健脾安神,龙骨、牡蛎止酸。
 
3.2 寒热错杂
临床主要特征为胃灼热,反酸,泛吐清水,胃脘痞闷,喜温喜按,神疲乏力,大便质黏,舌淡红,苔薄白或黄,脉滑或沉细。此证为脾胃气机升降失调。脾胃为气机升降之枢纽,然脾易虚,胃易热,脾胃易酿寒热错杂之证。若脾失健运,清气不升,则神疲乏力,脾阳受损则胃脘喜温喜按。胃失和降则反酸。临床常用半夏泻心汤加减治疗,方中半夏、干姜降逆止呕,黄连、黄芩清胃热,人参、大枣补脾气,甘草调和诸药,共奏平调寒热之功。
 
3.3 痰湿阻滞
临床主要特征为胸闷,咽中有痰,吞咽不利,脘腹呕恶,泛吐清水,心悸头晕,身体困重,食少纳呆,口中黏腻,大便不爽,舌淡,苔白,脉滑。此证为脾肺气机失调。脾为生痰之源,肺为贮痰之器。若脾失健运,痰湿内生,阻滞气机,则见胸闷、头晕、呕恶;脾失运化,水湿内停,可引起肺气宣降失常,痰停于肺,痰随气而动,则患者自觉咽中有痰,吞咽不利。湿性重浊,则见身体困重;湿性黏滞,则见口中黏腻、大便不爽。临床以苍白二陈汤加减治疗,方中半夏、陈皮燥湿化痰,茯苓健脾利水,苍术、白术增强健运脾胃之功。
 
3.4 脾胃虚弱(阳虚)
临床主要特征为脘腹胀满,泛吐清水,恶心,嗳气,神疲乏力,食少纳呆,四肢不温,便溏,舌淡,苔白,脉沉细弱。此证初为脾气不充,久之脾阳不足。脾失健运则脘腹胀满,食少纳呆,周身乏力。脾胃阳虚则四肢不温,便溏,脾胃气机失调,阳虚失于温煦,则清水上泛。临床以砂半理中汤加减治疗,方中砂仁醒脾化湿,半夏和胃降逆燥湿,理中汤温中焦之阳,以恢复脾胃运化功能。
 
4 验案举隅
(1)患者,女,69岁,2019年6月5日初诊。患者自述胃灼热、反酸多年,伴有右胁隐痛,平躺可缓解。症见:心烦易怒,咽喉有烧灼感,胸骨后无疼痛,口干不苦,纳食后稍有腹胀,二便平,难寐多梦,舌淡红,苔白,脉弦细。中医诊断:吐酸;辨证为肝胃不和。张磊教授予以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合金佛乌贝散加减治疗。处方:柴胡10g,桂枝6g,龙骨、牡蛎各30g(先煎),黄芩片10g,清半夏10g,党参片10g,茯苓10g,佛手10g,郁金10g,浙贝母10g,煅乌贼骨30g(先煎),甘草片6g。每日1剂,水煎服。服用15剂后,患者右胁隐痛消失,反酸、胃灼热症状明显减轻,心情逐渐开朗,纳食后偶有嗳气,仍有入睡困难。续用上方15剂。2个月后随访,患者已无明显不适。
 
按语:本案患者右胁隐痛、食后腹胀、脉弦细乃肝胃不和之象。《四明心法·吞酸》说:“凡为吞酸尽属肝木,曲直作酸也。”故酸之为病,多责之于肝。肝木常克伐胃土,正如《杂病源流犀烛》言:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”[5]肝气左升,胃气右降,若肝气犯胃,胃失和降,则出现酸水上犯,进而咽喉有烧灼感。因肝主疏泄,调畅气机,调节情志,且肝藏魂,若肝郁不疏则易引发情志类疾病,故患者见难寐多梦、心烦易怒之症。《素问·逆调论》言:“胃不和则卧不安。”胃为五脏之本,且脾胃同属中焦,运化水谷,协调气机升降,若肝气郁而化火,横逆犯胃,胃气不得通降,肝胃之热循经上犯于心,则导致心烦意乱,难寐多梦。故治疗以调和肝胃、镇摄精神为主。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤为调摄精神之良方,方中柴胡、黄芩共奏疏肝理气、燥湿和胃之功,大枣、人参可顾护中气、和胃健脾,龙骨、牡蛎可镇摄心神、抑酸护胃。因患者反酸多年,肝胃气机失和,故在乌贝散基础上加入佛手、郁金,以奏疏肝和胃之功。
 
(2)患者,男,28岁,2019年8月23日初诊。症见:胃脘嘈杂不舒,不思饮食,常有嗳气,反酸,胃灼热,自觉咽中发紧,口干口苦,周身乏力,心烦眠差,小便略黄,大便质黏不畅,舌淡红,苔略黄腻,脉沉无力。中医诊断:嘈杂;辨证为寒热错杂。张磊教授予以半夏泻心汤合金佛乌贝散加减治疗。处方:清半夏10g,黄芩片10g,黄连片10g,党参片10g,干姜10g,茯苓30g,佛手10g,郁金10g,浙贝母10g,煅乌贼骨30g(先煎),甘草片6g。每日1剂,水煎服。服用10剂后,患者胃脘不适减轻,已有食欲,大便顺畅,仍有反酸、胃灼热之感,咽中发紧与口干、口苦症状消失,仍有身疲乏力感。续用上方15剂,患者自感身体好转,偶有胃脘胀,余无明显不适。张磊教授予以理中丸口服,2个月后随访,该患者无不适症状。
 
按语:本案患者为湿热之邪停滞中焦,导致脾虚胃热。脾为太阴湿土,恶湿;胃为阳明燥土,喜润。若湿热之邪停滞中焦,则易致寒热错杂,进而影响脾胃气机升降。若胃失和降,则见胃中嘈杂、嗳气、反酸。脾气不升,则见身疲乏力,并影响精微津液的输布;津液不能上承,则见口干咽紧。患者湿热蕴结中焦,且有寒热错杂之象,故出现小便略黄、大便质黏不畅的症状。舌淡红、苔略黄腻、脉沉无力均为寒热错杂之象。故治疗以平调寒热为主。半夏泻心汤寒热共治,可恢复中焦脾胃升降之枢机,兼以金佛乌贝散理气止酸,二者合用,共奏健运脾胃之功。
 
5 小结
针对反流性食管炎,张磊教授善于调理中焦脾胃,重视五脏之间的气机升降关系,善于运用升发与通降药物,以协调脾升胃降,在临床治疗反流性食管炎中取得良好的效果,为反流性食管炎的中医治疗提供宝贵的经验。
 
来源:中国民间疗法 作者:耿锰行 孙玉信
河南中医药大学 河南中医药大学第三附属医院

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