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孙志广治疗腹泻型肠易激综合征的临床经验

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一组持续或间歇发作,临床表现为腹部不适、排便习惯及大便性状的改变,缺乏器质性改变的肠道功能紊乱性疾病[1]。临床诊断为病程大于6个月,且诊断前3个月内该症状持续存在,按照大便的性状将IBS分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型4种类型,其中腹泻性IBS多见[2]。近年来,IBS的发病率呈上升趋势,西医目前仍以对症治疗为主,而中医治疗IBS疗效显著,有明显优势。历代古籍中没有该病的病名记载,根据临床症状可将其归于“腹痛”“泄泻”等范畴。中医药治疗不仅可改善肠易激症状,还可审证求因,辨证论治,标本兼顾,疗效得到患者认可。孙志广教授系南京中医药大学博士研究生导师,师从孟河学派传人单兆伟教授,行医30余年,博采众长,治学严谨,学验俱丰,擅长治疗消化道相关疾病,立法遣方独到。笔者有幸跟师学习,多有获益,现将孙志广教授治疗腹泻型IBS经验总结如下。
 
1 病因病机
根据患者的临床症状特点,腹泻型IBS可归于“泄泻”“腹痛”等范畴,其病因主要与感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱等有关。孙志广教授认为,其病位在脾,与大小肠、肝、肾等脏腑关系密切,其主要病机以脾虚为主,或兼寒湿,或兼气机郁滞,或兼肾阳虚衰。
 
孙志广教授认为,脾虚导致的IBS与饮食不节、劳累过度、脾胃虚弱等密切相关。脾主运化,喜燥恶湿;大小肠司泌浊、传导;肝主疏泄,调节脾运;肾主命门之火,暖脾助运,腐熟水谷;若脾运失司,小肠无以分清泌浊,大肠无法传导,水反为湿,谷反为滞,混合而下,则出现泄泻。因此,湿是主要的病理因素,脾虚夹湿是导致IBS发生的关键因素。
 
孙志广教授认为,脾虚夹有肝郁导致的IBS多与情志失调有关。临床常见有烦躁易怒、焦虑和抑郁等精神症状的患者,伴有大便次数增多,临床使用疏肝理气法能明显改善其症状。由此可见,脾的运化有赖于肝的疏泄,肝主疏泄能促使脾升胃降,使水谷浊气从肠道而出。若肝失疏泄,肝郁气滞,肝气乘脾,脾失健运,则发泄泻,正如《景岳全书·泄泻》所云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食。”
 
孙志广教授认为,脾虚伴有肾阳虚衰的IBS患者多与年老体虚、久病及肾有关。脾为后天之本,依赖肾阳之温煦,脾虚久泻则下元失养,可致命门火衰;肾虚则火不暖土,脾运不健,久病则脾肾阳虚;且肾为胃之关,肾气不化,关闭不利,易出现大便溏泄。《景岳全书·泄泻》指出:“肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更后,阳气未复,阴气盛极之时,则令人洞泻不止也。”由此可见,重视脾肾之间的关系也是治疗IBS的关键。
 
2 辨证施治
孙志广教授认为,IBS在治疗时应将辨证与辨病相结合,结合现代药理学研究遣方用药,治疗多选轻清平和之药,少用温燥滋腻之品。治疗以固本健脾、理气化湿为主,重视整体观念的运用。
 
2.1 脾虚夹湿证
IBS患者病程较长,若出现大便时溏时泄,饮食稍寒凉,则大便次数偏多,或夹有水谷不化,纳食欠香,平素多有胃脘部胀闷不舒,肢体倦怠乏力。孙志广教授指出此是脾胃虚弱兼有寒湿的表现,认为当以补气运脾化湿为基本治法,常以参苓白术散作为主方。方中人参补益脾胃之气,白术、茯苓健脾渗湿,共为君药。山药补益脾肺,莲子肉健脾涩肠,白扁豆健脾化湿,薏苡仁健脾渗湿,均可健脾止泻,共为臣药。佐以砂仁芳香健脾,行气和胃,健脾化湿;桔梗宣利肺气,一是配砂仁调畅气机,治胸脘痞闷,二是升提肺气,以通调水道,三是载药上行,使全方兼有肺脾双补之功。炙甘草、大枣补脾和中,调和诸药。诸药相合,可益气健脾,渗湿止泻。临床多以党参、太子参健脾,行气化湿多用砂仁、豆蔻,消食导滞多选用焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麦芽、炙鸡内金等,升发脾胃清阳可加葛根、升麻等。
 
2.2 肝气犯脾证
IBS患者多因情绪变化而诱发,平素因紧张、焦虑或胸胁胀闷、嗳气、纳少而因腹痛腹泻,泻后痛减。孙志广教授认为此多是脾虚伴肝气不疏的表现,治疗以疏肝健脾理气为主,选用参苓白术散合痛泻要方作为主方。方中白术苦甘而温,补脾燥湿以培土,为君药;白芍酸寒,柔肝缓急以止痛,为臣药;陈皮理气燥湿;防风具有升散之性,合白芍助疏散肝郁,伍白术助脾之清阳,祛湿助泻。四药相合,补脾渗湿而止泻,柔肝理气而止痛,使脾健肝柔,痛泻自止。抑肝常用麸炒白术、炒白芍;理气常用合欢皮、佛手、郁金等;因情志抑郁而诱发IBS者,酌加调心安神之品,如郁金、首乌藤、合欢皮、酸枣仁、百合等。
 
2.3 脾肾阳虚证
IBS患者若出现形寒肢冷,每于黎明前腹痛作泻,泻后则安。孙志广教授指出此为脾肾阳虚的表现,治疗以温肾暖脾、涩肠止泻为主,方用附子理中汤加减。方中干姜、附子辛热,温脾暖胃,助阳祛寒为君药;人参、白术益气健脾,补虚助阳,燥湿运脾助生化,共为臣药;佐以甘草缓急止痛,调和诸药。四药相伍,可温中阳,补脾气,助运化。温阳药还可予以桂枝、淫羊藿等,收涩止泻可用石榴皮、炒五味子、乌梅等;若兼有腹胀、排便不尽者,可用木香、槟榔;大便溏薄、排便次数多者,可加石榴皮、禹余粮等;腹痛重者,加芍药甘草汤,还可加延胡索、川芎等活血药。临床发现,气虚湿邪不重时使用黄芪,健脾止泻效果更佳。
 
3 验案举隅
患者,女,48岁。患者因“间断腹泻3个月,加重7d”于2019年12月21日就诊。患者为中年女性,平素嗜食肥甘厚味,3个月前出现腹泻,未予重视,腹泻较重时服用易蒙停可缓解,腹泻时有出现。为求中医治疗,故来本院门诊就诊。刻下症:神清,精神可,大便溏薄,每日3~4次,少腹时有隐痛,怕冷,小便尚可,纳寐尚可。舌胖边有齿痕,苔薄白,脉沉细。肠镜检查未见明显异常。西医诊断:腹泻型IBS。中医诊断:泄泻,寒湿困脾证。予理中汤加减治疗,处方:党参片12g,麸炒白术12g,炒白芍15g,茯苓12g,桂枝10g,干姜6g,砂仁6g(后下),豆蔻6g(后下),附片6g(先煎),石榴皮15g,麸炒薏苡仁15g,陈皮10g,延胡索15g,14剂,水煎服。二诊:服药后患者腹泻症状明显改善,腹痛不适改善,大便质稀,遂去延胡索,继服14剂。三诊:服药后大便成形,每日1~2次,余症缓解,继服上方7剂,诸症尽退。嘱患者饮食宜清淡有节制,避免进食生冷油腻,调畅情志,保持乐观心态。
 
按语:该患者平素嗜食肥甘厚味,湿邪内蕴脾胃,兼有怕冷的表现,临床辨证为寒湿困脾,治疗以温脾化湿、理气止泻为主,方选理中汤加减。方中茯苓、砂仁、豆蔻、薏苡仁、陈皮温化寒湿,健脾除湿;桂枝、附子温中散寒;延胡索、陈皮理气止痛;石榴皮止泻。二诊时腹痛不适改善,故去延胡索。全方以温阳健脾为主,理气止痛为辅,取得较好的临床效果。
 
4 小结
孙志广教授认为,IBS病位在脾,与大小肠、肝、肾等脏腑关系密切,其主要病机以脾虚为主,或兼寒湿,或兼气机郁滞,或兼肾阳虚衰,治疗以固本健脾、理气化湿为主,重视整体观念的运用,临证时常依据不同证型灵活运用各种治法,相兼应用,主次有别,不拘泥于分期,故临床疗效显著。
 
来源:中国民间疗法 作者:李镇 聂炜珏 朱丽 孙志广
南京中医药大学第二附属医院 南京中医药大学

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