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治疗痢疾七法《先醒斋医学广笔记》缪希雍

痢疾是以大便次数增多, 便下赤白脓血, 腹痛, 里急后重为主症的一类病证。 《黄帝内经》称此病 为 “肠澼” “赤沃” , 指出其主要病因是感受外邪和 饮食不节。 痢疾属现代临床常见病、 多发病。 明朝末 年著名医家缪希雍(以下称 “缪氏” )代表著作之一 《先醒斋医学广笔记》 (以下简称《广笔记》 )记载 了缪氏治疗临床各科常见病心得体会及所用效方并 附有相关医案。 该书自问世以来, 在医林产生很大影 响, 其中医案被多部医书所引用 [1] 。 首届国医大师周 仲瑛教授亦对其推崇备至, 认为其对当代中医内科 疾病诊疗具有重要指导意义, 临床中医师及医学生 当认真研读之。 《广笔记》中治疗痢疾诸方, 皆由缪 氏斟酌所定, 随证加减变化, 十分详尽, 且所载诸方 与以往方书诸多不同, 而投之辄效, 百不爽一, 所谓 独开门户者也 [2]32 。 笔者通过深入研究 《广笔记》痢 门, 发现其治疗痢疾确有特色, 并可总结为如下七大 治法。

清热燥湿法

夏秋之际, 暑湿秽浊易于滋生, 饮食不节, 起居 失常, 劳倦过度, 外邪侵犯, 湿热内蕴, 壅滞气血, 气血相搏, 脂膜血络受损, 化脓血下注, 则成湿热 痢。 缪氏秉承朱丹溪之学, 认为痢疾发病以 “湿热为 本” [3] , 常以清热燥湿法治之。 缪氏擅用单方 (著有 《本草单方》 ) , 治痢尤喜用 滞下如金丸。 滞下如金丸, 是把姜汁浸过的黄连炒后 研末, 再用姜汁和水跌丸, 如梧子大, 每服四钱 [2]27 。 黄连, 味苦, 寒, 无毒, 主肠澼, 腹痛下痢, 调胃厚 肠, 仲淳称黄连为 “滞下之神草” [4]248 。 缪氏精研本草 (著有 《神农本草经疏》 ) , 且较之前人更为重视炮 制 (著有 《炮炙大法》 ) , 用辛温之姜汁佐制黄连, 防 止黄连过于苦寒而败胃, 有驱邪不伤正之意, 而且现 代药理研究表明, 黄连对除宋内氏以外的痢疾杆菌 均有较强的抗菌作用, 而生姜对宋内氏痢疾杆菌却 有较强的抗菌作用。 药不专力不宏。 虽黄连治痢乃古 人成法, 而缪氏信之重、 任之专, 手眼之高妙, 实属超 出尽常。 例如, 陈赤石督学, 因校士过劳感暑, 滞下纯 血, 缪氏方中即用有川黄连三钱以清热燥湿 [2]29 ; 黄聚 川年兄太夫人患痢, 所授方中用有黄连 [2]29 ; 缪氏家 弟稚端, 幼年痢甚, 服药方中仍有用川黄连一钱 [2]30 。 男女老幼患痢, 缪氏用黄连以清热燥湿法治之者十 之七八。

通因通用法

明朝以前, 某些医家已经认识到治疗痢疾宜用 通利之法。 宋代严用和《济生方 ·痢疾》 曰: “余每遇 此证, 必先导涤肠胃” [5]44 , 又云: “太凡痢疾, 不先去 其积, 虽获暂安, 后必为害” [5]45 , 宋代杨士瀛 [6] 也指 出: “痢出于积滞……不论色之赤白, 脉之大小, 皆通 利之, 以无积不成痢也” 。

缪氏在继承前人的基础上, 据通因通用之法, 化 裁古方枳实导滞丸和木香槟榔丸, 创制大黄丸, 此 方取李东垣《内外伤辨惑论》枳实导滞丸和张子和 《儒门事亲》 木香槟榔丸通因通用、 行气下积之意, 而药味精简、 疗效卓著, 用于治疗临床表现为脘腹 痞满胀痛, 赤白痢疾, 里急后重, 舌苔黄腻, 脉沉实 有力之痢初起壮实者: “川大黄一斤, 白芍药六两, 炙 甘草三两, 槟榔四两, 木香一两, 枳壳四两” [2]29 。 方 中仿枳实导滞丸, 重用大黄一斤为君, 攻积泻热, 使 积热从大便而下; 次重用白芍为臣药, 调和营血, 柔 肝缓急止痛; 又仿木香槟榔丸之意, 佐以辛温苦降之 槟榔、 木香、 枳壳, 行气导滞, 消痞除胀; 炙甘草有调 和诸药之功, 故为佐使之药。 此方大黄用量独大, 其 性猛利, 胃弱者禁施 [2]29 , 且宜用丸剂, 取 “丸者, 缓 也” [2]171 之意。

补虚化湿法

痢疾的治疗, 自古有 “忌补” 之说, 缪氏则以为不 然, 其治痢谨守病机, 虚则补之, 大胆突破, 开创了 用补法治疗痢疾的先河。 用补虚益气、 健脾化湿之 品, 治疗体虚湿蕴之痢疾的治法, 即为补虚化湿法。 此法用于素体亏虚, 或年老体虚, 或久痢致虚者。 可 症见下痢频频, 腹痛隐隐, 腹部胀满, 乏力, 纳呆; 甚至呕恶不止, 食入即吐, 即为 “噤口痢” [3] 。 痢疾以 “噤口痢” 最为严重, 因胃气一绝则不治矣。 例如 “庚子秋, 华氏妹归宁, 忽痢, 日夜几百行, 身热, 发呕, 一呕数十声不绝。 吴医争欲下之, 且曰: 补即死矣” [2]30 。 缪氏不以为然, 认为患者素体亏虚, 该补则补, 力排众议, 立法补虚化湿, 疏方: 人参、 炒 黄连、 白扁豆、 升麻、 滑石、 炙甘草、 橘红。 方中人参 补虚损, 益真元, 坐镇中州, 为督帅之师; 白扁豆、 炙 甘草补虚养脾; 升麻入脾胃经, 善引脾胃清阳之气上 升; 黄连、 滑石、 白扁豆化湿; 橘红健脾化湿。 药证相 应, 患者 “二剂势稍缓, 更数服愈” [2]30 。

凉血解毒法

若时行疫痢病重, 疫毒弥漫, 邪滞肠中, 窜扰营 血, 灼伤血络, 迫血妄行, 血渗外溢, 则可兼有发斑 疹, 又当治以凉血解毒之法。 例如缪氏治毒痢及发疹时疹毒下利方: “鲜忍冬 藤数两, 地榆五钱, 川黄连四钱, 黄柏二钱, 黄芩二 钱, 炒白芍三钱, 炙甘草二钱, 醋升麻六分” [2]31 。 以 方测症, 该方主治患者可表现为, 起病急剧, 痢下鲜 紫脓血, 赤多白少, 皮肤可见有红色斑疹, 肛门灼热, 后重感甚, 渴欲饮水, 舌质红绛, 舌苔黄燥, 脉滑数。 缪氏组方用药注重配伍, 君臣主次分明, 重用鲜忍冬 藤, 其性味甘寒, 可清热解毒, 凉血止痢; 地榆味苦 性寒入血分, 长于泄热而凉血止血, 而功能清热解 毒; 二药合用, 共奏凉血解毒之功, 共为君药; 臣药 为苦寒之黄芩、 黄连、 黄柏三药, 清热解毒, 清上中 下三焦之湿热; 升麻升清降浊而尤善清解阳明热毒, 白芍酸寒, 和阴血、 泻肝火, 共为佐药; 炙甘草和中解 毒, 是属佐使之用。 此方切中病要, 纲举目张, 故常 能事半功倍。

化瘀止痢法

缪氏少年博览群书, 壮年以后出游行医, 为人 豪爽, 交友甚广 , 搜集民间单方验方, 并通过自己验 证, 有效者笔之于书, 所谓 “缁流羽客, 樵叟村竖, 相与垂盼睐, 披肝胆, 以故搜罗秘方甚富” [2]2 。 其中 缪氏运用化瘀止痢法治疗痢疾的秘方“治血痢痛 甚汤液” [2]32 , 即 “传自包瑞溪学宪” [2]32 , 并 “试之神 效” [2]32 : 乳香、 没药各七分五厘, 炒白芍五钱, 甘草 五分, 醋升麻七分, 枳壳五钱, 川黄连五钱, 滑石末三 钱, 山楂三钱。

此方用于气血瘀阻之证, 久病入络, 湿热久滞, 阻碍气血运行, 瘀血阻于肠络, 络伤血出, 便血下行, 血色紫黯, 便溏日久, 腹痛有定处, 按之痛甚, 泻而不 爽, 或可扪及腹块, 舌黯紫斑, 脉弦细或涩。 方中乳 香、 没药二药, 相须而用, 功善行气活血, 化瘀止痛; 白芍与甘草相伍, 即张仲景芍药甘草汤, 酸甘化阴, 调理肝脾, 养血和营, 柔筋止痛; 升麻善引脾胃清阳 之气上升, 枳壳行气导滞以助活血而止痛, 此二味同 用, 一升一降, 调畅气机, 使清阳得升而浊气得降; 黄连善除脾胃大肠湿热, 乃治痢之要药; 滑石甘淡而 寒, 能利水湿而清瘀热; 山楂入肝经, 亦能行气化瘀 止痛, 兼能止泻止痢。

清热利尿法

久痢不愈, 湿热伤阴, 津液日耗, 或素体阴虚, 感 邪而病痢, 遂为阴虚痢。 缪氏认为, “阴虚火多, 故不 受补, 又不宜燥” [2]31 , 喜用滑石等药清热利尿。 例如一贵族少年 “暑月出外, 饮食失宜, 兼以暑 热, 遂患滞下” [2]31 。 而旅途之中, 缺医无药, 在回家 的路上, 病情偶尔自行好转, 但 “归家腹痛不已, 遍 尝诸医之药” [2]31 , 诸医多用 “苍术、 黄连、 厚朴、 枳 壳、 陈皮” 等燥湿药, 患者 “药入口痛愈甚, 亦不思 食” [2]31 , 其父遂请缪氏诊治。缪氏诊视后认为, 该 患者素体阴虚人也, 病痢既久, 阴液更伤, 虽病本 湿热, 但尤不宜用苍术、 黄连等燥湿药, “更以滑石 一两为细末, 以牡丹皮汁煮之, 别以白芍药酒炒, 五 钱, 炙甘草二钱, 炒黑干姜五分, 水煎, 调滑石末服 之” [2]31 。 此方即以甘淡而寒之滑石为主药, 清热利 尿以治痢, 蕴含 “利小便所以实大便也” [7] 之妙。 患者 “须臾小便如注, 痛立止” [2]31 , 效如桴鼓。 疏利肺气法 缪氏认为, 治疗痢疾, 与泄泻不同。 治疗泄泻, 可 以偶尔有用罂粟壳、 诃子以止泻。 而痢疾本属湿热涩 滞不行, 药忌兜涩, 法宜疏利。 其根据《黄帝内经》 脏腑生理功能关系 (肺与大肠表里相关) , 首次提出 治疗痢疾疏利肺气的方法。 《素问·经脉别论》云: “脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱” [8]95 。 肺气喜通利而恶闭涩。 又 大肠者为肺之腑, 若大肠有湿热留滞, 则肺家亦必有 热。 “倘误用罂粟壳、 诃黎勒, 使湿热无所宣泄, 肺 气不得下行, 非惟滞下增剧, 湿热熏蒸, 上干乎肺, 则胀闷、 气逆、 不得眠、 不思食诸证至矣” [2]32 。 大肠 的传导功能, 依赖于肺气的宣发肃降, 欲调整大肠之 传导功能, 亦要调整肺脏之宣降功能。 又脾为肺之 母, 母病日久必损子脏, 此即母病及子, 反之亦然。 临床运用此法时, 可选用桔梗、 白芷、 浙贝母、 紫苏 等药以配合他法使用, 可以提高疗效。

综上, 本文通过分析研究缪氏《广笔记》中有 关治疗痢疾的方药、 医案及相关论述等内容, 总结 出缪氏治疗痢疾七大治法。 虽然其中清热燥湿、 通 因通用属治痢常法, 凉血解毒、 化瘀止痢, 亦古已 有之; 但缪氏在继承前人的基础上, 皆有所发挥而 有助于临床疗效的提高。 而补虚化湿、 清热利尿、 疏利肺气, 则确属缪氏新知, 更值得学习研究。缪 氏治痢诸法, 笔者于临床运用亦时时见有疗效显 著者; 现代临床医师治疗痢疾可以大胆借鉴而辨证 运用。

参 考 文 献

[1] 宋佳,闫晓凡.缪希雍《先醒斋医学广笔记》用药特色探讨. 中华中医药杂志,2015,30(9):3361-3364
[2] 缪希雍.先醒斋医学广笔记.田代华,田鹏,点校.天津:天津科 学技术出版社,2002
[3] 朱震亨.丹溪心法.王英,竹剑平,江凌圳,整理.北京:人民卫生 出版社,2005:52
[4] 缪希雍.神农本草经疏.郑金生,校注.北京:中医古籍出版社, 2002
[5] 严用和.严用和医学全书.王道瑞,申好真,主编.北京:中国中 医药出版社,2006
[6] 杨士瀛.仁斋直指方.盛维忠,王致谱,傅芳,等,校注.福州:福建 科学技术出版社,1989:381
[7] 吴瑭.温病条辨.南京中医药大学温病学教研室,整理.北京: 人民卫生出版社,2005:95
[8] 王冰,撰.黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社,2012:95

【作者】 丁亮; 肖燕; 李文林; 陈涤平;

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