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从湿论治腹泻

腹泻是临床上一种常见的疾病,是以排便的次数增多,粪便稀溏,甚至出现水样便为主要症状,也就是人们常说的“拉肚子”。中医学认为,腹泻主要与湿邪这一病理因素有关。《黄帝内经》记载:“伤于湿者,下先受之”“湿盛则濡泻”。湿邪类水属阴,具有趋下性质,故湿邪容易侵袭人体下部,湿邪偏盛则出现腹泻的症状。《景岳全书》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃。”腹泻主要是因湿邪伤及脾胃而致,基本病机为湿邪偏盛,容易损伤脾阳,困遏气机,导致脾运化功能失去调节。小肠的分清泌浊和大肠的传导功能都依赖于脾气的运化功能,脾虚失运,则水谷不化,肠道清浊不分,传导功能失司,故而发生腹泻。
 
腹泻四时皆可发病,夏季是其高发季节。这时气候炎热,雨水较多,热蒸湿腾。《儒门事亲》云:“故湿之气……其化在天为雨,在地为泥,在人为脾,甚则为泄。”又因长期吹空调,湿气加重。这些外界湿邪侵袭人体,最易困脾而致脾虚,若正气不足,抵邪无力,就会引发腹泻。“无湿不成泻”,除了外感湿邪,内伤脾胃而致湿邪内生也很重要。《景岳全书》曰:“若饮食不节,起居不实,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃至合污下降而泻痢作矣。”炎热夏季,若贪食生冷之品,饮食不节制,寒湿内生,可直接损伤脾胃,导致脾失健运,水湿不化,引起腹泻。湿邪容易伤脾,脾虚又易内生湿邪,二者互为因果。如素体脾胃虚弱,不能受纳水谷、运化精微,反而聚水成湿,致湿滞内生,清浊不分,形成腹泻。
 
根据腹泻湿盛伤脾、脾运失调的病机特点,应总以健脾化湿为治疗原则。运用补益之品以健脾益气,如山药、黄芪、党参等,使用芳香化湿类药物以燥湿,如藿香、苍术、白豆蔻、砂仁等。张景岳认为“治泻不利小水,非其治也”,并提出分利之法治疗泄泻原则,“凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。”这与朱丹溪“利小便所以实大便也”的观点不谋而合。所谓“利小便以实大便”,即通过小肠的泌别清浊作用,吸收食物残渣中过多的水分,使水湿从小便排出,从而达到大便成形的目的,代表药物为车前子。李中梓全面系统地阐述了治泻九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,其中淡渗治法位居于首。淡渗治泻法是指通过用甘淡渗湿药物使湿邪从小便排出,从而达到引湿下行,导邪外出的目的,也就是所谓“利小便以实大便”。
 
《杂病源流犀烛》云:“是泄虽有风、寒、热、虚之不同,要未有不源于湿者也。”不论寒热虚实诸证,腹泻均可出现湿的兼证。外感寒湿,或过食生冷,可致寒湿内盛型腹泻。寒湿内盛,脾失健运,清浊不分,表现为粪便清稀,甚如水样,肠鸣腹痛,食欲不振,胸脘痞闷,或伴有恶寒发热,鼻塞头痛,肢体沉重酸痛,小便清长,舌苔白腻,脉濡缓。此时可以选用藿香正气散以芳香化湿、散寒解表,尤适用于夏月感寒伤湿,脾胃失和而致的恶寒发热,上吐下泻,即为现代医学之胃肠型感冒。风寒外散,寒湿内化,脾运有权,则吐泻、腹痛、寒热诸症可除。若湿邪偏重,胸闷腹胀尿少者,应着重化湿利湿,利小便以实大便,可治用胃苓汤。胃苓汤由五苓散与平胃散组成,可燥湿健脾,行气利水。若寒重于湿,腹胀冷痛者,可用理中丸温中祛寒健脾。
 
感受湿热之邪,湿与热相兼并见,可致湿热内盛型腹泻。湿热互结,损伤脾胃,传化失常,症见泻下急迫,溏泄不爽,大便黄褐色,气味臭秽,肛门灼热感,小便短赤,烦热口渴,舌红苔黄腻,脉滑数。此时宜选用葛根黄芩黄连汤以清热利湿止泻。若在夏暑期间,因感受暑湿而伤及胃肠,暑为阳性,且多挟湿,其性炎热升散,易伤津耗气,还可兼见发热,头身困重,烦渴自汗等症状,可用新加香薷饮合六一散以清暑利湿止泻。
 
脾胃虚弱型腹泻,因脾虚运化无权,湿浊内停,水谷不化,清浊不分,表现为大便时而便溏、时而泄泻,易反复发作,每进食生冷油腻或难消化食物,排便次数就明显增多,粪便中还会伴有不消化的食物,不思饮食,胸脘痞闷,面色萎黄,肢体困倦,舌淡苔白,脉细弱。因脾虚而引起腹泻,长期腹泻脾气愈虚,此时应当治以健脾补虚为主,多以四君子汤为基础方,辅以化湿之品,故方药可采用参苓白术散以健脾渗湿止泻。此外,还需要认识到腹泻的发生除与脾胃密切相关,还与肝、肾等脏腑有关,治疗时应予以兼顾。
 
湿邪是导致腹泻发生的重要条件,“虚邪贼风,避之有时”,因此在起居生活中应注意避免湿邪的侵害,远离潮湿环境,避免涉水淋雨。平时养成良好的饮食习惯,饮食有节,多以清淡易消化食物为主,避免过多食用寒凉的食物。“正气存内,邪不可干”,又因泄泻之本无不在脾胃,因此除了避免邪气侵害,调养脾胃,培养正气,提高机体抗病能力也很重要。适当摄入一些药食同源的食物以健脾利湿,如怀山药、白扁豆、莲子、大枣、薏苡仁、赤小豆等。也可以选择艾灸以健脾益胃、驱寒除湿、扶正祛邪,穴位可以选择足三里、关元、神阙、阴陵泉、丰隆等。如果腹泻严重,甚至一天十多次,会使人体脱水,需要引起足够的重视,应及时去医院进行检查治疗。(孙婉丽 廖华君)

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