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泄泻反复发作 痛泻要方合四逆散加减

泄泻是以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样为主症的病证,病程较长,反复发作者,称为泄泻,严重者泄泻可夹有黏液或脓血便。泄泻可见于多种疾病,如消化系统功能或器质性病变、其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症且病程较长,反复发作者。
 
历代医家对泄泻的论著颇多,认识日趋完善,病因强调湿邪致泻的主导性,病机重视肝、脾、肾的重要作用。受此启发,笔者对泄泻主要从肝、脾、肾进行论治,并且打破“久泄不可利小便”的传统禁忌,提出“久泄不可过利小便”的观点。
 
辨证施治
 
治肝
 
情志失调,烦恼郁怒,肝气不舒,横逆乘脾,脾失健运,升降失常调。传导失司,则大便溏泄。如《景岳全书·泄泻》曰:“凡遇怒气便作泄泻者,必先于怒时夹食,致伤脾胃。”治以疏肝为主,配合健脾、清热、化湿。
 
肝气乘脾
 
症状:泄泻肠鸣,情志诱发,腹痛攻窜,泻后痛减,心烦郁怒,胸胁胀闷,嗳气叹息,舌质淡红,舌苔薄白,脉弦或滑。
 
治法:抑肝扶脾。
 
方药:痛泻要方合四逆散加减(炒白芍、炒白术、防风、陈皮、柴胡、炒枳壳、野麻草、鬼针草、焦神曲、炮姜、甘草)。
 
肝郁脾虚
 
症状:泄泻肠鸣,矢气频作,腹痛攻窜,泻后痛减,心烦郁怒,胸胁胀闷,嗳气叹息食欲不振,神疲乏力,舌质淡,苔薄白,脉细弦。
 
治法:疏肝健脾。
 
方药:痛泻要方合四神汤加减(炒白芍、炒白术、防风、陈皮、柴胡、枳壳、云茯苓、淮山药、芡实、莲子、荷叶、甘草)。
 
肝郁湿热
 
症状:泄泻肠鸣,矢气频作,腹痛攻窜,泻后痛减,心烦郁怒,胸胁胀闷,嗳气叹息,纳食减少,烦热口渴,肛门灼热,舌质淡红,舌苔黄腻,脉弦滑数。
 
治法:抑肝扶脾,清化湿热。
 
方药:痛泻要方合葛根芩连汤加减(炒白芍、炒白术、防风、盐陈皮、北柴胡、枳壳、粉葛根、枯黄芩、黄连、野麻草、鬼针草、甘草)。
 
治脾
 
长期饮食不节,饥饱失调,中伤脾胃;或劳倦内伤;或久病体虚;或禀赋不足,素体脾虚,不能受纳水谷,运化无权,聚水为湿,积谷为滞,湿滞内生,清浊不分,混杂而下,发生泄泻。如《脉因证治·内伤泄泻》:“脾虚泻之因,脾气素虚,或大病后,过用寒凉,或饮食不节,劳伤脾胃,皆成脾虚泄泻之症。”治以健脾益气为主,酌情加以化湿、清热。
 
脾胃虚弱
 
症状:便溏或泻,迁延反复,食欲不振,食后脘闷,饮食不慎,则便溏泻,面色不华,神疲倦怠,舌淡苔白,脉象细弱。
 
治法:健脾益气止泻。
 
方药:四神汤合五味异功散(茯苓、淮山药、芡实、莲子、焦神曲、炮姜、党参、炒白术、陈皮、桔梗、仙鹤草、甘草)。
 
脾虚湿阻型
 
症状:腹痛便溏,迁延反复,稍进油腻,或食寒凉,则便溏泻,纳食减少、脘闷不舒,面色萎黄,神疲倦怠,舌质淡胖边有齿痕,舌苔白腻,脉滑或濡。
 
治法:健脾益气,化湿止泻。
 
方药:四神汤合平胃散加减(茯苓、淮山、芡实、莲子、薏苡仁、炮姜碳、苍术、厚朴、泽泻、桔梗、仙鹤草、车前子)。
 
脾虚湿热
 
症状:泄泻腹痛,泻下急迫,泻而不爽,粪色黄褐,气味臭秽,肛门灼热,烦热口渴,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。
 
治法:健脾益气,清化湿热。
 
方药:四神汤合葛根芩连汤加减(茯苓、淮山药、芡实、莲子、葛根、黄芩、黄连、车前子、野麻草、鬼针草、甘草)。
 
中气下陷
 
症状:泄泻不止,滑脱失禁,脱肛,脏器下垂,神疲乏力
 
声低懒言,舌淡苔白,脉象细弱。
 
治法:益气健脾,升阳固涩。
 
方药:补中益气汤加减(生黄芪、潞党参、炒白术、陈皮、升麻、柴胡、石榴皮、煨诃子、炮姜碳、仙鹤草、桔梗、甘草)。
 
治肾
 
久病肾阳受损,或房事无度,肾气亏损;或年老体弱,命门火衰;或先天肾气不足,致脾失温煦,运化失职,水谷不化,均可发为泄泻。如《景岳全书·泄泻》曰:“有命门火衰作泻者。”治以温补肾阳为主,酌情加以健脾、清热、化湿。
 
脾肾阳虚
 
症状:五更泄泻,完谷不化,肠鸣腹痛,泻后则安,形寒肢冷,腹部喜暖,腰膝酸软,食欲不振,舌淡苔白,脉象沉细。
 
治法:温补脾肾,固涩止泻。
 
方药:八神汤加减(补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、焦神曲、炮姜、云茯苓、淮山药、芡实、莲子、仙鹤草、桔梗)。
 
寒热错杂
 
症状:腹痛肠鸣,五更泄泻,完谷不化,便夹黏液,形寒怕冷,脘腹喜暖,口干口苦,心烦嘈杂,舌淡或红,舌苔黄腻,脉象细数。
 
治法:寒热并行,攻补兼施。
 
方药:乌梅丸加减(乌梅、制附子、炮姜碳、桂枝、黄连、黄柏、黄芪、焦神曲、马齿苋、仙鹤草、桔梗、甘草)。
 
临证心得
 
选方体会
 
笔者虽将泄泻分为三脏九个证型辨治,但实际上主要用痛泻要方、葛根芩连汤、四神汤、四神丸、乌梅丸五个基本方为主,酌情合并或加减应用。
 
痛泻要方
 
经过中医治疗肠易激综合征的综述发现,国内大多数学者对本病都有一个共识:即病位主要在肝脾;肝失疏泄,脾虚失运,肝脾不和为其主要病机,其余证型多由肝气乘脾,肝脾不和,肝郁脾虚,肝郁湿热演变而成;在治疗上多为抑肝扶脾为基本治法,大多用痛泻要方为主随症加减治疗。
 
八神汤
 
古方“四神丸”由补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣组成,用于治疗脾肾阳虚的泄泻。
 
闽南民间验方“四神汤”由茯苓、淮山、芡实、莲子组成,有健脾益气,利湿止泻功效。
 
由于“四神丸”温肾尚可,健脾不足,故将“四神丸”合并“四神汤”组成“八神汤”,用于治疗脾肾阳虚的泄泻,每获佳效。
 
笔者曾系统观察八神汤治疗105例脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征的临床疗效。患者随机分为治疗组53例,对照组52例。对照组用匹维溴铵片每次50毫克,每日3次,口服。治疗组用八神汤每日l剂,煎2次,每次150毫升次口服,两组疗程均为4周。结果治疗组在痊愈率、有效率、总有效率方面均优于对照组,差异有统计学意义。
 
乌梅丸
 
《伤寒论》曰:蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”(《伤寒论》第338条)乌梅丸酸苦辛甘并投,寒温攻补兼用,为清上温下,安蛔止痛之药方,亦可治寒热错杂、虚实互见之久利。
 
典型病例
 
沈某,女,44岁,2014年6月14日初诊。
 
主诉:反复泄泻20多年,再发2月。症见:大便溏泄,夹有黏液,少许鲜血,日20余次,便前腹痛,泄后痛减,怕冷肢凉,喜热饮食,口干口苦,形体消瘦,神疲乏力,舌质淡晦,边有齿痕,舌苔黄腻,脉沉细数。曾在漳州175医院查肠镜示“溃疡性结肠炎”。诊断为泄泻,寒热错杂、虚实夹杂。
 
治法:寒温并用,攻补兼施。
 
方药:乌梅丸加减。
 
处方:乌梅12克,制附子10克,细辛5克,炮姜15克,黄柏10克,川黄连5克,当归6克,党参15克,黄芪20克,仙鹤草30克,红藤15克,蒲黄10克,鬼针草30野麻草30克,甘草10克,7剂。
 
2014年6月21日二诊:患者诉服上药后,症状显著改善,才服3剂,大便次数明显减少,每日仅泄泻2次,服药1周后,腹痛消失,每日大便1~2次,虽仍便溏,但已较成型,黏液鲜血已除,纳可寐安,体重增加2斤,精力好转,舌质淡晦,边有齿痕,舌苔薄黄,脉象沉细。原方去红藤加土茯苓30克,再进14剂,诸症均除。
 
用药心得
 
利尿药
 
中医有“久泄不可利小便”之训,因久泄多为脾虚失运或脏腑虚损,虽有水湿,若再利小便则伤正气。但《景岳全书·泄泻》云:“泄泻之病,多见小水不利,水谷分则泻自止,故曰:治泄不利小便,非其治也。”此处乃指治疗急性泄泻而言。
 
笔者认为久泄亦可利小便,因利小便可实大便,但须中病即止,故提出“久泄不可过利小便”的观点,可酌情加用车前子、白茅根、淡竹叶、马齿苋等。
 
健脾药
 
久泄必用健脾药。淮山药、白扁豆、茯苓、炒白术、莲子、大枣、黄芪、党参、甘草等健脾药可补气扶正止泄,调整免疫功能。
 
现代研究表明,黄芪、甘草可调节免疫功能,加强机体代谢,有抗炎、抗溃疡、抗变态反应等作用。黄芪尚有固表托毒祛腐生新作用,能促进溃疡愈合,甘草尚有肾上腺皮质激素样作用,能解毒、抗癌,二者乃治疗溃疡性结肠炎之良药。
 
升清药
 
荷叶、升麻、桔梗、葛根等升清药可起升胃气而止泻的作用。
 
仙鹤草、桔梗
 
仙鹤草性味苦、涩,平;归心、肝经,功效:收敛止血,止痢,补虚。本品能涩肠止泻止痢,兼能止血,又能补虚,故对于久病泻痢尤为适合。《岭南采药录》单用本品煎服,治疗赤白痢有良效。
 
桔梗、苦、辛,平;归肺经,性善上行。
 
笔者临床经验将二药合用有良好的止泻疗效。
 
野麻草、鬼针草
 
野麻草系大戟科植物铁苋菜,性苦涩凉,归心、肺经。功效清热利湿,止痢止血,主治肠炎、痢疾、便血等,是一种闽南民间常用止泻止痢草药。
 
鬼针草别名盲肠草,性味苦微寒,入肺、脾、胃、大肠经。功效清热解毒,活血散瘀,清肠止泻。闽南民间常用单品煎服用治阑尾炎和急慢性肠胃炎。
 
炮姜
 
炮姜苦、涩、温,归脾、肝经,功效:温中止痛,温中止泻,温经止血。《千金方》曰:“以本品研末饮服,治中寒水泻。”《世医得效方》曰:“以之与厚朴、附子同用,治脾虚冷泻不止。”临床实践表明用炮姜治疗虚寒性腹痛腹泻,止泄效果奇佳。(吴耀南)

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