中医理论认为，脾胃具有运化水谷的功能，而 肾中命火是脾胃运化的动力源泉，我们临床运用温 运中土法治疗多种内伤杂病，兹将相关临床应用心 得介绍如下。
1 理论依据
1. 1 中土的生理特点
1. 1. 1 土要温 脾胃运化水谷，须依赖阳气的温 运、温化才可完成。肾中命火是脾胃运化的动力源 泉，脾胃阳气根于肾。肾气亏虚，命火不足，则脾 胃腐熟水谷无力 。 《普济本事方》 ［1 ］ 云 : “肾气怯 弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之 中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能 化?”脾运化水湿，水液的代谢及输布亦赖肾阳的 蒸腾气化 ，《素问·水热穴论》 ［2 ］ 曰 : “肾者，胃之 关也，关门不利，故聚水而从其类也” 。 1. 1. 2 土要灵 脾胃为气机升降的枢纽，使清者 上升，浊者下降 。《素问·六微旨大论》 ［2 ］ 云 : “升 降出入，无器不有，……非出入，则无以生、长、 壮、老、已; 非升降，则无以生、长、化、收、 藏。 ”人与天地相参，体内气机升降有序，人体生 命才能维持动态平衡。土为万物之母，脾胃五行属 土，五脏精血皆源于中土的运化，中土为五脏气机 升降的枢纽。黄元御 《四圣心源》 ［3 ］ 云 : “中气者， 土也。土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右 转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行， 阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为 心; 戊土下行，阳降而化浊阴，阴降于右，则为 肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而 肾属水。 ”脾主升，才能木火相生; 胃主降，才能 金水相生。升降相因，共同维持机体动态平衡，完 成新陈代谢和能量转换。
1. 1. 3 土要厚 脾胃为后天之本，气血生化之源。 饮食经过胃纳脾运而后消化吸收，化生水谷精微充 养五脏六腑、四肢百骸，为人体后天生命活动提供 精微营养物质，还能充养先天之精，促进机体的生 长发育，维持人体生命活动 。 《杂病源流犀烛》 ［4 ］ 云 : “脾也者……赡运用，散精微，为胃行精 液，……其职掌太仓之运量，而以升为德，……其 属土，配资生坤元，故为十二经根本。其势居中央 孤脏，以灌四旁，注四末，……古人谓为后天之 本，信然也。 ”若脾胃虚弱，则五脏六腑失其充 养，易致虚损; 胃气壮实，五脏六腑皆强壮。胃气 是人体的根本，故古人云 : “得胃气则生，失胃气 则死” 。
1. 2 中土的病理特点
1. 2. 1 寒湿困脾 外感寒湿，或过食生冷，易致 寒湿内停; 嗜食肥甘，易致湿浊内生。外感内伤， 互为因果，导致脾阳困阻，运化失常。寒湿困脾， 湿滞气机，故见脘腹痞闷，腹痛便溏; 寒湿内滞， 胃失和降，则见嗳腐吞酸，腹胀便秘; 寒湿内盛， 气化不利，可见渴不欲饮，小便短少; 湿遏清阳， 浊阴上逆，故见头身困重，泛恶欲吐; 寒湿中阻， 火不下潜，也可见口苦齿衄，性急难眠等症。
1. 2. 2 寒湿伤阳 受 “炎症即火热病症”认识的 影响，目前临床多喜用寒凉清热药物治疗炎症，易 苦寒败胃，久则脾胃阳气受损。阳气入夜潜藏，白 昼升发，熬夜影响阳气潜藏，日久易损伤阳气。现 代人生活作息失常，熬夜习以为然，以致阳虚患者 越来越多。过食生冷，过用苦寒，日久损伤脾阳， 先天肾阳失其充养; 熬夜伤阳，肾阳亏虚不能温煦 脾阳。先天后天恶性循环，导致脾肾阳虚，虚寒内 生。脾阳亏虚，寒凝气滞，可见脘腹胀痛，喜温喜 按; 火不暖土，脾失健运，故见纳呆便溏，完谷不 化; 脾肾阳虚，温煦失职，则见畏寒，四肢不温; 气化失常，水湿不化，可见口淡不渴，尿少肢肿; 脾肾亏虚，生化乏源，则见头晕乏力，神疲肢倦。
2 治法方药
2. 1 温降中土法
寒湿困脾、病性偏实者，我们以镇八方加减。 镇八方由朱茯神、砂仁、炙甘草、生姜、淫羊藿、 藿香、青皮、厚朴组成。藿香既能够解表、芳香化 湿，又能和胃降逆，配伍生姜，既能走表，又能走 里; 砂仁化湿和胃，茯神利湿，作用偏于下焦。诸 药将湿邪从三焦分消。青皮升肝，厚朴降肺于大 肠，一升一降，轮转而轴灵，助中土圆运动。甘草 既走中焦、益中土，又可调和诸药; 茯神以朱砂为 衣，色赤入心 ， “主明则下安，主不明则十二官 危” ，故奠安神明为要，以朱茯神为君，且其质重 能降，既能助温降中土，又能将离火降于土中，况 砂仁又可纳五脏之气归肾; 淫羊藿引阳入阴，引阴 交阳，使阴阳合和。诸药均偏温性，故尤能化中焦 之寒湿。总之，一切滞气无不化焉，故此方为威镇 八方之法。
运用镇八方时常根据患者的临床表现进行加 减，如太阳卫表经气不利、循经疼痛加桂枝、苍 术、白芷; 汗多加白术、生姜易煨姜; 胃脘寒凝疼 痛加五灵脂、小茴香、肉桂、丁香; 反酸明显加乌 贼骨; 腹冷便溏加高良姜、干姜; 便秘严重加生大 黄、枳实、槟榔; 肝气郁结加香附、延胡索、郁 金; 胸闷加瓜蒌、枳壳; 矢气肠鸣加木香、乌药; 食欲不振加山楂、炒麦芽; 痰多苔腻加半夏、陈 皮; 头晕加天麻; 口疮加白残花。
2. 2 温补中土法
寒湿伤阳、病性偏虚者，我们常运用温补中土 法，以附子理中汤化裁。附子理中汤由炮附片、干 姜、炙甘草、晒参、白术组成。方中炮附片温助命 门之火，火足可生土，火旺则土暖，先后天并补， 亦可温化寒湿; 生晒参、炙甘草厚土，补脾益气; 白术厚土运脾，健脾燥湿，助后天气血生化之源， 亦可化湿行水; 干姜温中散寒化湿; 炙甘草味甘补 脾，调和诸药，兼炮附片之毒性。全方契合中土特 性，暖土厚土运土，人体阳气可潜，生机无限，正 合 “火土合德，天下大成”之意。
临证应用时，常加用丁香、豆蔻、砂仁，法半 夏，桂枝以增其效。丁香温胃散冷积，通降胃气; 豆蔻温中止呕，行气化湿; 砂仁温中行气，还能纳 五脏之气归肾，助阳气潜藏; 法半夏燥湿化痰，降 逆止呕; 桂枝色赤入心，温通气血，疏通气血往来 之通路，合甘草为桂枝甘草汤振奋心阳，升发阳 气，条畅气机。纳呆、食欲减退明显，可加炒麦 芽、山楂消积开胃; 胃痛明显，可加五灵脂、小茴 香散寒活血止痛; 胃寒明显，可改豆蔻为吴茱萸加 强温胃散寒之力; 寐差，可加朱茯神引阳入阴，宁 心安神; 脘腹胀闷明显者，可加厚朴、木香降逆顺 气 ［5 ］ 。
3 临证要点
3. 1 病有表里，治分次第
根据伤寒六经的理论，若邪犯太阳，阳明经气 亦可受其影响。故临证时若存在太阳卫表之经气不 畅，如循经部位出现冷痛不适、少汗、恶风寒、脉 浮紧，当先解表或表里同治，从而达到外疏通而内 畅随的状态。
3. 2 舌脉合参，降补有别
寒湿阻滞中焦，脾胃运转失常，偏实主要影响 胃降的功能，出现嗳气、反酸、呃逆等胃气上逆症 状; 寒性收敛，易凝滞气机，常现胃痛、胃胀、便 秘等中焦壅滞之症。治疗多用温降中土法，常以镇 八方加减。日久寒湿内盛，中阳受损，此阶段多为 虚实夹杂，以虚为主，临床常用温补中土法，以附 子理中汤化裁。凡见舌苔厚腻、鼻音重、口气重、 食欲减退或稍食即胀者，首要考虑中焦壅滞，胃气 不降，脉见关脉壅滞，或见弦、紧、滑、大脉者， 多属偏实证，方用镇八方加减。舌淡胖、舌边有齿 痕、苔薄，脉见关脉不足，以虚、弱、细脉为主 者，结合病症，多属偏虚证，方用附子理中汤加 减。依据病症寒湿偏重的不同及临床不同表现对症 加减。
3. 3 合理煎煮，内外合治
良好的药物煎煮方法是药效发挥作用的前提，具体方法是将炮附片、生晒参温水浸泡半小时，去 渍加温水武火煮沸后，再转文火煎 2 小时，并嘱患 者口嚼炮附片判断是否口麻，待不口麻后再纳入他 药共煎半小时，取汁再煎半小时，两汁混合分两次 早晚温服，多于餐前 1 小时服用。在使用砂仁、豆 蔻时一般不强调后下，共煎可以加强降下的效果。 中药内服的同时，常以外治法配合使用以增强 疗效。如药物外敷，小茴香半斤配合一两生姜末及 3 根葱白末，同入锅中小火炒热，以粗布包好热 敷，冷则再炒。尤以肝寒、胃寒者效佳。配合艾 灸，可灸神阙、关元、足三里、中脘、气海穴以温 补元气; 还可采用摩腹法，每日早晚摩腹，以肚脐 为中心缓慢画圈按摩。当发现腹部有硬结疼痛处， 按之由浅入深，痛消移至他处。
3. 4 养护结合，事半功倍
多数疾病的发生和发展都与饮食起居不当有 关，而不良的饮食起居习惯亦影响药物的疗效和疾 病的转归。须嘱患者禁食辛辣生冷食物，并特别强 调要早睡早起。
4 典型病例
患者，女，45 岁，2015 年 1 月 15 日初诊。主 诉: 寐差 5 年余，加重 1 个月。刻诊: 入睡困难， 寐浅易醒，一夜可醒数次。晨起精神不振，头部重 胀不适。纳食不馨，胃脘胀闷，时有恶心欲吐。大 便二三日一行，排便乏力，质偏稀。颈僵酸痛，少 汗，四肢凉。舌淡红、苔白腻，脉细寸关紧。诊 断: 不寐。辨证: 寒湿困脾，处方: 桂枝 20g，苍 术 15g，藿香 15g，朱茯神 20g，石菖蒲 20g，厚 朴 15g，青皮 15g，砂仁 15g，炒麦芽 20g，炒山 楂 20g，炙甘草 5g，生姜 30g。14 剂，水煎服， 每日 1 剂，嘱上午 9 时、下午 3 时分两次温服。 2015 年 1 月 29 日二诊: 夜寐改善，仅凌晨 3 点易 醒。精神稍好转，头部重胀感减轻。纳食有增，偶 有恶心欲吐，胃脘胀闷感减轻，大便日行一次，质 偏稀，舌淡红、苔薄白，脉细。辨证: 脾肾阳虚， 寒湿中阻。处方: 炮附片 60g ( 先煎 2 小时) ，党 参 30g，白术 15g，桂枝 30g，砂仁 15g，丁香 15g，白豆蔻15g，法半夏20g，朱茯神15g，炙甘 草 5g，生姜 50g。14 剂，水煎服，每日 1 剂，嘱 上午 9 时、下午 3 时分两次温服。药后效可，夜寐 转佳，有时可一夜安睡。精神好转，头部重胀感不 显，纳可，胃脘胀闷感及恶心欲吐感消失。守法续 进调理。
按语: 本案中患者病程日久，脾肾阳气不足， 故四肢凉，纳食不馨，大便质稀，脉细。然其颈僵 酸痛、少汗、脉寸部紧皆为太阳经气不利之症，胃 脘胀闷，时有恶心欲吐，大便二三日一行，脉关部 紧乃中焦壅滞之象。此时当先畅表通里，初方以镇 八方加减。加桂枝、苍术畅通太阳经气，兼散寒 湿，山楂、炒麦芽化中焦之滞以开胃纳，石菖蒲化 湿和胃，行气开窍。二诊时患者诸症有减，结合舌 脉变化，知其卫胃始通，虚像得显。改用温补中土 法，加丁香温胃散冷积，通降胃气; 豆蔻温中止 呕，行气化湿; 砂仁温中行气，还能纳五脏之气归 肾，助阳气潜藏; 法半夏燥湿化痰，降逆止呕。考 虑其气机尚未完全畅通，仍以桂枝通畅阳气，易干 姜为生姜加强走散之力。
参考文献
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［ 2］ 黄帝内经素问［ M］ ． 田代华， 整理． 北京: 人民卫生出版 社， 2005: 113- 138．
［ 3］ 黄元御． 黄元御医学全书［M］ ． 北京: 中国中医药出版 社， 2007: 699．
［ 4］ 田思胜． 沈金鳌医学全书［M］ ． 北京: 中国中医药出版 社， 1999: 74．
［ 5］ 贺晓婷． 基于数据挖掘的郭立中教授从温肾运脾论治 慢性胃炎的病案研究［D］ ． 南京: 南京中医药大学， 2015．
作者：孙苗苗王珊珊郭立中