心脏与胃之大络关系的探讨
对于心脏与胃之大络的关系， 目前中医界较为一 致的认识是 [1-2] ： 心位于胸中， 外应虚里； 虚里为胃之 大络， 其部位在心尖搏动处， 为按诊的部位之一。 将 虚里， 也即胃之大络， 视为一个与心脏关系密切的络 脉， 而非是心脏。 然而客观事实是： 对虚里按诊所感 知的就是心尖搏动 [3] ， 也即左心室之动（心尖主要由 左心室构成 [4] ） 。 此结果使人产生一个疑问， 此处的 胃之大络是否就是指心脏？
笔者通过分析以《黄帝内经》 （以下简称《内 经》 ） 为源头的文献资料， 发现心脏被视为胃之大络 的一部分； 确切地说， 胃之大络贯膈络肺后、 浅出至 左乳下的部分就是指心脏。 继而提示： 对心系疾病， 尤其是心力衰竭应从脾胃论治。 兹将分析内容详述 如下。
《内经》视心脏为胃之大络
按照 《内经》 所述， 心脏与胃之大络均是有形的人 体器官。 探讨二者之间的关系， 可从解剖位置、 生理功 能及其生理活动的重要性、 内部结构3个方面进行。 1. 从解剖位置进行分析 传统中医曾通过解剖 对心脏进行过观察， 《内经》 《难经》 均有记载， 后世 又有图解补充 [5] 。 说明传统中医对心脏在人体内解剖 位置的认识是清晰的 [6] 。 然而， 在西学东渐以前， 在 左胸这一心脏所居的部位， 却没有关于心脏搏动的 记录 [7] ， 而惟有对胃之大络搏动的描述。 如《内经》 所述： “胃之大络， 名曰虚里， 贯鬲络肺， 出于左乳下 ， 其动应衣” 。 在西学东渐以后， 中医学者才提出心脏 搏动之说 [7] 。 这一客观事实提示： 《内经》所述的胃 之大络搏动可能就是指心脏的搏动。
2. 从生理功能及其生理活动的重要性进行分析 《内经》认为心脏的生理功能是藏神及主血脉。 当代 医家根据 “心主血脉” 的论述， 认为心脏的主要功能 之一是推动血液在脉中运行 [1,8] 。 然而论及心脏， 亦必涉及与之关系最为密切的心包， 《内经》视之为一脏 而与手少阳三焦相表里 [1] 。 至于心包脏的解剖形态， 王洪图 [1] 认为： “心包之形即为心脏之形， 故 《难经》 言其 ‘有名无形’ ， 是指心包无其自身特有之形” 。 由 此可知， 言及心脏， 必然包含心包脏。 心包脏输布宗 气于一身的功能 [1,9] ， 也即属于心脏的功能。 至于心脏 搏动的重要性， 即是其搏动与否关乎生死。
关于胃之大络的生理功能及其搏动的重要性， 《内经》的论述是 “脉宗气也……绝不至曰死” 。 一 些医家根据所述， 又对其生理功能做了进一步的阐 述。 杨上善 [10] 认为： “此胃大络， 乃五脏六腑所禀居 处……一身之中血气所尊” 。 张景岳 [11] 认为： “言胃气 所出之大络……为十二经脉之宗， 故曰脉宗气也， 为 十二经脉之尊主” 。 张锡纯 [12] 认为， 此大络所出之气 “为生命之宗主， 故又尊之曰宗气” 。 从 《内经》 及历 代医家所述可知， 对胃之大络的论述主要集中在络 肺后浅出至左乳下这部分。 因该大络载水谷之气贯 膈络肺后形成的宗气， 由此部分输布于一身。 宗气对 人体意义重大， 是历代医家论述脏腑生理活动动力， 乃至病机中的重点。 直至现在， 凡述胃之大络， 多是 指此部分。
综合《内经》 及诸家注解可得出以下结论： ①胃 之大络输布宗气、 营血于五脏六腑、 十二经脉， 为生 命之所必需。 ②该大络的生理活动 （是否搏动）决定 了 人的生死， 即 “动” 则生， “不动” 则死。 以胃之大络的生理功能及其生理活动的重要性 比对心脏， 二者一致。 提示： 胃之大络即是心脏 [13-14] 。 3. 从内部结构分析 《内经》虽对胃之大络的 循行走向、 生理功能等进行了描述， 却未曾述及其 内部结构。 然而， 根据中国传统文化所遵循 “辨物、 正名” 的一贯理念， 可按照循名责实的路径， 通过分 析该大络的名称， 即 “虚里” 的含义， 以探讨其内部 结构。 古文中 “虚” 通 “墟” ， “虚里” 即是 “墟里” ； 是指村落， 提示有房屋及里巷； 暗示了胃之大络的内 部结构。 传统中医已有心脏内部的解剖记录， 如《难 经》记载： “心重十二两， 中有七孔三毛， 盛精汁三 合” 。 其中的 “七孔三毛” 之说， 即是对心脏内部房、 室等结构的描述 [6] 。 徐湘亭 [15] 根据 “虚里” 所表达的 含义， 比对心脏内部的解剖结构， 认为虚里即是指 心脏。
从胃之大络搏动的位置、 生理功能及其生理活动 的重要性、 内部结构这3个方面比对心脏， 可知 《内经》 所述的胃之大络即是指心脏。 确切地说， 心脏被视为胃 之大络的一部分 ， 即络肺后浅出至左乳下这部分。
探讨视心脏为胃之大络的原因
《内经》认为心脏为五脏之首， 通过解剖对其已 有明确的认识， 却为何又将其视为胃之大络？ 这确实 是一个难点， 中医学者对此鲜有探讨。 笔者试从如下 两个方面进行探讨。
1. 从脏腑络脉的命名方式探讨 胃之大络属于 脏腑络脉。 有学者发现 [16-17] ， 《内经》 对脏腑络脉的 命名侧重于脏腑功能。 以此命名方式分析， 称之为胃 之大络是因为其可输布胃腑所出之气血。 心脏所出之 气血即为胃之大络所出之气血， 因 《内经》曾述： “食 气入胃， 浊气归心” 。 若仅从功能角度， 可以称心脏为 胃之大络。 但以此方法推演， 出心后的动脉皆可视为 胃之大络， 这又与 《内经》中对该大络的起止界定相 抵牾。 可见， 仅以功能解释尚有不足之处。
2. 从 《内经》认识人体结构的方式探讨 《内 经》视心脏为 “胃之大络” ， 是因为通过解剖， 发现 心脏具有 “大络” 及 “胃” 的属性。 ①发现其能运行 气血， 并且联络诸脏腑、 诸经脉 [10-11] ， 由此可视其为 “络” （脏腑络脉 [17] ） 。 “大” 在古汉语中有 “重要及 形体大” 等含义； 故而称之为 “大络” 实属符合。 ②从 其所采用五行分类法， 认识到心脏具有 “胃” 的特点。 《内经》虽未明言心为土， 但在成书于东汉的《说文 解字》 中确有相关的记载， “人心， 土藏， 在身之中” 。 认为 “心” 属于 “土脏” ， 是从实际中认识到心脏的实 体结构是 “肉” 。 《吕氏春秋》 最先记载 “赤肉” 之说， 如其所述 “窥赤肉而乌鹊集” 。 唐代佛教《传灯录》 记载临济义玄所云： “赤肉团上， 有一无为真人” 。 按 《佛学大辞典》解释： “赤肉团” 即是指人的心脏。 张 锡纯所述更为直接： “论其形质， 不过赤肉所为， 其能 力专主舒缩， 以行血脉” [11] 。 在传统文化中 “肉” 属于 坤卦， 坤卦在五行分类中属土。 又， 胃为阳土， 主动； 脾为阴土， 主静。 故而可以将属于 “大络” 及具有 “阳 土” 性质 （收舒运动） 的心脏视为胃之大络。 综上所述， 心脏所输布的即是胃腑所出的气血； 从心脏的结构及形质而言， 又可以被视为胃之大络。 由于《内经》 在此篇所论述的主题， 乃至于全文所强 调的要点之一是： “五脏之脉， 资生于胃” [18] 。 故而， 将心脏视为胃之大络， 从 《内经》体系而言是一个自 然结果。
探讨心脏与胃之大络关系的现实意义 由上述分析可知， 传统中医通过解剖所见到的 心脏， 也就是胃之大络， 其形质是 “肉” ， 属脾胃。 心 力衰竭的根本原因是 “赤肉” 的收舒异常， 导致其输 布宗气能力的下降， 临床表现为宗气不足。 宗气是维持生命及各个脏腑生理活动的直接动力。 宗气不足， 影响到三焦水道的通调则导致水液潴留； 影响到其 “行呼吸” 功能， 则导致呼吸困难、 喘憋等， 并进一 步导致各脏腑的功能减退而产生相关症状。
在治疗方面， 补益宗气虽然是治疗心力衰竭的 重点之一， 但是改善 “赤肉” 的收舒能力则是治疗中 的关键。 心脏属于胃之大络的一部分； 其形质为 “赤 肉” ， 亦属于脾胃。 所以从脾胃论治心力衰竭， 是治疗 的根本。
心脏为胃之大络一部分这一观点在同行中还缺 少广泛的认识。 笔者旨在依据传统中医所述之理进 行推演， 并提出从脾胃论治心力衰竭。 希望能引起争 鸣， 共同提高认识以指导实践， 改善治疗效果。
来源：中华中医药杂志 作者：张久亮 徐曼曼