痞满证治探讨
痞满是以指自觉心下痞塞， 胸膈胀满， 触之无 形， 按之柔软， 压之无痛， 望无胀大为主要表现的一 种病症。 诸多医家以不同思路论治痞满， 皆取得一定 效果， 但对于些许顽固者， 收效不佳。 笔者在临床中 重用 “一气周流” 理论—— “水气上升而为云， 复得 天气下降而为水， 天水相连， 升降一气， 此六经为一 气， 万病为一病， 一气周流， 升降而已” [1] ， 以此思路 论治痞满， 获效满意。 点滴经验， 整理如下。 痞满之生，源于脾胃，治重斡旋中焦 《素问·至真要大论》谓： “诸湿肿满， 皆属于 脾” 。 脾者， 以运化之职而主升， 布散津液以周身， 其 与胃相连以膜， 同居中焦， 为四旁宣其气化。 脾胃若 失其所司， 清气不升而浊阴不降， 一如天地不交而成 痞塞， 天地气化凝滞， 肿满即随之矣， 诚如 《保真集》 云： “脾不能行气于四藏， 结而不散则为痞” [2] 。 盖中 者， 上下四傍之枢机， 故痞满之作， 源于上输下达之 脾胃， 治之当以斡旋中焦使气化舒畅， 壮旺流通， 枢 机贯上达下， 精液四布， 清升浊降， 如大气斡旋于周 身， 不治痞而痞自除， 不治满而满自愈。 临证虚实均 多见， 一如痰、 湿、 食等壅塞不通者， 中焦气机壅滞， 枢机不能轮旋四周， 痞满故作， 如《兰室秘藏·中满 腹胀》云： “脾湿有余， 腹满食不化” [3] 。 譬主人久不 在家， 家中为污秽所塞， 须扫除污秽以俟主人回之 意， 故取芳香之品或喜水之药而祛之； 一如寒凝所 致者， 多见久病体虚者， 如《景岳全书》曰： “土寒则 气化无权， 故多痞满……总由脾气之弱耳” [4] 。 寒凝 阻滞中阳， 气机不畅， 故心中痞塞不通， 则用温药化 之。 总之， 痞满之治， 多求治于中焦， 或健脾祛湿， 或 温补中气， 使脾升胃降， 中焦斡旋有序， 痞满之证， 何 能成为顽症久疾。
痞满之成，责于心肾，治其先天水火 《素问·异法方宜论》 曰： “脏寒生满病” 。 此寒 不特指脾弱， 心肾两脏阳气虚弱， 亦是重点。 心为君 主之官， 居临其上， 正当太阳部位， 其阳气宣通， 若 日丽中天暖光下照。 而胃中所纳水谷， 实借其阳气宣 通之力， 以运化精微而生气血， 传送渣滓而为二便。 惟心君阳弱， 不能如离照当空， 脾胃即不能借其宣通 之力， 以运化传送， 于是饮食停滞胃口， 故满闷见。 《医理真传》有 “一来一往， 化生中气” 之说 [5] ， 此有 心阳君火下照以生胃阳， 亦有肾中真阳蕴蒸上达以 生脾阳。 肾阳为真阳、 元阳， 起于命门， 原是一缕生 发之气， 息息上达以流行于周身， 升降方成而不至倒 置。 惟肾阳虚弱， 清气不升而浊阴不降， 清浊逆作而 痞满、 泄泻等症现。 痞满之责于肾阳虚者多， 责之于 心阳虚者少， 而临证多见则不然， 非真少也， 不识也。 常有久病虚弱之人， 阴气四布， 九窍不通， 独大补脾 肾阳气而不至者， 比比皆是。 宜壮其君主之阳， 明其 君主之威， 起其普照之能事， 岂有阴霾四布之势？ 多 用桂枝尖、 黄芪而酌配开心窍之石菖蒲， 使君火明而 痞满消。 故痞满之成， 责于心肾， 治之宜调整上下而 成交泰之势， 则有痞满自愈。
痞满之患，失于升降，治须气机运转 《素问·阴阳应象大论》云： “左右者， 阴阳之 道路也” ， 肝以左升以成阳生之能， 肺以右降以成阳 收之势， 左升右降而成气机轮旋、 一气通达之职。 肝者， 阳气本生之位， 犹物之萌芽， 其势弱缓而生发 之力源源不绝， 疏泄之力显， 何患痞满之作？ 惟肝失 疏泄之能， 气机郁滞不行而满胀作， 即如《景岳全 书·痞满》 “怒气暴伤， 肝气未平而痞” [4] 之说。 治之 宜用辛散之品以发之， 古有 “满非辛不散”亦此意 也。 今见肝气郁滞者， 动辄破气耗气之药， 殊不知人 之元气， 根基于肾， 而萌芽于肝。 凡物之萌芽， 皆嫩 脆易于伤损， 肝既为元气萌芽之脏， 而开破之， 若 是独不虑损伤元气值萌芽乎？ 临床中多择取桂枝、 川芎、 麦芽之品听肝气之自理。 此气之升路也， 降路 者， 肺金也。 肺者， 主气， 以清净而成其光明者也， 继长夏湿土而生， 其气清肃。 夫人一身之气， 全关于 肺， 清浊升降出入， 皆取于肺。 肺清则气行， 肺浊则 气壅。 叶天士 [6] 对此深有体会， 谓 “上焦不行， 则下脘 不通” ， “脘膈痞闷， 不饥食减， 大便不爽， 乃气滞于 上” ， “气阻脘痹， 饮下作痛， 当开上焦” ， “脉涩， 脘 痞不饥， 口干有痰， 当清理上焦” ， “气窒热郁， 仍治 上可以通痹” ， 主张宣降上焦肺气以治痞证胃疾。 故 痞满之患， 为升降失序， 气机壅滞所致， 治之应流转 左右升降， 使胸腹如地天交而成泰， 爽不可言。 譬如 明代朱肱《类证活人书》言： “审知是痞， 先用桔梗 枳壳汤尤妙， 缘桔梗枳壳， 行气下膈， 先用之无不验 也” 。 此前人之验， 可取也。
治疗验案
患者某， 女， 38岁 ， 初诊时间： 2016年12月2日。 主 诉： 胃脘部及胸膈胀满5年余。 患者5年前无明显诱因 出现胃脘部及胸膈胀满， 伴心悸、 反酸、 烧心、 心烦 易怒， 无发热、 畏寒， 无头晕、 头痛， 无胸闷、 胸痛。 曾求治于各大中医院， 期间完善胃肠镜、 血常规、 肝 肾功、 电解质、 消化常规彩超等检查均未见明显异 常， 并多处口服中药 （下法、 温补、 疏肝理气等均已使 用） ， 收效欠佳。 刻下见： 胃脘部及胸膈胀满， 心悸、 反酸、 烧心、 心烦易怒， 大便秘结、 纳差、 身倦乏力、 不欲饮， 遇热则自觉胀满减轻， 平素怕冷、 怕风， 以 冬天为甚。 舌淡， 舌体胖大， 苔薄白腻， 脉沉弦。 西医 诊断： 功能性消化不良； 中医诊断： 痞满； 辨证分型： 阳气虚衰， 气机凝滞逆乱。 治法： 温补阳气， 斡旋升 降。 方药： 党参20g， 炒白术15g， 干姜9g， 桂枝尖9g， 半夏15g， 远志12g， 桔梗12g， 枳壳9g， 吴茱萸6g， 生 姜12g， 旋覆花 （包煎） 12g， 川椒6g， 炒黄连6g， 甘草3g。 7 剂， 水煎服， 每日1剂， 频服。 患者7d后复诊时， 自觉痞 闷不适及伴随症状均明显减轻， 余症及舌脉同前， 效 不更方， 上药微调继用， 4周后症状皆除。
按： 患者以胃脘部、 胸膈胀满为主要临床表现， 属于中医 “痞满” 范畴。 根据患者症状、 舌苔、 脉象， 患者脾胃、 肝脏阳气虚弱之征显， 同时伴随五脏气机 逆乱， 据 “上下交损， 取之于中” 之思路， 治以温补脾 阳为主， 同时佐以交通心肾、 旋转肝肺之思路， 气机 旋转， 痞满自消。
总而言之， 痞满从脾胃生， 宜治其先天之水火， 使火无上炎而釜底得温， 则先后两天相生， 肾气与胃 气相接， 自然饮食进而气无凝滞之患， 胀自消矣。 若 仅用温肾扶脾， 而金木之气不从其升降之令， 则中气 郁而不运转矣。 故又须疏肝润肺， 木升金降， 以使天 地得行交泰之道而愈可求也。 故论治痞满， 不应单求 治于中焦枢机， 宜着眼于全身气机周流， 应顺其势 调其中枢、 四傍以图旋转之功， 诚如 《金匮要略》 云： “大气一转， 其气乃散” ， 临床应用效果显著， 值得 临床推广 。
来源：中华中医药杂志 作者：饶洪 郭书英 张雪琳 李振华