消化内镜下治疗胃石的临床体会
胃石是消化内镜检查过程中经常会发现的一类疾病，患者多有进食富含强收敛性的鞣酸、果胶、矢布醇等的柿子、山楂、黑枣等病史。大多数患者对这些食物没有足够的认识，多因上腹部不适或腹痛、恶心、腹胀、反酸等症状到医院就诊。在行常规胃镜检查时才发现大小不等的胃石，此时多数患者已合并不同程度的糜烂或溃疡形成，所以在胃镜下治疗时多数胃石已经持续存在，且硬度和大小都明显增加，给胃镜下治疗带来很大的困难，部分患者需要反复多次行内镜下治疗。本文分析总结2014年1月至2019年3月大同市第三人民医院行内镜下治疗不同大小胃石的结果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2014年1月至2019年3月大同市第三人民医院行内镜下治疗的胃石患者41例，男26例，女15例；年龄36～72岁，平均61.63岁；胃内胃石40例，十二指肠球部胃石嵌顿1例；40例胃石大小2.0～8.5cm,1例为大小不等多发胃石，约0.5～2.0cm；胃石种类：3例黑枣，25例柿子，11例山楂，1例山楂和大量葡萄混合，1例不明果实制成果干；进食后就诊时间：3～32d;8例患者经胃镜检查明确胃石，住院后行内镜下治疗，33例患者于检查过程中发现胃石，后行胃镜检查和胃镜下胃石治疗术。
1.2 纳入标准
在消化胃镜检查中明确胃石[1]；经详细问询后均有进食黑枣、柿子或山楂等易形成胃石的病史；签署知情同意书。
1.3 排除标准
有凝血功能障碍者；有药物过敏史；合并冠心病、脑梗死者；长期服用阿司匹林、华法林等行抗凝治疗者；精神障碍者。
2 治疗方法
2.1 治疗器材
高倍放大变焦电子胃镜（GIF-H-260,GIF-Q260,GIF-H290,GIF-2TQ260M），活检钳，三抓钳，圈套器，注射针，5%碳酸氢钠注射液。
2.2 术前准备
了解既往史，老年患者先行心电图和胸片检查，排除心脏疾病和严重心肺脑功能不全。了解服药史，尤其是阿司匹林和氯吡格雷等双抗药物，在检查过程中可能会出现明显的消化道出血，做好患者的知情同意工作。检测感染免疫学指标，包括乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测，记录检测结果。
2.3 术前用药
术前20min予二甲硅油散（自贡鸿鹤制药有限责任公司，国药准字H51023869)5g，加50mL温水口服；达克罗宁胶浆（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20041523)10mL口服。
2.4 治疗
术前常规禁饮食，完善心电图、感染免疫学指标检测、胸片检查、血压监测后，签署知情同意书，为患者行胃镜下检查和胃石内镜下治疗术。(1)对于常规行胃镜检查发现胃石的患者，除胃镜检查详细观察上消化道黏膜外，常规取胃黏膜活检。多数患者胃腔合并溃疡，胃镜检查结束，利用已经使用的活检钳尝试反复多次钳取胃石表面，尽量使其表皮脱落，然后给予5%碳酸氢钠（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021050)50mL喷洒于胃石表面，检查结束后收住入院。给予注射用泮托拉唑钠（扬子江药业集团有限公司，国药准字H19990170)40mg，每日静脉滴注2次，抑制胃酸；同时口服可乐治疗。3～5d后胃镜复查。(2)对于部分已经明确胃石的患者，大部分经过第1次碎石治疗或已在其他医院治疗，效果不明显，术后复查仍有明显胃石存在，需要进一步加强治疗。治疗时以圈套器反复套取胃石表面，将胃石粉碎成小块后，采用注射器刺入胃石内部，分点多次注射5%碳酸氢钠20mL。1例十二指肠球部胃石嵌顿患者采用异物钳将胃石拖回胃腔，可见球部形成溃疡，治疗时先采用圈套器碎石，后给予5%碳酸氢钠多点注射，术后给予泮托拉唑抑制胃酸和口服可乐治疗。
3 治疗结果
40例患者顺利排出胃石，1例未能成功。41例患者胃镜检查均合并不同程度的糜烂性胃炎，其中合并胃内溃疡37例，胃内巨大溃疡19例，溃疡表面覆褐苔16例，溃疡上覆血痂1例，十二指肠溃疡1例，胃大部切除术后合并胃石2例。内镜下碎石治疗1次21例，内镜下碎石治疗2次13例，内镜下碎石治疗3次6例，内镜下碎石治疗4次1例。无消化道大出血和肠梗阻、腹痛等并发症。
4 讨论
本研究患者经追问病史，均有进食富含鞣酸食物史。因山西地处北方，秋季盛产山楂和柿子，大部分患者均空腹进食，本研究患者大多为以进食山楂和柿子为主形成的植物性结石。1例患者胃石治疗未成功，自诉有服用不明果实所制的果干史，而且进食至就诊时间长达25d，造成胃内巨大溃疡形成和胃石坚硬度明显升高。易形成胃石的植物果实尤其是未成熟的果实和果皮，鞣质含量较高，空腹进食后在胃酸作用下与食物中的蛋白质结合，形成不溶于水的鞣酸蛋白，沉淀于胃后与柿纤维等不易消化的植物纤维黏合，形成坚硬的结石[2]。同时胃石机械性摩擦与压迫胃黏膜，影响血流，引起胃黏膜溃疡、出血。本研究41例患者中病程3～32d不等，胃镜下大部分有大小不等的溃疡形成，表面有黄褐色厚苔，1例上覆血痂，但无消化道出血及穿孔。
基层医院承担最基本的医疗责任，本着以较低的经济负担达到最好效果的原则，根据患者胃石形成时间和坚硬度采取不同的治疗方案。胃石的治疗目前有药物治疗（果胶酶）[3]、激光引爆、高频电或微波在胃石上打孔注入5%碳酸氢钠、体外震波碎石等。但这些治疗方法要求技术条件较高，在基层医院大部分未能普及。临床报道显示，碳酸氢钠联合内镜下治疗胃石取得较好的效果[4]。随着近年来消化内镜技术在全国逐渐普及并得到较好发展，消化内镜下治疗植物性胃石因其安全、方便、可操作性强已经成为胃石治疗的首选方法。本研究中40例患者经1～3次胃镜下治疗后均取得了较好的效果，胃石顺利溶解排出，治疗后无肠梗阻、出血、腹痛等临床表现。碎石治疗失败1例，胃石病程25d，胃石坚硬，先后经圈套器行4次碎石治疗，但终因胃石巨大坚硬，表皮部分脱落后注射器仍然无法刺入，最终建议至上级医院行激光引爆碎石术。
5%碳酸氢钠口服能迅速中和或缓冲胃酸，使胃内pH值迅速升高，从而有效抑制胃石的形成。5%碳酸氢钠为弱碱性药物，与鞣酸作用形成二氧化碳、水及易碎的鞣酸钠，使胃石松解，结合泮托拉唑治疗可使胃石表面松软，有利于胃石的溶解和内镜下行进一步碎石治疗。同时术后常规饮用可口可乐，有利于胃石的排出，且肠腔负担小，可减少排石过程中肠梗阻的发生。虽然，可乐在治疗胃石过程中有明显的疗效[5]，但也有单独应用导致胃石排出胃腔后在小肠梗阻的报道[6]，所以笔者建议在内镜下治疗时要根据患者服用食物的时间和胃石的大小，因地制宜地选择合适的器械和药物进行治疗，既达到碎石的目的，又为患者减轻经济负担。本研究中对于部分已经明确胃石的患者，采取内镜下多点注射碳酸氢钠治疗，该法具有松解胃石表皮、加强机械碎石的作用，碎石效果较好。此外，内镜下治疗时间相对较短，价格较低，患者耐受性较好，基层医院内镜室的设备基本都可以完成。
综上，在基层进行医学知识普及同时也应多向群众进行科学饮食的宣教，使胃石患者早就诊、早治疗，避免胃黏膜的持续损伤和增加后期治疗困难，在防病治病方面达到更好的效果。
参考文献
[1]樊艳华，张红光，韩春丽，等．胃石的病因及诊治（附28例分析）[J]．中华消化内镜杂志，1998,15(3):181.
[2]KRAUSZ M M,MORIEL E Z,AYALON A,et al.Surgical aspects of gastrointestinal persimmon phytobezoar treatment[J].American Journal of Surgery,1986,152(5):526-530.
[3]张伟伟．果胶酶治疗胃石26例[J]．中国民间疗法，2011,19(11)42-43.
[4]李晓宁，姜瑾，吕宜光．内镜联合口服碳酸氢钠碎石治疗胃石症的疗效观察[J]．内科急危重症杂志，2018,24(1):25-27.
[5]吴龙奇，刘娓娓，李建华，等．可口可乐联合胃镜下碎石治疗植物性胃石症[J]．中国内镜杂志，2013,19(1):26-28.
[6]张丹丹，张丽，袁捷．可口可乐治疗胃石症致肠梗阻2例[J]．中华消化内镜杂志，2013,30(7):411.
来源：中国民间疗法 作者：王霞
山西省大同市第三人民医院