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明辨虚实治疗胃食管反流病

胃食管反流病是因胃内容物反流入食管而引起的食管炎性疾病,临床上以烧灼、返酸、胸骨后灼痛为主要表现,属于中医学“吞酸”“呕吐”“郁证”“反胃”等范畴。中医辨证治疗此病须抓住“气”,强调“以气相求,复运气机”,治疗重视脾、胃、肝三者关系,明辨虚、实,方可收满意疗效。
 
实证:肝郁气滞,湿热内生,胃气上逆
 
刘完素认为胃食管反流病病机是“气逆冲上,火气炎上”。高鼓峰在《医学心法·吞酸》云:“盖寒则阳气不舒,气不舒则郁而化热,热则酸矣。然亦有不因寒而酸者,尽是水气郁甚,熏蒸湿土而成也,或吞酸或吐酸也。又有饮食太过,胃脘滞塞,脾气不运而酸者,是拂郁之极,湿热蒸变,如酒缸太热则酸也,然总是木气所致。”笔者认为在胃食管反流病发病过程中,肝气失于疏泄,气机郁滞是关键因素。
 
临床多见胃脘作胀隐痛、嘈杂如饥、胸中胁区串痛、嗳气频作、咽中不适作痒,妇人可兼乳胀、月事不调,舌苔薄白,质淡红,脉细小弦。用疏肝和胃法,药用苏梗、白芍、佛手、枳壳、广郁金、淮小麦、法半夏、陈皮、炒麦芽等。
 
随证加减,若见剑下或胸骨后正中灼热频作、口干苦、泛酸、咽干,宜加清泄郁热之品,可选用蒲公英、黄连、白花蛇舌草、降香、仙鹤草、瓦楞子等。若见胃脘嘈杂隐痛、饥饱均作、口苦黏腻、恶心纳少、咽干欲饮、剑突下或胸骨后正中灼热(或灼痛阵阵)、夜间入睡易醒、大便干数日一行,舌苔黄腻,质红,脉细弱者,单纯着眼于湿,予以温化,其症状难除;侧重于“热”,苦寒太过,则其症更甚,故应采用通降、芳化、清热之法。可选用代赭石、苏梗、藿香、佩兰、砂仁、姜半夏、黄连、黄芩、白花蛇舌草、仙鹤草。若表现胃阴已伤或胃阴不足、舌苔少、质红、少津、灼热欲吐、难以入睡、饥不欲食,可用甘润养阴之法,选用太子参、石斛、沙参、白芍、百合、甘草、枳壳、佛手、厚朴花、山药、麦冬等。
 
虚证:脾胃气虚,清气不升,痰浊上壅
 
胃食管反流病属正虚者,应责之中气不足,脾不升清,无力抑制浊气上逆,气、食、痰等滞于胸膈。《医宗必读》说:“大抵气血亏损,复因悲思忧愁,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气而生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,妨碍道路,饮食难进,噎塞所由成也。”
 
虚者多见于患病较久者,症见胃脘嘈杂、食少作胀、胸脘不适阵阵、泛吐清水(或酸水)、口淡、大便稀溏、胃脘不适、面色少华、舌质淡红、舌苔薄白、脉细弱。治疗气虚为主者宜益气健脾,和胃降逆,用四君子汤加陈皮、砂仁、薏苡仁、枳壳、刀豆子;若病情转至虚寒,可用黄芪建中汤;若有水饮内生,可加炮姜、白术、茯苓、泽泻。
 
其实本病少见单纯的实证、虚证,更多的是虚实夹杂。实为 气、食、痰等滞于胸膈;虚是气虚阳微、阳气不通、阴虚津枯。
 
“气”贯穿于胃食管反流病病程始终,无论是肝郁气滞、湿热中阻,还是脾胃运化不能而滞,病位均不离脾、胃、肝,病机是气机升降出入失常,胃气上逆。基于这种认识,“以气相求,复运气机”是治疗本病的基本原则。
 
胃食管反流病的中医治疗尚须结合西医消化内镜及食管动力学检查。临床观察发现,胃食管反流病辨证属虚证的脾胃虚寒型与属实证的肝胃不和、肝郁化热型,大多都存在食管下端括约肌松弛时间延长,收缩波最大持续时间缩短,蠕动传导速度减低,虚证型食管运动功能更差。另外,脾胃虚寒型胃食管反流病,如果出现返酸、烧心症状不典型,则多伴有慢性萎缩性胃炎,反流液酸度相对较低,对食管黏膜刺激较小。但脾胃虚寒型的炎症分级显著高于肝胃不和、肝郁化热型,其原因可能与虚证组一般病程较长,食管动力功能相对更差,反流次数多,反流液对食管黏膜的侵蚀时间更长有关。
 
胃食管反流病临床肝胃不和型比较多见,治疗选择疏肝和胃法。药用旋覆花、代赭石开结畅气、重镇降气,使胃气下行;半夏、陈皮和胃止呕;枳壳、厚朴理气通下,配合左金丸清肝泻火,抑酸生肌。诸药合用,使逆乱之气机得以平降和顺,食管黏膜破损得以修复。(权晓理)
 

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