慢性萎缩性胃炎( chronic atrophic gastritis， CAG) 是慢性胃炎的一种类型， 系指胃黏膜上皮遭受反复损 害导致固有腺体的减少， 伴或不伴纤维替代、 肠腺化生 和( 或) 假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病 ［1 ］ 。属于 中医学 “胃痛 ” “痞满” 等范畴 ［2 ］ 。由 Correa 提出来的 胃癌的发展阶段“正常胃黏膜 － 浅表性胃炎 － 萎缩性 胃炎 － 肠上皮化生 － 异型增生 － 胃癌” 已得到国内外 学者的认可 ［3 ］ 。因此及早诊断和治疗 CAG 对于降低 胃癌的发生率有着重要的意义。单兆伟教授系中华中 医药学会脾胃病分会名誉主任委员， 曾师承孟河医派 著名脾胃病专家张泽生教授 20 余载， 尽得真传， 后又 随首届国医大师徐景藩教授临证学习 3 载， 学验益精。 单教授临证 50 余年， 善于脾胃系统疾病的诊疗工作， 尤其对 CAG 的诊疗有独到经验。笔者有幸随师侍诊， 现总结导师 CAG 的诊疗特色， 以飨同道。
1 病机特色
1. 1 脾胃虚弱为病理基础 单教授认为， CAG 的病 理基础在于脾胃虚弱， 正所谓“五脏六腑皆禀气于胃” ( 《灵枢·五味 》 ) ， “人以胃气为本” “脾胃内伤， 百病 由生 ” ( 《脾胃论》 ) 。脾胃虚弱多由气虚开始， 且脾胃 气虚贯穿于疾病整个过程中。脾胃气虚， 水谷精微运 化不利， 气血生化乏源， 胃络失于荣养， 日久遂成黏膜 萎缩之疾。且气虚运化失司， 痰湿阻滞中焦， 郁而化 热， 日久可损伤胃阴， 终致脾胃气阴两伤之证。 1. 2 湿热、 血瘀为主要病理因素 脾胃气虚， 运化不 利， 水湿内停， 日久郁而化热， 湿热中阻。加之外感湿 热之气或嗜食肥甘厚味， 内外合邪， 加重湿热之证。正 所谓 “太阴内伤， 湿饮停聚， 客邪再至， 内外相引， 故病 湿热 ” 。( 《湿热病篇》 ) 现代研究认为， 幽门螺旋杆菌 ( 简称 Hp) 感染与慢性胃炎萎缩程度及肠化相关 ［4 ］ 。 单教授认为， 湿热体质患者更容易感染 Hp ［5 ］ 。湿热之 邪缠绵难愈， 延长了 CAG 的病程 。“气虚不足以推血， 则血必有瘀 ” ( 《读医随笔·承制生化论》 ) 。气为血之 帅， 脾胃气虚， 气不行血， 瘀血内停。湿热阻滞中焦， 运 行不畅， 亦可引起胃络瘀滞。故血瘀为 CAG 的又一重 要病理因素。
2 诊查特色
临证诊查 CAG 时， 单教授尤重舌诊， 着重观察患 者的舌质、 舌苔及舌下络脉的变化 ［6 ］ 。诚如徐灵胎云: “舌为心之外候， 苔乃胃之明征， 察舌可占正之盛衰， 验苔以识邪之出入” 。然对于 CAG 的诊断， 仅凭舌象， 恐难以明确， 故而舌镜互参， 取长补短， 以综合判断 ［7 ］ 。 望舌质可知气血之盈亏， 舌质淡红表明气血尚存; 舌质 淡白说明气血亏虚， 结合胃镜可见黏膜变薄， 白象明 显。望舌苔可明湿热之轻重及有无阴伤， 若舌苔黄腻 表明湿热明显， 炎症活动， 结合内镜多有黏膜充血、 糜烂， Hp 阳性; 若舌红少苔表明阴伤较重， 结合胃镜多见 胃黏膜干枯， 皱襞细小甚至消失。望舌下脉络可明瘀 血情况， 舌下脉络增粗、 青紫、 扭曲等， 瘀血较重， 胃镜 下可见黏膜下血管显著， 颗粒样增生等， 部分患者活检 可见异型增生。
3 辨证特色
单教授认为 CAG 可分为脾胃气虚、 湿热中阻、 瘀 血停胃、 胃阴不足 4 个常见基本证型。( 1) 脾胃气虚 证: 症见胃脘痞满或隐痛， 食后脘胀明显， 伴神疲乏力， 纳食减少， 舌淡苔薄白， 脉弱。选方香砂六君子汤化 裁。( 2) 湿热中阻证: 症见胃脘痞满或疼痛， 嗳气、 反 酸， 或口干口苦， 口中黏腻， 或有口臭， 舌红， 苔黄腻， 脉 滑数。选方芩连平胃散加减。( 3) 瘀血停胃证: 症见 胃脘刺痛或胀满， 痛有定处， 多夜间疼痛， 舌下脉络增 粗、 青紫、 扭曲等， 脉细涩。选方丹参饮加减。( 4) 胃 阴不足证: 症见胃院隐痛或隐胀不适， 口干， 饥不欲食， 舌红少苔， 或苔剥， 脉细数。选方麦门冬汤加减。同 时， 单教授认为， 分型只能代表疾病在某个阶段的主要 正邪矛盾， 而临床病情错综复杂， 常寒热错杂， 虚实夹 杂， 不可拘泥于分型。如脾胃气虚证可贯穿于整个疾 病过程中， 湿热中阻证常伴有脾胃气虚或气阴两伤， 湿 热与血瘀又可相兼为病， 疾病后期可出现气阴两伤、 湿 热瘀阻的复杂证候， 故潜方用药时当灵活配伍， 标本兼 顾。部分患者在疾病过程中可出现肝郁、 食滞等兼证， 又当佐以疏肝理气、 消食化滞之法。
4 治疗特色
4. 1 益气健脾 养阴和胃治其本 张景岳云 : “凡欲治 病者， 必须常顾胃气， 胃气无损， 庶可无虑” 。单教授 深谙 “治病必求于本” ( 《素问·阴阳应象大论》 ) 之 理， CAG 发生的根本原因在于脾胃气虚， 治疗时首重 益气健脾， 太子参、 炒白术常相须而用 。“盖脾主运化， 其用在于健运 ” ( 《吴医汇讲》 ) ， 单教授认为胃能受纳 腐熟水谷， 脾能升清降浊， 游溢精气， 则脾胃自然健 运 ［8 ］ 。故临证时尤重斡旋气机， 调理脾胃升降功能， 在 益气健脾时适当配伍理气运脾药物。应用理气药时当 遵循叶天士 “远刚用柔” 之旨， 常用药如佛手、 香橼等。 “胃为阳明之土， 非阴柔不肯协和 ” ( 《临证指南医案· 木乘土》 ) ， 单教授认为 CAG 癌前病变出现胃阴亏虚 证时， 病情较深， 速难恢复， 治当缓图 ［9 ］ 。养阴益胃贵 在柔润， 常用药如麦冬、 百合、 石斛等， 甘寒滋养胃阴， 以复胃腑和降之职， 诚如叶天士云 : “胃宜降则和者， ……不过甘平或甘凉濡润， 以养胃阴， 则津液来复， 使 之通降而已矣 ” ( 《临证指南医案·脾胃》 ) 。
4. 2 清热祛湿 活血通络疗其标 单教授认为， 湿热 夹杂多缠绵难愈。CAG 有湿热证者， 欲疗顽疾， 必首 祛湿热之邪 。“湿为阴邪， 非温不化 ” ( 《温病条辨》 ) ， 湿重于热者， 常以平胃散苦温燥湿， 佐以茯苓、 薏苡仁 淡渗利湿， 或以石菖蒲、 佩兰等芳香化湿。热重于湿 者， 则以黄芩、 蒲公英、 仙鹤草、 薏苡仁、 白花蛇舌草等 清热祛湿。单教授指出 CAG 多因久病气血生化不足 而致瘀阻胃络， 故治瘀重点在于养血活血， 代表方如陈 修园 《时方歌括》 中丹参饮。丹参为必用之品， 诚如 《妇人明理论》 云 : “一味丹参散， 功同四物汤” ， 本品活 血而不伤正。常以丹参与葛根相配， 丹参苦、 平、 微寒， 专入血分， 降而行血; 葛根甘、 辛、 平， 气轻升扬， 鼓舞胃 气 ［10 ］ 。二药同用， 则气血同调。
4. 3 运用膏方 综合调理提疗效 秦伯未 《膏方大全》 中指出 : “膏方者， ……而所以营养五脏六腑之枯燥虚 弱者也， ……。 ” 单教授认为 CAG 患者多病程较长， 且 以中老年患者居多， 后期常以虚证为主， 故冬令膏方进 补是 CAG 的辅助治疗方法之一。应用膏方的前提是 患者临床症状基本控制， 脾胃运化功能恢复尚可， 中焦 湿热证候不明显。膏方用药仍以辨证为准绳， 或益气 清化并行， 或益气活血兼施， 或益气清热活血同用， 或 气阴双补佐以清热活血。在此基础上适当加用调补肾 阴肾阳药物， 调味之品， 便可做到治病与养生同行， 长 期服用， 自有防癌抗癌之效， 延年益寿之功。
4. 4 饮食调摄 怡情悦性效更佳 “盖胃者， 汇也， 乃 冲繁要道， 为患最易” ( 《临证指南医案·胃脘痛》 ) ， CAG 多因饮食不节， 日久损伤胃腑而致。单教授认 为， 在药物治疗的同时， 饮食调摄亦为重要， 正所谓 “食饮有节， 起居有常， 不妄作劳， 故能形与神俱， 而尽 终其天年” ( 《素问·上古天真论》 ) 。单教授自制一 “健康教育处方” ， 发与就诊患者阅读， 并反复劝导患 者清淡饮食， 戒烟限酒。对于湿热较重患者， 嘱以薏苡 仁煮粥喝; 阴虚患者， 则嘱其以西洋参、 石斛泡茶。 CAG 患者病程较长， 常有恐癌思想， 单教授从思想上 引导患者， 放下包袱， 积极诊治， 定期复查。对伴有中 重度异型增生患者， 建议中西医结合治疗， 尽早切除病 灶， 以免延误病情。对于情绪抑郁或性情急躁患者， 悉 心开导， 怡情悦性。常告诫患者， 欲根除此疾， 宜心胸 豁达， 怡情悦性， 不能全部仰仗药物治疗 ［11 ］ 。 4. 5 用药平和 长期服用愈顽疾 单教授师承孟河医 派， 潜方用药讲究纯正和缓， 执简驭繁。CAG 非一两 日可见效之疾， 故治疗重在坚持， 在辨证准确的基础 上， 坚持长期服药， 方有远功。因此， 处方用药当以平 和为主， 药味不宜过多， 以免日久损伤脾胃生生之气。 单教授不仅医理精悍， 对常用药物口感亦了解于心。 选用口感好的药物， 不仅符合“胃以喜为补” 的特点， 且能增强患者依从性， 为远期治疗打下基础。临证时， 单教授经常讲“王道无近功， 多服自有用” ， 很多患者 坚持服药 3 个月至半年， 症状大为缓解， 复查胃镜， 沉 疴旧疾自能向愈。
来源：辽宁中医杂志 作者：严湖 单兆伟 龚长志 李亚琪