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燮理中焦治疗慢性胃炎

《灵枢·营卫生会第十八》曰:“中焦……此所以受气者泌糟粕。蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身。”并概括中焦的功能为“中焦如沤”。《难经》云:“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。”中焦乃指脾胃,其功能为腐熟水谷,化生精微,以奉养全身。笔者依据脾胃的生理特性、病理变化,将清代医家吴瑭针对温病邪在中焦提出的“治中焦如衡,非平不安”运用于慢性胃炎的治疗,通过调节脾胃升降、纳运、燥湿、寒热、气血、虚实,恢复其和谐、平衡的生理状态,以达到治愈疾病的目的。
 
和阴阳
 
《素问·至真要大论》曰:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”脾胃病论治,临床医生多宗李东垣之法。但李东垣立法用药,偏于升阳治脾,略于润降治胃。叶天士师法东垣而不囿故步,分治脾胃阴阳,《临证指南医案》言:“太阴湿土得阳始运,阳明燥土得阴自安”。故慢性胃炎论治,首以调和阴阳为要,根据脾胃阴阳盛衰进行调理,邪气阴阳属性区别对待,分清病变主次,正确辨证治疗。如果脾胃阴阳的平衡打破,任何一方有所偏盛或偏衰都会产生疾病。如胃强脾弱证,临床症见能食,但食后脘腹胀满,消化不良,治当和胃健脾法为主,方如枳实消痞汤等调理;再如脾强胃弱证,即湿困脾土,临床证见饥而不能食、食欲减退、大便溏薄。治宜化湿和胃法为主,可选用平胃散、香砂六君子汤等类方剂加减,使脾胃阴阳保持相对平衡。
 
调升降
 
脾胃居中焦,升清降浊是其基本功能。若升降失司,清浊相干,壅滞中焦,脾胃受损日久发为慢性胃炎。《临证指南医案》提出:“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要。”慢性胃炎治疗重在调其升降。脾气不升常见食少、体倦、脘闷、下坠、泄泻、气短、自汗等,胃气不降则见纳呆、腹胀、呃逆、嗳气等,且二者互相影响。笔者临床体会,脾胃升降失常病机贯穿于慢性胃炎的整个发病及病程中,调其升降功能亦应自始至终;应用升发之品,需与补益脾气之药合用,方能升发脾之清阳;在升脾阳药中,稍佐降气之品,可谓补而不滞,升而不越,达到动态平衡;降胃气需佐用舒肝或苦味药,可获良效。
 
平寒热
 
脾喜温燥而胃喜凉润,脾病多寒,胃病多热。慢性胃炎因病因不一,病程较长,单纯寒性或热性的比较少见,常见寒热错杂的证。临床上常需寒热并用,既不能过温,也不能过凉,平衡用药。
 
笔者体会治疗慢性胃炎原则上可宗《素问·至真要大论》“寒者热之,热者寒之”之旨,但应选择微温、微寒药物,注意药性之间的相制,否则,一派寒凉或温热药必碍胃气。笔者临床常用辛温的紫苏梗、枳壳、香附等辛香和胃、行气宽中、温而不燥,或选用佛手、香橼等性味平和、理气不伤阴之品,配以黄芩、黄连、蒲公英、连翘等苦寒清热药,使寒温相配,胃气得护。脾虚者运用党参、黄芪需仔细辨明患者体质,因参、芪易助热上火,用量宜轻。应用苦寒药需注意病人饮食、大便情况而择其量,不可过用,以伤脾气。总之,要辨明寒热错杂之病机,分清寒热之轻重,以药性平和为期。
 
疗虚实
 
慢性胃炎中虚证表现有脾气、脾阳、胃阴不足,实证表现有气滞、食积、湿阻、瘀血、积热。由于病程长,病情复杂,影响因素多,慢性胃炎很少见单纯的虚证或实证,而以虚实夹杂为多见,或因实致虚,或因虚致实。其辨治常需分清虚实,权衡轻重。笔者的临床体会是,在补虚之中,切忌运用滋腻之品,以防滞气留瘀;在祛实之中,避免峻猛之品,以防损伤脾胃。在治疗慢性胃炎应用补药时加入陈皮、枳壳,可使气机流畅,补而不滞,补中有通,通中寓补,调整虚实至平衡状态。
 
行气血
 
气血不畅贯穿慢性胃炎病变过程始终。慢性胃炎初起病在气分,继而进入血分。脾胃位居中焦,与肝气密切相关。肝气郁结、横逆中焦,出现消化道症状。治疗必须调畅肝气以“平”中焦。对此,中医治法以疏肝、理脾、养胃、和胃为主,方如四逆散、香苏饮、痛泻要方、柴胡疏肝散等。但应注意疏肝理气不可温燥太过,否则伐伤肝、胃之阴,使郁更甚。病久入络则痛有定处、舌暗有瘀、脉弦急涩、可佐活瘀之品,如丹参饮、失笑散等剂。胃为水谷之海,为多气多血之腑,调和气血尤为重要,故当调气活血并进。
 
助纳运
 
《灵枢·五味篇》曰:“胃者,五脏六腑之海也,水谷皆入于胃。”胃主受纳,摄取食物,脾主运化,化生精气。胃纳反常,纳减不能食、食后胃中嗜杂,治疗关键在胃,治宜开胃醒脾法,方选保和丸、枳实导滞丸、平胃散等方加减,促使胃纳恢复正常。若多食、善饥、口渴、大便干结等胃火炽盛,胃阴亏损等症,治宜清胃泻火,或养阴生津法,方可选用白虎汤、清胃散、竹叶石膏汤、玉女煎等方加减治疗。脾运异常,则食而不化、食后作胀、脘腹胀满、或虽食而身体消瘦、四肢无力,治宜健睥运中,方选香砂六君汤、参苓白术散、胃苓汤等加减治疗,促使纳运保持平衡。笔者体会,纳与运是事物的两个方面,虽运化失常治在脾,纳食不佳重在胃,但健脾运有助胃纳,消食和胃有助脾运,二者相辅相成。
 
济燥湿
 
脾为湿土喜燥,胃为燥土喜湿,此谓脾胃生理属性。若脾胃燥湿失调,则运化失司,可致慢性胃炎。脾多湿病,而出现湿证时,用理脾燥湿方药可获效,如藿香正气散、胃苓汤、参苓白术散等方加减。胃多燥病,用清胃润燥方药就能清除,实证用人参白虎汤、玉女煎、增液承气汤等方加减治疗;虚证用麦门冬汤、叶氏养胃汤等方清燥保津、养阴益胃调理治疗,使燥湿相济,恢复中焦脾胃功能。
 
调理脾胃用药时不能过苦、过寒、过补、过腻、过热、过燥,唯求中和平衡,以恢复自身功能为目的,方可获效。(杨国红)

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