美国汉唐中医学院院长倪海厦医师医术精湛， 擅长用经方治疗疑难杂病。笔者根据其在第二届扶 阳论坛上的讲座等资料， 运用其所制处方加减治疗 慢性肾衰( chronic renal failure， CＲF) 30 余例， 收到 较好疗效， 并总结积累了一定经验， 现将其治疗思路 与同道交流。
倪海厦肾衰处方组成主要有炮附子、 生附子、 桂 枝、 白芍、 炙甘草、 大枣、 白术、 茯苓、 当归、 细辛、 干姜 等药物， 参以麦冬金水相生以补肾水， 黄连、 黄芩解 尿毒， 大便不通则加以大黄通便泄浊， 贫血则酌加熟 地等补血且随证加减。根据中医理论， 其治疗慢性 肾衰主要有如下特点。
1 肾病治心
《素问·玉机真藏论》 提出 : “五脏相通， 移皆有 次， 五脏有病， 则各传其所胜。不治 。 ” 《金匮要略》 提出 “见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾” 。根据五行 生克理论， 见肾之病， 知当传心， 治肾应先治心， 以防 传变。因为心肾均属少阴经， 足少阴肾经有一分支 从肺中分出， 络于心， 关系十分密切。同时， 心在五 行属火， 位居上面属阳; 肾在五行属水， 位居下面属 阴。心火必须下降于肾， 肾水必须上济于心， 心肾相 交、 水火既济在生理功能上才能协调。由于心肾阴 阳之间的密切关系， 在心或肾发生病变时亦能相互 影响， 如肾的阳虚水泛能上凌于心， 而见水肿、 惊悸 等 “水气凌心” 证候。此外 ， 《素问·生气通天论》 对 肾病及心也有一定阐述， 如“味过于咸， 大骨气劳， 短肌， 心气抑” 等。见微而知著， 见危而知机， 补肾 水和温心阳相互配伍， 心肾同治则在战略上守其必 攻之处， 可防止疾病的进一步恶化。 现代临床研究表明， 心血管病变是 CＲF 患者的 主要并发症之一和最常见的死因， 因此 CＲF 患者已 被认为是心血管疾病的 “极高危人群” ［1 ］ 。近年“心 肾综合征” 概念的提出， 以及 2011 年第 6 个世界肾 脏日的主题“保护肾脏， 拯救心脏” ， 都提示西医学 也逐步注意到肾脏病变易累及心脏， 心肾同治的策 略正逐步成为中西医学的共识。 生附子强心阳， 桂枝、 炙甘草温补心阳， 主要为 此而设。倪海厦认为强心阳要用生附子， 强肾阳要 靠炮附子。在其处方中， 附子、 桂枝等温热药较为多 见， 与江南多数医家处方习惯有所差异。因为病重 药亦重， 其剂量与其他经方家相仿， 辨证应用自当无 碍。许多老中医也习用桂附温补肾阳治疗肾病， 真 武汤在心衰、 肾衰等疾病上也应用甚广， 疗效肯 定 ［2- 5 ］ ， 所以倪海厦之思路传承经典， 处方也非空穴 来风。另外若是胸闷、 胸痛明显， 常取心俞、 肺俞、 巨 阙、 内关或耳针心点等针灸法急则治其标， 并用枳实 薤白桂枝汤、 栝楼薤白半夏汤等加减， 都可以温补心 阳、 宣通阴寒痰浊之痹， 改善心绞痛等症状。同时肾 阳旺则肾脏动脉血管扩张， 可降低肾病导致的高血 压， 而阳气旺则瘀血自化， 亦可温煦脾阳， 这也解决了 肾性高血压、 瘀血和脾阳虚的问题。此外， 他还认为 西药皆寒， 所以当服用过多西药时， 就会造成体内过 寒而损伤到人体阳气。故其治病时一般停用所有西 药， 旨在减除西药的毒副作用和对人体阳气的伤害。
2 补金生水
虚则补之， 实则泻之。为何虚则补其母、 实则泻 其子? 如吴见非先生所言 : “若直接补虚泻实， 若补则其本就气馁而可能不受纳， 还可能形成依赖; 泻则 其可能有邪客之而泻其真气， 邪未必尽去而真气更 弱， 邪反盛。这只是急切用法……致于人， 时时备、 处处备， 则处处虚。致人之道则不如是……致人之 道， 能为虚实之政。 ［6 ］ ” 根据中医五行相生的理论， 金生水， 肺为水之上 源。水不能骤生， 虚则补其母， 方能更好地补肾水。 后人不解此义， 往往用很多补肾药， 但是补肾效果甚 微。这就是未理解五行生克， 体会六味地黄丸中用 山药治疗“劳淋” 的深义。因为肾衰病人本身多有 水湿潴留， 补肾水要有特殊的办法， 所以运用补金生 水、 从补肺达到补肾的效果; 同时， 肺主气， 司呼吸， 主通调水道， 补肺也有启肺行水之效。此外， 如果心 脏已有病变， 根据五行生克、 火克金， 终将会影响到 肺脏， 所以对补肺须加重视。临床在治疗肾虚时加 麦冬、 山药等补肺后， 肾虚的症状能较快缓解。有医 家从金水相生理论治疗慢性肾病也取得了一定疗 效 ［7- 8 ］ 。陈源生老中医曾以百合治疗尿毒症， 取百 合地黄汤、 百合知母汤、 百合滑石代赭石汤三方合宜 而用， 加琥珀、 腊梅花煎水频服， 从肺论治取效 ［9 ］ 。 可见 “金水相生” 理论在肾病临床有很好的效果， 值 得进一步推广。
3 泻木解毒
肾衰导致水液代谢障碍， 阴邪湿毒入心， 心火不 能够生脾土， 水邪内生， 土不治水， 胃中水邪不化， 而 见恶心呕吐、 头昏目眩等症。所以治肾先治心， 温补 心肾还可温脾化湿， 恶心呕吐等胃肠道症状亦随之 改善。有医家因肾脏功能衰减、 毒素内存， 重用白花 蛇舌草、 连翘、 半枝莲、 黄柏等大量苦寒药物， 甚至影 响到脾胃， 病人因胃纳受到影响， 用意虽善但此毒为 水邪之毒， 与火热之毒处理有所差异， 所以用药值得 商榷。关于解毒药物， 倪海厦认为因水生木， 实则泻 其子， 故从泻肝木入手， 用黄芩泻肝胆火而解毒， 配 合黄连味苦入心解尿毒( 心肾同属少阴) 。黄连解 尿毒在临床上应用颇广， 连苏饮就是治疗肾衰的名 方。此外， 人体排毒主要有“汗、 吐、 下” 三法， 在肾 功能受损、 小便排出毒素太少时， 利用大黄等苦寒降 泄、 通腑泄浊， 可辅助排除毒素， 减轻肾脏负担， 保护 肾功能 ［10 ］ 。在合并便秘时， 应用大黄更值得推荐。 笔者曾撰文提出单从五材而言， 火味辛、 金味 酸、 木味甘、 水味苦、 土味咸， 方符合五味自然属性的 规律， 而古代的解释有牵强附会之弊。从“阴为体， 阳为用” 的阴阳角度而言， 五味比类于五行则与现 行归属一致 ［11 ］ 。而敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法 要》 将中药五味归属于五行中“味苦属水” ［12 ］ ， 可见 苦味药在肾病中的作用尚值得进一步深入探讨。
4 活法存心
倪海厦根据中医病机及临床提出肾功能衰竭病 人多有极度的晕眩， 伴有恶心、 呕吐、 贫血、 浮肿等症 状， 在处方中应随证加减， 在晕眩、 恶心呕吐时要用 2 个处方， 一个是真武汤， 一个是五苓散， 分别去除 上半身和下半身的水。这 2 个处方都未用炙甘草， 就是因为甘草有蓄水作用， 以防水液潴留。若是重 症肾衰竭病患， 全身水肿已无尿意， 可重用生硫黄至 7 钱、 生附子 4 钱， 配以补肾利水之品加强利尿; 若 恶心呕吐明显可以加半夏、 生姜等化湿利水; 肾虚明 显则用补骨脂、 熟地、 龟板、 麦冬等补肾; 若是膀胱气 化不利加乌药; 若大便不通则辨证取小承气汤等适 当泻下， 使腑气通畅， 改善胃纳， 也使邪有出路。阴 邪得去， 阳气恢复， 其他症状也会较快好转。此时再 用补血的熟地、 当归等药物就会很快起效。若是合 并胸痹心痛症状， 则用枳实薤白桂枝汤、 栝楼薤白半 夏汤等加减， 针灸救其急。有关附子、 半夏同用的问 题， 我们在临床长期合用未见毒副作用， 可见“十八 反、 十九畏” 的概念不宜随意扩展。朱良春先生亦 有撰文论述， 可资参考 ［13 ］ 。
5 典型病案
案 1: Mayobanex Villalona， 32 岁， 血透患者， 2007 年 10 月 15 日初诊。处方: 桂枝 5 钱， 茯苓 5 钱， 泽泻6 钱， 黄连2 钱， 黄芩3 钱， 白芍5 钱， 麦冬3 钱， 党参 3 钱， 炮附子 4 钱， 生姜 2 钱， 生附子 3 钱， 干姜 2 钱， 炙甘草 3 钱， 乌药 8 钱， 细辛 2 钱， 补骨脂 3 钱， 熟地 3 钱。服药至 2008 年 4 月 28 日以后就停 止血透至今。2009 年 7 月 29 日发现心脏有刺痛， 再增加枳实、 栝楼实、 薤白三药。配合针刺巨阙、 关 元、 中极、 公孙、 内关， 耳针心点， 背针肺俞、 心俞、 肾 俞、 京门， 针后痛去 ［14 ］ 。
案 2: Susan Skirvin， 1956 年生， 已做血透 5 个 月， 2007 年9 月2 日初诊。初诊时便秘、 无胃口、 双 足冰冷、 身体多觉冷。月经 6 周未来， 手指关节肿 痛， 无法紧握， 脉弦， 辨证属里寒湿症。处方: 桂枝 4 钱， 白芍 4 钱， 炙甘草 3 钱， 生姜 3 钱， 大枣 10 枚， 生 附子 4 钱， 干姜 2 钱， 白术 3 钱， 茯苓 5 钱， 木通 3 钱， 当归2 钱， 细辛2 钱， 炮附子5 钱。 2008 年6 月1 日更改处方: 桂枝改为 6 钱， 白术改为 5 钱， 增加补 骨脂 2 钱、 败龟板 2 钱、 乌药 4 钱、 泽泻 4 钱、 黄连 2 钱、 黄芩 3 钱， 自 6 月 1 日以后未再做血透 ［14 ］ 。 按: 慢性肾衰的预防及治疗比较棘手， 西医惟有 透析一途， 中医在本病治疗上有很大优势。倪海厦 的处方是从真武汤加减而来。真武汤出自张仲景 《伤寒论》 ， 是治疗慢性肾衰竭脾肾阳虚证的主要代 表方， 临床运用较多 。《医宗金鉴》 云 : “真武者， 北 方司水之神， 以之名汤者， 藉以镇水之义也。 ［15 ］ ” 既 往研究表明， 本方主要有增加尿量， 降低肌酐、 尿素 氮， 提高心肌收缩力， 改善缺血心肌的血氧供应等作 用 ［16 ］ 。案 1 应是肾衰合并心衰、 水肿较重的病患， 用真武汤、 四逆汤温补肾阳而利水， 生附子、 桂枝、 炙 甘草温心阳， 细辛温心肾， 茯苓、 泽泻重用利水， 党参、 干姜、 炙甘草温脾阳， 生姜化湿止呕， 黄连、 黄芩 解毒， 麦冬补金生肾水， 乌药温助膀胱气化， 补骨脂、 熟地补肾养血。后患者发生心绞痛， 再增加枳实、 栝 楼实、 薤白， 配合针灸救急。案 2 因双足冷用真武汤 合当归四逆汤加减， 并用四逆汤加桂枝温心肾之阳， 因寒气较重， 后来重用桂枝。可见倪海厦的处方基 础方考虑全面， 又根据病例灵活多变。
至今为止， 中医药治疗本病研究较为深入的是 以大黄、 积雪草为代表的通腑泻浊法， 以丹参、 保肾 康为代表的活血化瘀法， 以冬虫夏草、 大补元煎为代 表的补益法等。我们在倪海厦处方的基础上， 参考 降氮汤、 大黄灵脾汤 ［17 ］ 等经验， 选取真武汤加桂枝、 炙甘草等温振心阳， 细辛、 熟附子温肾阳， 当归补血， 黄连、 制大黄、 紫苏叶解毒( 因郑老认为紫苏可解鱼 蟹之毒， 鱼蟹类属北方阴寒水毒 ［18 ］ ) ， 麦冬补金生 水， 女贞子、 仙灵脾一阴一阳而生肾水， 并参以补血 药物， 精血同源而补肾， 也取得了一定治疗效果， 部 分早中期患者肾功能恢复至正常范围， 并减少了降 压药的用量。倪海厦临床一般停用所有西药， 这在 我们临床上难以做到， 故不能完全避免西药的毒副 作用， 同时我们处方缺少生附子， 这可能是我们疗效 受限的部分原因。
临床中体会到， 单纯清热解毒、 盲目补泻或活血 化瘀多收效有限， 惟有在中医理论指导下， 辨证协同 使用以上方法， 方可收到更好疗效。倪海厦医师的 经验和治病思路值得我们进一步深入研究。
参考文献:
［1］ 侯凡凡． 慢性肾脏病并发的心血管疾病及其防治［J］． 实用 医院临床杂志， 2005， 2( 1) :15- 16．
［2］ 顾丕荣． 疑难病诊治探幽［M］． 天津: 天津科学技术出版社， 1992:52- 53．
［3］ 任艳芸，袁敏惠，陈景平． 真武汤治疗慢性心衰的概况［J］． 陕西中医学院学报， 2005， 28( 2) :63- 64．