慢性肾功能衰竭是指各种慢性肾脏病进行性进 展，引起肾单位和肾功能不可逆丧失，导致以代谢 产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内 分泌失调为特征的常见临床综合征 ［1 ］624 。根据病程 阶段和临床表现不同，分别归属于中医学水肿、心 悸、胃 脘 痛、癥 瘕 等 范 畴。施 今 墨 ( 1881— 1969) ，近代著名中医学家、教育家，临证常用对 药配伍的方法治疗疑难疾病。我们在治疗慢性肾功 能衰竭遣方用药时，应用施今墨对药配伍理论为指 导，现将临证心得介绍如下。
1 固密卫阳健脾气，黄芪配伍党参
慢性肾功能衰竭的形成过程多伴有长时间的大 量蛋白尿。尿蛋白不仅使机体营养物质丧失，更重 要的是引起多方面的不良反应，如肾小管上皮细胞 重吸收的蛋白过多，导致细胞溶酶体破裂，释放溶 酶体酶和补体; 肾小管细胞摄取白蛋白、脂肪酸过 多，合成和释放上皮源性化学趋化作用的脂质，引 起类细胞浸润，释放细胞因子; 代谢产物相互反应 容易阻塞肾小管，引起肾小管间质进一步损伤和纤 维化，从而加重肾脏组织的损伤 ［2 ］701 。中医辨证认 为，脾统帅血液和水液的代谢、运化、输布; 肾主 水，负责排泄水液和固摄精微物质。血液及其精微 物质在血管内的运行需要肾之卫阳与脾气的推动与 固摄，其精微物质才不致于溢出脉外，排出体外。 《素问·生气通天论》曰 : “凡阴阳之要，阳密乃 固 。 ” 《灵枢·营卫生会》认为 ， “卫出于下焦” ， 从肾而上，彪悍强劲，可固密身体的阳气。只有补 卫阳使之固密，健脾气使之统摄，才能遏制蛋白的 大量丢失和对肾脏的继续损害，保护肾功能，故重 用黄芪配伍党参。
黄芪味甘、性温，补气固卫，利尿托毒，固表 止汗，排脓，敛疮生肌，常用于气虚乏力、中气下 陷、久泻脱肛、便血崩漏、内热消渴等。我们每剂 常用 30 ～ 50g，甚至 120g。药理研究证实，黄芪 及其所含黄芪多糖、黄芪皂苷甲和其他一些成分对 免疫系统具有广泛影响，以增强免疫、免疫调节为 主，某些成分及黄芪本身在一些条件下又具有免疫 抑制作用，防止肾脏损害; 对于肾毒血清性肾炎大 鼠，灌服黄芪粉能显著减少尿蛋白量，减轻肾脏病 变 ［3 ］938 。此外，黄芪还有保护心肌和强心、降压作 用，及保护胃肠黏膜和抗溃疡作用，对于慢性肾功 能衰竭的多方面、多靶点治疗都有较好治疗效 果 ［4 ］ 。
党参味甘、性平，补中，益气，生津，治疗脾 胃虚弱、气血两亏、体倦无力、食少、久泻、脱 肛。黄芪配伍党参，出自 《脾胃论》补中益气汤， 用于治疗脾胃气虚所引起的身热有汗、口干口渴喜 热饮、头痛恶寒、少气懒言、饮食无味、四肢乏 力、舌质嫩色淡、脉虚大，或中气不足、清阳下陷 所引起的脱肛、子宫脱垂、久痢、久疟等症。施今 墨善用二者配伍，并且指出党参偏于阴而补中，黄 芪偏于阳而实表，二药相合，一里一表，一阴一阳，相互为用，其功益彰，共奏扶正补气之功 ［5 ］ 。
2 利水渗湿解尿毒，茯苓配伍土茯苓
慢性肾功能衰竭导致水钠潴留、细胞外液增加 引起容量负荷过重，肾素升高，交感神经反射增 强，进一步加重肾脏和心脏负担，也是继发和加重 高血压病的主要因素，约 95% 的慢性肾脏病患者 进展到终末期肾功能衰竭时合并高血压病 ［2 ］702 －710 。 另外，随着肾功能减退，肾脏对溶质清除率下降和 对某些肽类激素灭活减少，造成多种物质在血液和 组织中蓄积，引起相应尿毒症症状和/或肾功能异 常，这些物质称为尿毒症毒素，包括尿素、甲基 胍、肌酐、尿酸盐、腐胺、吲哚等 ［2 ］701 。这些毒素 引起和加重胃肠道、周围神经、心血管、骨病等疾 病。针对此病理变化，临床常用茯苓配伍土茯苓。 慢性肾功能衰竭在水钠潴留基础上，如果不限 制摄入水液量，容量负荷再增加，不但肢体肿胀加 重，更主要的是加重高血压病、诱发肺水肿和充血 性心力衰竭。脾气虚不能统帅和运化水湿，肾气虚 不能气化固摄，则负责水液代谢的三焦发生病变， 功能紊乱，水液不循常道，流注腹部组织间者为 “臌胀” ; 泛滥溢出脉外，尤其下肢浮肿者为 “水 肿” 。如 《灵枢·邪气脏腑病形》所言 : “三焦病 者，腹胀气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则 为水，留即为胀 。 ”《素问·平人气象论》曰 : “足 胫肿曰水 。 ” 《金匮要略·水气病脉证并治》曰: “诸有水者，腰以下肿，当利小便” 。
茯苓味甘淡、性平，健脾补中，利水渗湿，养 心安神，常用于治疗小便不利、水肿胀满、痰饮咳 逆、泄泻、惊悸、健忘等。此外，茯苓还多用于补 肾，如 《太平惠民和剂局方》记载威喜丸可 “治 疗丈夫元阳虚惫，精气不固，余沥常流，小便白 浊，梦寐频泄，及妇人血海久冷，白带、白漏、白 淫，下部常湿，小便如米泔，或无子息。茯苓为 末，熔黄蜡为丸，服至小便清为度” 。现代研究证 实，茯苓对慢性肾功能衰竭的治疗作用是多方面 的，除了利湿消肿，减轻容量负荷，茯苓多糖还具 有增强免疫功能的作用，既增强细胞免疫，也增强 体液免疫 ［3 ］804 。另外，茯苓多糖对大鼠佐剂关节炎 或继发炎症有较强的抑制作用 ［6 ］ 。实验研究显示， 茯苓能阻止肾功能衰竭大鼠肾小球数目的减少，促 进肾脏排毒，抑制肾脏纤维化，同时改善炎症大鼠 的全身症状 ［7 ］ 。 土茯苓味甘、性平，解毒，除湿，利关节，常 用于治疗湿热淋浊、带下、痈肿、瘰疬、疥癣、梅 毒及汞中毒所致的肢体痉挛、筋骨疼痛等。药理实 验证明，土茯苓能减轻炎症反应，选择性地抑制细 胞免疫反应; 对棉酚所致急性和亚急性中毒都有保 护作用，可明显降低动物死亡率 ［3 ］65 。土茯苓是代 表性解毒药，实验证实其能解内源性及外源性毒 素，其肌酐的肠黏膜清除率较对照组高 ［7 ］ 。所以 茯苓配伍土茯苓，既能减轻容量负荷排解尿毒，还 从多方面提高机体免疫功能，减轻肾脏的损伤，延 缓肾功能衰竭的进展。
3 软坚散结防骨病，牡蛎配伍鳖甲 慢性肾功能衰竭患者由于肾小管间质炎症、缺 血及大量尿蛋白均可损伤肾小管间质，从而加重一 系列的肾脏损害。如肾小管萎缩引起 “无小管” 肾小球，导致肾小球萎缩; 肾小管周围毛细血管床 减少引起肾小球毛细血管内压升高，导致肾小球硬 化; 浸润的炎症细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞 和生长因子又加重肾组织的炎症和纤维化 ［2 ］701 。对 于这些萎缩、硬化、纤维化的微小肾组织，吕仁和 根据 “微观辨证”的思维称之为 “肾络微型癥 瘕” ，认为细胞损伤活化及促纤维化因子分泌增加 是引起肾脏纤维化的直接原因，而纤维化最终是由 基质成分在细胞周围大量沉积而实现的 ［8 ］ 。细胞 外基质堆积符合瘀毒阻络、微型癥瘕形成之病机。 在肾脏疾病的治疗中，化瘀通络、消癥散结应贯穿 始终。按照坚者软之、结者散之、留着攻之的治疗 原则应用软坚散结的方法治疗，常用牡蛎配伍 鳖甲。
牡蛎味咸、性平，敛阴潜阳，止汗涩精，化痰 软坚，常用于治疗惊悸癫痫、眩晕、自汗盗汗、遗 精淋浊、崩漏带下、瘰疬瘿瘤。鳖甲味咸、性平， 养阴清热，平肝熄风，软坚散结，治疗劳热骨蒸、 阴虚风动、劳疟疟母、癥瘕积聚、经闭经漏、小儿 惊悸癫痫。
牡蛎与鳖甲配伍见于 《千金方》 ，曰 “治疗崩 中漏下赤白不止，气虚竭: 牡蛎、鳖甲各三两。上 二味，炮制细末下筛，酒服方寸匕，日三” 。对于 慢性肾功能衰竭，应用牡蛎配伍鳖甲，不仅能软坚 散结，治疗微小的癥瘕，减缓肾组织纤维化的进 展，还因为此二药都含大量钙剂，有利于肾性骨病 的治疗。肾小球滤过率低于 60ml/min 的慢性肾脏 病患者，均可发生钙、磷代谢紊乱，引起肾性骨 病 ［ 1 ］ 635 ，而牡蛎配伍鳖甲恰恰是最合适的对症治疗。
4 通瘀消肿护正气，大黄配伍三七 慢性肾功能衰竭患者常因钠水潴留、肾素- 血 管紧张素- 醛固酮系统激活、交感神经系统兴奋而 合并高血压病，增加肾小球内毛细血管压力，进一 步损伤、活化内皮细胞、系膜细胞，产生、释放血 管活性介质、细胞因子和生长因子，从而加重肾单 位肥大和肾小球内血流动力学改变，加速肾小球硬 化和肾组织的纤维化，是肾功能恶化的重要因素之 一 ［1 ］625 。大黄能够逐瘀消肿，凉血止血，有降压消 炎的作用; 三七止血能保护肾脏细胞膜，同时提高 机体免疫力，所以常在治疗慢性肾功能衰竭时应用 大黄配伍三七。 大黄味苦、性寒，泻热通肠，凉血解毒，逐瘀 通经，用于实热便秘、积滞腹痛、下痢赤白、湿热 黄疸、血热吐衄、痈肿疮疡等症。生用、后下通便 效果明显; 熟用、酒制通瘀解毒益肾。已有研究证 实 ［2 ］710 ，大黄制剂能够刺激肠蠕动，增加肠内渗透 压及结合肠道内毒性物质，达到促进尿毒症毒物经 肠道排泄的目的。
三七味甘微苦、性温，生品散瘀止血，消肿止 痛，用于咯血、吐血、外伤出血、崩漏、跌打肿 痛、胸腹刺痛; 熟用偏于补血活血，用于失血贫 血，并 有 滋 补 强 壮 之 效。三 七 经 过 热 处 理 后 ( 110℃ 1h) 其止血、抗炎作用明显降低，而扶正 固本作用增强。现代研究证实，三七除了止血作用 保护肾组织，还明显增加肾脏组织的血液循环，保 护肾脏功能 ［9 ］ 。
5 验案举例
患者，男，55 岁，2015 年 6 月 18 日初诊。主 诉: 尿频、血肌酐升高 4 年。患者 2011 年 6 月体 检时查血肌酐 ( SCr) 216μmol/L，尿酸 ( UA) 477μmol/L，尿 素 氮 ( BUN) 9. 9mmol/L; 尿 常 规: 尿蛋白 ( PＲO) ( + + + ) 。后就诊于某医院， 查 24h 尿蛋白定量 2. 7g; 肾穿刺不成功，诊断为 慢性肾小球肾炎，慢性肾脏病 4 期。予缬沙坦、尿 毒清等治疗。2013 年8 月 SCr 升至269μmol/L，停 用缬沙坦，SCr 维持在 300μmol/L 左右。2015 年 3 月初无明显不适，SCr 升至 411μmol/L。2015 年 6 月 10 日 复 查 SCr 415μmol/L，UA 463μmol/L， BUN 18. 7mmol/L; 尿常规: PＲO ( + + ) ，尿隐 血 ( BLD) ( － ) ; B 超: 右肾长径 91mm，左肾长 径 95mm。否认高血压病、糖尿病、冠心病史，否 认家族相关疾病史。刻诊: 乏力，纳可，眠差，大 便每日 1 或 2 次，偶不成形，小便多泡沫，夜尿 频、每晚 10 次以上，无尿痛、尿急，舌质暗，有 瘀斑，苔薄白腻，脉沉弦。辨证: 脾肾亏虚，浊瘀 互阻。治法: 补脾益肾，化瘀祛浊。处方: 黄芪 50g，党参 20g，生地黄 30g，海藻 10g，牡蛎 30g ( 先煎) ，鳖甲 10g ( 先煎) ，葛根 30g，红花 10g， 川芎 10g，土鳖虫 10g，地龙 30g，水蛭 10g，杜 仲 30g，鱼腥草 30g，茯苓 30g，土茯苓 30g。35 剂，每日 1 剂，水煎分 2 次温服。
2015 年 8 月 5 日二诊: 服药后乏力等症好转， 自觉药物异味重，影响纳食，仍有入睡困难、双下 肢酸痛，大便质可，每日 1 或 2 次，小便频、夜尿 10 次，舌暗，苔薄白腻，脉弦细。7 月 31 日复查 SCr 315μmol/L，UA 572μmol/L，BUN 18mmol/L， 肝功能、离子正常; 尿常规: PＲO ( + + ) ，BLD ( － ) 。嘱患者低嘌呤饮食。上方去土鳖虫、地龙、 鱼腥草，加三七粉 10g、白花蛇舌草 20g、墨旱莲 30g、桑叶 10g、荷叶 10g、蒲公英 20g，30 剂， 服法同前。
2015 年 9 月 6 日三诊: 患者近日受凉后发热， 流涕，咽痛，咳嗽，口干欲饮，舌淡苔白腻，脉浮 数，予柴胡桂枝汤加减 5 剂后继服二诊方 60 剂。 2015 年 12 月 10 日四诊: 无明显乏力，每晚 夜尿 6 或 7 次，舌质暗，苔白腻，脉沉弦。12 月 4 日 复 查 SCr 285μmol/L，UA 487μmol/L，BUN 17. 8mmol/L; 尿常规: PＲO ( + ) ，BLD ( － ) 。 二诊方去生地黄、墨旱莲、白花蛇舌草、桑叶、荷 叶、蒲公英，加覆盆子 15g、车前子 10g、菟丝子 15g、枸杞子 15g、五味子 10g、川牛膝 30g，60 剂，以增补肾缩尿之力。2016 年4 月10 日随诊，患 者夜尿3 或 4 次，诸症好转，复查 SCr 283μmol/L， BUN 17. 2mmol/L，尿常规: PＲO ( + + ) ，BLD ( － ) ; 余各项指标基本稳定。
按: 本例患者就诊时已进展至慢性肾脏病 5 期，为终末期肾病。按照肾络癥瘕理论，人体正气 亏虚，或毒阻血脉，或气虚血滞，久病入络，造成 气滞、血瘀、毒留而成癥瘕，聚积于肾络，即形成 肾络微型癥瘕，损伤肾脏本身，进而影响肾脏的功 能，最终进展至肾功能衰竭。临床辨证认为，患者 病程较长，脾肾亏虚，久病入络，瘀浊互结，急施 补气益肾、化瘀消癥之重剂，辅以利水湿、祛浊 毒。施今墨精于辨证，善于用药，临床经常双药并 书，寓意两药之配伍应用，有相辅相成起到协同作 用者，有互消其副作用专取所长者，有相互作用产生特殊效果者，皆称之为对药。本方根据施今墨对 药配伍理论，重用黄芪配伍党参补气扶正，为君 药; 牡蛎、鳖甲、土鳖虫、地龙、水蛭、红花、川 芎、海藻、三七软坚散结、化瘀消癥，同为臣药; 茯苓、土茯苓、鱼腥草等利湿祛浊解毒，杜仲、生 地黄、菟丝子等益肾固本，葛根生津避免伤正，共 为佐药。诸药合用，配伍得当，药证相合，标本兼 治。患者初诊，由于病程较长，长期蛋白尿的排 出，正气虚损，即重用黄芪配伍党参，健脾益气加 强固摄之力; 大便次数多，夜尿频，舌苔白腻，乃 湿浊阻滞所致，茯苓配伍土茯苓，利湿祛浊相辅相 成; 按照久病入络，微型癥瘕的理论，牡蛎配伍鳖 甲，软坚散结。二诊患者双下肢疼痛，病久成瘀， 肾络不畅，舌质暗，瘀斑，脉沉细，加三七等药化 瘀散结通肾络。三诊患者发热、流涕等，暂用柴胡 桂枝汤急则治其标。四诊患者尿蛋白减少，病程较 长，肾气虚损，加覆盆子、枸杞子、菟丝子、五味 子补肾缩泉以固本。临床审因论治，缓急兼顾，故 能取得良好疗效。
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【作者】 李维娜； 王耀献；