陈某， 男， 82 岁。有高血压病史 30 余年， 长期服 药。发现肾功能不全 3 年。2011 年 1 月至本院门诊， 当时肾功能:SCr 180 ～ 200 μmol/L。形寒怕冷， 头晕， 偶尔心悸， 夜尿频多， 大便秘结， 双下肢不肿。有脑梗、 冠心病及前列腺增生症病史。舌质黯红， 苔白厚腻， 脉 滑。证属心肾阳虚， 湿毒内蕴。治以:温补心肾， 化湿 解毒。方药以真武汤加味， 药用:熟附子(先煎)15 g， 麦冬 15 g， 川连 3 g， 桂枝 10 g， 生白芍 15 g， 细辛 5 g， 茯苓 15 g， 生白术 15 g， 干姜 5 g， 当归 15 g， 丹参 10 g， 黄芩 10 g， 积雪草 30 g， 肉苁蓉 30 g， 枳实 10 g， 制大黄 10 g， 炙甘草 5 g， 生姜 5 片。加减服用 1 个月后复查 肾功能:Scr 120 μmol/L， 头晕、 便秘等症均有减轻， 但 未完全消除。后长期就诊， 根据病情以温阳化湿法加 减， 病情稳定。2013 年 12 月 8 日复查肾功能:SCr 95 μmol/L， UA 379 μmol/L， BUN 7． 3 mmol/L， 基本正常。 按 根据五行生克理论， 见肾之病， 知当传心， 治 肾应同时治心。慢性肾衰患者心血脏病变的发生率是 普通人群的 10 ～ 30 倍， 虽然有替代治疗的保障， 但仍 约有 50% 的患者死于心脏病变及其心血管相关的并 发症。郑平东教授指出， 慢性肾衰患者初期即多伴有 高血压等心血管并发症， 随着病情进展， 多出现肾病及 心， 阳竭邪陷的病理机转， 甚至出现心肾综合征等病 变。见微而知著， 见危而知机， 心肾同治， 温补心肾则 在战略上守其必攻之处， 应可防止疾病的进一步恶化。 真武汤是治疗慢性肾衰脾肾阳虚证的主要代表方剂， 研究表明本方主要具有增加尿量， 降低肌酐、 尿素氮， 提高心肌收缩力， 改善心肌缺血等作用 ［7 ］ 。我们在既 往研究的基础上， 参考倪海厦等 ［8 ］ 老中医的经验， 临床 选取真武汤加桂枝、 黄连、 当归、 细辛、 制大黄、 麦冬、 炙 甘草等药物， 增强温补心肾功效， 温阳化湿， 佐以补母 泻子， 补肺以生肾水， 泻肝以解肾毒， 治疗早中期慢性 肾衰 20 余例， 取得了较好治疗效果， 部分患者肾功能 恢复至正常范围。
5 见脾之病， 脾肾同治— — —温肾以健脾止泻 张某， 男， 35 岁。2009 年 11 月 18 日初诊。腹泻 多年， 多处诊疗乏效， 大便每日 5 次以上， 伴腹痛， 泻后 痛减， 水样便或溏薄， 为痛泻药方证。然腹中怕冷， 腹 胀， 遇冷则泻， 显示中阳不足。面白少华， 舌淡红， 苔白 腻， 夹湿之象， 脉细弦。证属:中阳不足， 肝郁脾虚。治 拟:温阳健脾， 疏肝化湿。方以附子理中汤合痛泻药方 加味:熟附子(先煎)15 g， 干姜 5 g， 党参 20 g， 炒白术 芍各 15 g， 炒防风 20 g， 陈皮 10 g， 炒薏苡仁 30 g， 淮山 药 30 g， 红花 10 g， 柴胡 6 g， 白茯苓 15 g， 炙甘草 9 g。 7 剂。复诊:大便每日减为 2 次， 腹痛已除， 原方稍事 加减而愈。
按 脾阳亏虚， 土不治水则水湿不化， 以饮食不慎 或受冷导致阴寒凝滞， 肾阳亦亏， 更不能温煦脾阳， 形 成恶性循环。肾阳虚则肝气不舒， 时而横逆犯土， 则见 腹痛则泻， 泻后痛减等症。故在健脾化湿基础上加熟 附子温肾阳方取得理想效果;既往他医亦曾用痛泻药 方加味， 但没有考虑到脾病及肾， 畏惧附子之热， 故治 疗乏效。此外， 治疗水泻的 “分水神丹” 用白术加车前 子 “利小便以实大便” ， 也可以说是从治水来治脾土 病。
很多医家运用五行生克思想也有很多的报道和经 验， 也给我们很多启迪 。《针灸真髓》 提到“疾病→膈 →期门→肝→章门→脾→京门→肾” 的疾病传变顺 序 ［9 ］ 和风邪 “风门→膈俞→肝俞→脾俞→肾俞→滑肉 门→天枢→大巨→期门→心→肺” 的侵入顺序 ［9 ］ 。说 明这个规律是存在的， 我们的以上病例也初步体现了 经方中五行生克中“即病防变” 思想对临床的指导价 值。但是是否所有的疾病都会按照这个规律传变， 进 而进行治疗呢? 却不尽然。五行中复有五行， 临床上 我们也看到很多案例， 如用平胃散治疗脾湿入心导致 的心律失常、 用八珍汤健脾养血治疗心肌缺血等， 因为 心脏是平滑肌组成， 脾主肌肉， 根据虚实运用健脾或化 湿的方法都能取效， 不一定从肺论治， 案 3 中第 2 个案 例也有从健脾入手的思路。
“熟读王叔和， 不如临证多” ， 临床上也有很多病 例因体质或其他环境因素的影响， 出现不循生克规律 的特殊传变现象 ， 《素问·玉机真藏论篇第十九》 提 出 :“然其卒发者， 不必治于传， 或其传化有不以次， 不 以次入者， 忧恐悲喜怒， 令不得以其次， 故令人有大病 矣。 ” 钱乙 《小儿药证直诀》 中对于五脏虚实不同情况 下的生克变化也有很深的论述。故而不能生搬硬套， 需要我们 “因时、 因地、 因人” 制宜， 或进一步辨析“五 行中复有五行” ， 详细诊察病机， 制定个体化的诊疗方 案， 这才是中医诊疗的精髓所在。
辽宁中医杂志 作者：孙成力 陆文 高建东 陶慧琳 杨柳 朱珀 何立群